Cirugía de clavo intramedular para fractura proximal de fémur. Funciones de la enfermera quirúrgica y caso clínico.

AUTORES

1. Cristina Pilar Gracia Cotoré. Graduada en Enfermería por la Universidad Autónoma de Barcelona. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Marta Pérez Llamazares. Graduada en Enfermería por la Universidad de León. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
3. María Becerril Tabuenca. Graduada en Enfermería por la Universidad de Lleida. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Ana Delgado Allué. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Irene Delgado Catalán. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de
6. Cristina Elorza González. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La fractura de cadera es la lesión incapacitante por la cual se produce una pérdida de continuidad ósea en la zona proximal del fémur. Normalmente son causadas por osteoporosis y/o por caídas, actualmente supone un problema de salud pública, principalmente en los ancianos⁵.

Los clavos intramedulares son dispositivos que se emplean para fijar fracturas óseas en huesos largos, generalmente están compuestos de titanio o de acero¹. A continuación, se expondrá la cirugía de clavo intramedular de fémur como método de elección para el tratamiento de una fractura proximal de fémur, exponiendo un caso clínico y destacando las funciones de la enfermera quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Fractura de cadera, osteosíntesis, enfermería de quirófano.

ABSTRACT

Hip fracture is a disabling injury that causes a loss of bone continuity in the proximal area of the femur. They are normally caused by osteoporosis and/or falls, currently it is a public health problem, mainly in the elderly.

Intramedullary nails are devices used to fix bone fractures in long bones, they are generally made of titanium or steel. Next, intramedullary nail surgery of the femur will be exposed as the method of choice for the treatment of a proximal femur fracture, exposing a clinical case and highlighting the functions of the surgical nurse.

KEY WORDS

Hip fracture, fracture fixation, operating room nursing.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Paciente de 92 años sufre caída domiciliaria, tras caída presenta rotación externa y acortamiento de la extremidad derecha y acude a urgencias del hospital. Sin alergias conocidas y con antecedentes personales de interés de demencia senil y osteoporosis. Tras realizar pruebas de imagen diagnóstico de fractura transcervical de fémur derecho. Se decide cirugía urgente de clavo intramedular.

Técnica quirúrgica clavo intramedular de fémur¹:

El sistema de clavo intramedular que se utilizará en este caso será un clavo de 180 mm de aleación de titanio con una angulación de 125 grados. Tiene un orificio proximal que coincide anatómicamente con la cabeza femoral y por donde se inserta un tornillo cefálico y un orificio distal por donde se inserta un tornillo distal, de 90 mm y 50 mm respectivamente en este caso. Por último, incluye un tornillo de bloqueo que se inserta en la zona proximal o cabeza del clavo y que cumple la función de bloqueo del tornillo cefálico.

Se necesita un equipo de rayos X quirúrgico tipo “arco en C” y EPI s para todo el personal presente en la cirugía.

Se coloca al paciente en decúbito supino y se realiza la reducción de la fractura mediante una mesa de tracción. La extremidad no afectada se coloca en abducción lo máximo posible, para dejar espacio al equipo de rayos X. Se utiliza un campo estéril vertical.

Partes de la cirugía:

1. Se realiza una incisión en la piel con un bisturí frío, se palpa con el dedo la punta del trocánter y mediante un punzón canulado se atraviesa la primera cortical ósea. Por la cánula del punzón y con la ayuda de un mango en T se introduce una guía abotonada en uno de sus extremos que atravesará el canal medular del fémur.
2. A continuación, se realiza el fresado del canal proximal por donde se introduce el clavo con la ayuda de una fresa cónica y su correspondiente protector de partes blandas. Seguidamente y con la ayuda de una guía se introduce el clavo en el canal óseo.
3. Se continúa con la colocación del tornillo cefálico de 90 mm, mediante el uso de unas “camisas” que sirven de guía. Primero se realiza una incisión en la piel con el bisturí frío, posteriormente se introduce la aguja guía, se mide la longitud del tornillo cefálico que precisamos y se broca el canal. El tornillo cefálico se introduce con un destornillador manual. Tras la colocación del tornillo cefálico se atornillará manualmente el tornillo de bloqueo del clavo o tornillo prisionero, para bloquear el tornillo cefálico.
4. Por último, se coloca el tornillo distal, de 50 mm en este caso. Inicialmente se colocan las “camisas”, después se broca el canal y finalmente se atornilla manualmente el clavo.
5. Tras verificar la correcta colocación del sistema de clavo intramedular se procede a suturar.

