Enfermería

Proceso de atención de enfermería: incontinencia urinaria

16 julio 2024

AUTORES

Inés Fraj Lázaro. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Rocío Gordo Ara. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Beatriz Ballestin Asensio. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Andrea Abajo Rubio. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Daría Albizu Monleón. Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza.
Clara Palacio López. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

Se presenta un caso de una paciente de 74 años que presenta un duelo complicado debido al fallecimiento de su marido hace cuatro años. Debido a ello presenta insomnio y lleva un estilo de vida más sedentario.

Además, padece incontinencia urinaria desde hace un par de meses, el objetivo con nuestra paciente será establecer un plan de cuidados y para ello le valoraremos las 14 necesidades de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE

Incontinencia Urinaria, obesidad, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

A case is presented of a 74 years old patient who presents with complicated grief due to the death of her husband four years ago

Due to this, he suffers from insomnia and leads a more sedentary lifestyle.

In addition, she has been suffering from urinary incontinence for a couple of months.

The objective with our patient will be to establish a care plan and to do so we will assess her with the 14 needs of Virginia Henderson.

KEY WORDS

Urinary Incontinence, obesity, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta un caso de una paciente de 74 años que presenta un duelo complicado debido al fallecimiento de su marido hace cuatro años. Primero de todo, haremos una revisión general a la paciente en la que tomaremos las constantes y realizaremos distintas pruebas para ver el estado en el que se encuentra.

Inspección: Observación de la posición anatómica de la paciente, la simetría corporal (sobrepeso). Presenta fatiga y aspecto cansado desde que ha llegado a la consulta, presenta dificultades para caminar de forma ligera debido a la obesidad y presenta ciertos hematomas a causa de la circulación en la zona inferior de la pierna derecha.

Auscultación: Auscultando podemos observar que presenta signos de fatiga y cansancio al respirar.

Percusión: Al golpear suavemente el estómago apreciamos un ruido mate, al contrario, en la percusión de los pulmones escuchamos un ruido claro o resonante.

Palpación: Realizamos palpación superficial y profunda, en las cuales no observamos ningún tipo de alteración.

Toma de constantes:

Tensión arterial: 130/70 mmHg.
Saturación de oxígeno: 93 %.
Frecuencia cardíaca: 90 latidos por minuto en reposo.
Temperatura: 36.5 ºC.
Frecuencia respiratoria: 30 rpm.
Peso: 80 Kg.
Talla: 165 cm.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

● Necesidad 1: Respirar normalmente (No Alterado).

No presenta dificultades respiratorias. INDEPENDIENTE.

● Necesidad 2: Comer y beber (No alterado).

No presenta problemas para comer ni beber. Pero presenta problemas de obesidad desde hace cuatro años. INDEPENDIENTE.

● Necesidad 3: Eliminación de desechos corporales (Alterado).

Padece incontinencia urinaria, por lo que tiene problemas para ir al baño. DEPENDIENTE PARCIAL.

● Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura (Alterado).

Padece problemas para andar mucho rato ya que se fatiga rápido a causa de la obesidad. No necesita andador, pero para subir y bajar escaleras necesita de la ayuda de un bastón. DEPENDIENTE PARCIAL.

● Necesidad 5: Dormir y descansar (Alterado).

Presenta problemas para conciliar y para mantener el sueño desde la muerte de su marido. No toma medicación para dormir. DEPENDIENTE PARCIAL.

● Necesidad 6: Vestirse y desvestirse (No alterado).

No presenta ninguna dificultad para vestirse sola. INDEPENDIENTE.

● Necesidad 7: Temperatura corporal (No alterado).

Mantiene la temperatura corporal dentro de los valores estándares. INDEPENDIENTE.

● Necesidad 8: Mantener el cuerpo limpio (Alterado).

No presenta ningún problema para asearse ella sola, pero tiene el baño adaptado a sus necesidades debido a la caída que sufrió hace unos meses. DEPENDIENTE PARCAL.

● Necesidad 9: Prevenir los peligros ambientales (No alterado).

Es capaz de distinguir dónde se encuentran los problemas o peligros y es capaz de evitarlos o pedir ayuda si es necesario. INDEPENDIENTE.

● Necesidad 10: Comunicación (No alterado).

No tiene dificultades a la hora de expresarse. INDEPENDIENTE.

● Necesidad 11: Creencias/ Valores (Alterado).

Presenta problemas relacionados con las creencias y los valores, debido a que no afronta la muerte de su marido y actualmente presenta un duelo complicado debido a ello.

DEPENDIENTE PARCIAL.

●Necesidad 12: Trabajo satisfactorio (Alterado).

Presenta pequeñas dificultades para realizarse y/o trabajar debido a la obesidad. DEPENDIENTE PARCIAL.

● Necesidad 13: Ocio y acciones recreativas (Alterado)

Presenta problemas para desarrollar y realizar actividades de ocio. DEPENDIENTE PARCIAL.

● Necesidad 14: Aprender (Alterado).

Se resiste a aprender cosas nuevas ni mejorar otras. DEPENDIENTE PARCIAL.

A través de las necesidades de Virginia Henderson se ha podido observar que tiene 8 necesidades alteradas, por ello vamos a trabajar en ellas a lo largo del proceso de atención de enfermería.

OBTENCIÓN DE DATOS: USO DE ESCALAS.

Índice de Barthel.

Resultado:

Comer: 10
Trasladarse entre la silla y la cama: 10
Aseo personal: 5
Uso del retrete: 5
Bañarse o ducharse: 5
Desplazarse: 15
Subir y bajar escaleras: 5
Vestirse y desvestirse: 5
Control de heces: 5
Control de orina: 0

TOTAL: 65. Por lo tanto, tiene un grado de dependencia leve.

Escala de depresión geriátrica – TEST DE YESAVAGE.

Resultado: 10 puntos. Depresión moderada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC³

[00020] Incontinencia urinaria funcional REAL.

Definición: Incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pérdida involuntaria de orina.

Necesidad 3: Eliminación.

Relacionado con:

Debilidad de la estructura pélvica de soporte.

Manifestado por:

Micción antes de alcanzar el inodoro.

Incontinencia urinaria funcional r/c debilidad de la estructura pélvica de soporte m/p micción antes de alcanzar el inodoro.

[00095] Insomnio REAL.

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Necesidad 5: Reposo/Sueño.

Relacionado con:

Duelo.

Manifestado por:

Dificultad para mantener el estado del sueño.

Insomnio r/c el duelo m/p dificultad para mantener el estado del sueño.

[00135] Duelo complicado REAL.

Definición: Trastorno que ocurre tras la muerte de una persona significativa, en el que la experiencia del sufrimiento que acompaña al luto no sigue las expectativas normales y se manifiesta en un deterioro funcional.

Necesidad 11: Creencias / Valores.

Relacionado con:

Alteración emocional.

Manifestado por:

Anhelo de la persona fallecida.

Duelo complicado r/c alteración emocional m/p anhelo de la persona fallecida.

PLANIFICACIÓN:

Diagnóstico (Necesidad 3: Eliminación) [00020] Incontinencia urinaria funcional.

Definición: Incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pérdida involuntaria de orina.

Dominio 3: Eliminación e intercambio.

Clase 1: Función urinaria.

Características y factores:

Micción antes de alcanzar el inodoro.

El tiempo requerido para alcanzar el inodoro tras la sensación de urgencia es demasiado largo.

Resultado (NOC): [0208] Movilidad.

Indicadores: [20801] Mantenimiento del equilibrio.

Escalas: A.

Valor inicial: 3(Moderadamente comprometido).

Objetivo: La señora Josefa mejorará en tres meses su capacidad de movilidad y desplazamiento a la hora de ir al baño.

Intervención (NIC): [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio.

Actividades: Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio, como ponerse en pie con una pierna, inclinarse hacia delante, estiramientos y resistencia, según corresponda.

¿Quién debe realizarlas?: La enfermera.

¿Cada cuánto debe realizarlas?: Una vez por semana.

Resultado (NOC): [0502] Continencia urinaria.

Indicadores: [50201] Reconoce la urgencia miccional.

Escalas: M.

Valor inicial: 3 (A veces demostrado).

Objetivo: La señora Josefa disminuirá las particularidades en las que se producen pérdidas de orina y mejorará su calidad de vida notablemente en tres meses.

Intervención (NIC): [0610] Cuidados de la incontinencia urinaria.

Actividades: Proporcionar prendas protectoras o compresas, si es necesario.

¿Quién las realiza?: La enfermera.

¿Cada cuánto debe realizarlas ?: Cada semana.

Diagnóstico (Necesidad 5: Reposo/ Sueño) [00095] Insomnio.

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Dominio 4: Actividad/ Reposo.

Clase 1: Sueño / Reposo.

Características y factores:

– Cambios en el patrón del sueño.

– Dificultad para conciliar el sueño.

Resultado (NOC): [1204] Equilibrio emocional.

Indicadores: [120415] Muestra interés por lo que le rodea.

Escalas: M.

Valor inicial: 2(Raramente demostrado).

Objetivo: La señora Josefa mostrará un mayor interés por lo que le rodea y dormirá de forma adecuada en cuatro meses.

Intervención (NIC): [5440] Aumentar los sistemas de apoyo.

Actividades: Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.

¿Quién debe realizarlas?: La enfermera.

¿Cada cuánto debe realizarlas?: Una vez al mes.

Resultado (NOC): [1208] Nivel de depresión.

Indicadores: [120801] Estado de ánimo deprimido.

Escalas: N.

Valor inicial: 2(Sustancial).

Objetivo: La señora Josefa disminuirá su estado deprimido a causa del duelo en cuatro meses.

Intervención (NIC): [5290] Facilitar el duelo.

Actividades: Animar al paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos de la pérdida, tanto pasados como actuales.

¿Quién debe realizarlas?: La enfermera.

¿Cada cuánto debe realizarlas?: Cada cinco días durante cuatro meses.

Diagnóstico (Necesidad 11: Creencias/Valores) [00135] Duelo complicado

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.

Clase 2: Respuestas de afrontamiento.

Características y factores:

– Anhelo de la persona fallecida.

– No aceptación de la muerte.

Resultado (NOC): [2002] Bienestar personal.

Indicadores: [200201] Realización de las actividades de la vida diaria.

Escalas: Q.

Valor inicial: 2(Algo satisfecho).

Objetivo: La señora Josefa realizará más actividades que le ayuden en su día a día y así mejorar la calidad de vida en seis meses.

Intervención (NIC): [5270] Apoyo emocional.

Actividades: Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

¿Quién debe realizarlas?: La enfermera.

¿Cada cuánto debe realizarlas?: Cada vez que lo necesite.

Resultado (NOC): [1204] Equilibrio emocional.

Indicadores: [120418] Refiere capacidad para realizar las tareas diarias.

Escalas: M.

Valor inicial: 3 (A veces demostrado).

Objetivo: La señora Josefa mejorará su estado emocional y realizará actividades diarias en cinco meses.

Intervención (NIC): [5290] Facilitar el duelo.

Actividades: Fomentar la identificación de los miedos más profundos sobre la pérdida.

¿Quién debe realizarlas?: La enfermera.

¿Cada cuánto debe realizarlas?: Una vez por semana.

EJECUCIÓN

Diagnóstico (Necesidad 3: Eliminación) [00020] Incontinencia urinaria funcional

Para conseguir lograr nuestro objetivo hemos realizado una serie de actividades que serían buenas para nuestra paciente.

Entre las cuales se encuentra el nivel de movilidad y proporcionar prendas protectoras si es necesario.

La primera (nivel de movilidad), se llevó a cabo en la consulta de enfermería en la que le explicamos a la paciente los distintos ejercicios para mantener el equilibrio una vez esté en el baño, como sería, por ejemplo, inclinarse hacia delante.

Por otro lado, planteamos la opción de proporcionar prendas protectoras o compresas y de vestimenta mediante la cual le hará a la paciente más fácil el acceso al baño.

Diagnóstico (Necesidad 11: Creencias/Valores) [00135] Duelo complicado

En este diagnóstico hemos planteado dos actividades que le podrían ayudar a la paciente debido a la no superación de la muerte de su marido.

La primera de estas sería; animar y ayudar a la paciente a que exprese los sentimientos que presenta ya sean de ira, rabia, tristeza…

Esta actividad la realizaremos siempre que la paciente lo crea necesario.

Por otro lado, la otra actividad sería fomentar a la paciente a que identifique los miedos más profundos que presenta en relación a la anhelación de su marido.

Estas actividades son complicadas y hasta que Josefa consiga sentirse mejor pasarán varios meses, ya que los primeros días que venga a consulta no creemos que nos exprese sus emociones, ya que es una paciente que no suele expresarlas nunca.

Diagnóstico (Necesidad 5: Reposo/ Sueño) [00095] Insomnio

Para conseguir nuestro objetivo en cuanto al insomnio de nuestra paciente hemos planteado dos actividades que son las siguientes:

Por un lado, facilitaremos el duelo, que es una de las causas que le provocan insomnio mediante la expresión verbalmente de los recuerdos tanto pasados como presentes.

Por otro lado, fomentaremos los grupos de apoyo, en los que la paciente formará parte de estos grupos de apoyo social y comunitario en el que el objetivo es que muestre interés por lo que le rodea debido a que no realiza ninguna actividad como hacia antes y hemos pensado que relacionarse con gente le ayudaría poco a poco a mejorar su calidad de vida y disminuir la depresión que padece y con ello, disminuir el insomnio que le provoca la situación.

Diagnóstico (Necesidad 4 Moverse) [00155] Riesgo de caídas

Hemos pensado en algunas recomendaciones que a la paciente le vendrían bien como son el uso de antideslizantes en la bañera para evitar el riesgo de resbalarse y caerse.

Y el uso de zapatos cómodos y cerrados para evitar el riesgo de tropiezos y mantener así el equilibrio y evitar la caída.

Diagnóstico (Necesidad 4 Moverse) [00168] Estilo de vida sedentario

He planteado para esta necesidad alterada una serie de actividades para realización de un plan de ejercicio (de acuerdo este con sus capacidades), para que pueda moverse mejor.

Se le recomienda caminar una vez al día, con ayuda de su bastón para evitar caídas y ejercicios para fortalecer piernas y brazos.

REGISTRO:

El registro es una de las partes más importantes y fundamentales del PAE. Se trata de las anotaciones enfermeras escritas en un documento legal propio e indispensable para todas las instituciones de salud. Consiste en agrupar los datos en las diversas categorías o conjuntos de información, para así poder identificar los problemas más fácilmente.

Es importante destacar que “lo que no está registrado, no ha ocurrido a efectos legales”

El registro se organiza de diferentes formas:

En sistemas o aparatos; estos ayudarán a identificar los problemas corporales

En patrones funcionales (M Gordon); ayudarán en la identificación de problemas y diagnósticos enfermeros.

Necesidades básicas (V. Henderson; ayudarán en la identificación de los problemas detectados en las necesidades humanas.

Los registros se pueden realizar tanto de forma escrita como de forma oral. La primera, la escrita, la llevaré a cabo anotando la valoración, las intervenciones y los resultados de la paciente. Se escribe de forma explícita. Habrá que anotar también todos los cambios en el estado de salud que se den en el paciente e incidencias importantes que hayan sucedido. También hay que identificarse, apuntar la fecha y firmar. La segunda forma, oral, la realizaré durante los relevos y a la hora de comunicarme con otros profesionales. Se hace en formato SAVR y lo que se hace es explicar la situación, los antecedentes, la valoración del paciente y por último las recomendaciones para la mejora del propio paciente.

Los registros se deben realizar al finalizar la visita y el turno.

EVALUACIÓN

Diagnóstico (Necesidad 3: Eliminación) [00020] Incontinencia urinaria funcional.

La paciente consiguió evolucionar de moderada a levemente comprometida en cuanto a las actividades de movilidad y de mantenimiento del equilibrio, necesitando así pocas veces ayuda.

Se concluye que logró reconocer la urgencia gracias a los cuidados protectores.

Podemos decir que los resultados han sido positivos ya que se han conseguido los objetivos.

Diagnóstico (Necesidad 11: Creencias/Valores) [00135] Duelo complicado.

He valorado que al principio del proceso no cumplió el objetivo correctamente porque no quería expresar sus emociones. Pasado un mes, la paciente empezó a identificar sus inquietudes y miedos en relación a la pérdida. Este objetivo ha sido superado correctamente pasando de a veces demostrado a frecuentemente demostrado.

El otro objetivo también ha sido logrado correctamente pasando de algo satisfecho a muy satisfecho. Ya que mostró sus emociones y sentimientos tanto de ira o tristeza y acudió a consulta cuando ella lo veía necesario.

Diagnóstico (Necesidad 5: Reposo/ Sueño) [00095] Insomnio.

Los objetivos de este diagnóstico han sido logrados por completo. La primera actividad que era participar en grupos de apoyo para así fomentar el interés por lo que le rodea fue conseguido completamente ya que este grupo de apoyo de sirvió de mucha ayuda pasando de 2(raramente demostrado) a frecuentemente demostrado.

La segunda actividad que realizamos fue expresar recuerdos, emociones, sentimientos, al principio costo conseguirlo, pero al final el resultado fue muy positivo ya que consiguió disminuir la depresión que presentaba al principio, pasando de algo satisfecho a muy satisfecho.

A los pocos meses y al haber disminuido la depresión consiguió conciliar el sueño.

Diagnóstico (Necesidad 4 Moverse) [00155] Riesgo de caídas.

La paciente tuvo en cuenta nuestras indicaciones y colocó superficies antideslizantes en su aseo y bañera, y adquirió también el calzado recomendado con el cual se siente más cómoda caminando y el resultado por tanto, ha sido muy positivo.

Diagnóstico (Necesidad 4 Moverse) [00168] Estilo de vida sedentario.

Al principio del proceso no cumplió con el plan establecido porque no estaba motivada a la hora de realizar ejercicio. Al final ha logrado poco a poco conseguirlo y así perder peso.

BIBLIOGRAFÍA

Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J. Valoración de la discapacidad física: el indice de Barthel. Rev. Esp. Salud Pública [Internet]. 1997 Mar [citado 2024 Mayo 10] ; 71( 2 ): 127-137. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57271997000200004&lng=es.
Martinez de la Iglesia J, Onís Vilches MC, Dueñas Herrero R, Aguado Taberna C, Albert Colomer C, Luque Luque R. Versión española del cuestionario de Yesevage abreviado (GDS) para el cribado de depresión en mayores de 65 años: Adaptación y validación. Medifam. 2002; 12: 620-30.
NNNConsult. Elservier. Disponnible en: https://www.nnnconsult.com/ (Último acceso 10 mayo del 2024)

ANEXOS

ANEXO 1:

ÍNDICE DE BARTHEL (1):

Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 10 ítems tipo likert. El rango de posibles valores del Índice de Barthel está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor puntuación, más dependencia; y a mayor puntuación, más independencia.

Además, el Índice Barthel puede usarse asignando puntuaciones con intervalos de 1 punto entre las categorías, las posibles puntuaciones para las actividades son 0, 1, 2, ó 3 puntos resultando un rango global entre 0 y 20. Los puntos de corte sugeridos por algunos autores para facilitar la interpretación son: -0-20 dependencia total 21-60 dependencia severa ,61-90 dependencia moderada, 91-99 dependencia escasa, 100 dependencia.

ANEXO 2:

Escala de depresión geriátrica- TEST DE YESAVAGE (2):

● Indicación: Se trata de un cuestionario utilizado para el cribado de la depresión en personas mayores de 65 años.

Existen dos versiones:

VERSIÓN DE 15 ÍTEMS: Población general mayor de 65 años. Las respuestas correctas son afirmativas en los ítems 2,3,4,6,8,9,10,12,14 y 15 y negativa en los ítems 1,5,7,11y 13. Cada respuesta marcada en negrita (tabla de abajo), puntúa un punto.

Los puntos de corte son:

0-5: Normal

6-10: Depresión moderada

+ 10: Depresión severa

VERSIÓN DE 5 ÍTEMS: Población diana: Población varón mayor de 65 años. Los ítems incluidos en esta versión son el 1, 4, 8, 9 y 12. Las respuestas correctas son afirmativas en los ítems 4, 8, 9 y 12, y la negativa en el ítem 1. Cada respuesta errónea puntúa 1. Un número de respuestas erróneas superior a 4 se considera depresión.

He utilizado la versión de 15 ya que mi paciente es una mujer de 74 años.