Durante todos estos pasos se precisa el uso del equipo de rayos X para verificar la correcta posición y colocación de todos los elementos.

Funciones de la enfermera quirúrgica^2,3,4:

Las funciones de la enfermera quirúrgica son fundamentales durante todas las partes de la cirugía. El equipo quirúrgico de enfermería está compuesto por una enfermera instrumentista y una o dos enfermeras circulantes.

Funciones enfermera circulante:

La enfermera circulante es la encargada de realizar el “Check list” u hoja de verificación.

CHECK LIST:

• Inicio: Se realiza a la llegada del paciente al quirófano, antes de la inducción de la anestesia y con la presencia del equipo de anestesia (enfermera y anestesista) y los cirujanos.
  • Se verifican con el paciente los siguientes datos:
    • Identidad (nombre y apellidos).
    • Alergias.
    • Ayuno previo a la intervención.
    • Retirada de prótesis y objetos metálicos.
    • Localización anatómica de la intervención.
    • Firma de los consentimientos informados.
  • Se verifica que se han comprobado los aparatos y medicación de anestesia. Se asegura la colocación del pulsioxímetro.
  • ¿Prevista vía aérea difícil y/o riesgo de aspiración?
  • ¿Prevista pérdida de sangre de más de 500ml? Si procede.
• Pausa: Se realiza antes de la incisión cutánea, con la presencia del equipo de anestesia y los cirujanos. Se verifica:
  • Presentación por nombre y función de todos los miembros del equipo.
  • Identidad del paciente, localización anatómica y procedimiento quirúrgico.
  • Administrada profilaxis antibiótica, si precisa.
  • Previsión de eventos críticos:
    • Cirujanos: Pasos críticos, pérdida de sangre prevista, duración de la intervención.
    • Enfermería: Esterilidad, problemas relacionados con los equipos y el instrumental.
    • Anestesia: ¿Algún problema específico?
• Final: Se realiza antes de que el paciente salga del quirófano, con la presencia de enfermería, anestesia y cirujanos. Se verifica:
  • Procedimiento.
  • Recuento de gasas, compresas e instrumental.
  • Etiquetado de las muestras (si procede).
  • ¿Problemas relacionados con el instrumental o los equipos?
  • ¿Cuáles son los aspectos críticos relacionados con la recuperación y el tratamiento del paciente?

La enfermera circulante es también la encargada de:

• Colaborar en el traslado y colocación del paciente.
• Asegurar la comodidad del paciente.
• Colocar la placa de bisturí eléctrico.
• Ayudar a vestir a los miembros del equipo estéril.
• Proporcionar el material que sea necesario durante la intervención.
• Resolver situaciones de estrés durante la cirugía.
• Comunicarse con el resto de miembros del equipo que no se encuentran en el quirófano (cirujanos, TCAEs, supervisión…).
• Participar en el recuento de gasas y compresas.

Funciones enfermera instrumentista:

La enfermera instrumentista es la responsable del material estéril durante toda la cirugía, por lo que asegurará la esterilidad y recuento del mismo. La primera tarea de la enfermera instrumentista es realizar un correcto lavado de manos. Se define como lavado de manos quirúrgico al frote enérgico de las manos y parte de los brazos que se realiza con solución jabonosa compuesta a partir de povidona yodada o clorhexidina. El objetivo es lograr un alto grado de asepsia en el momento previo y posterior a una cirugía. Para realizar un correcto lavado quirúrgico de manos tenemos que tener en cuenta que la duración será de 3-5 minutos y que debe ser siempre de la zona distal a la zona proximal, es decir, de manos a brazos.

Posteriormente la enfermera instrumentista se coloca la bata y guantes estériles con la ayuda de la enfermera circulante, y seguidamente prepara de forma ordenada la mesa con el instrumental. La enfermera instrumentista también se encarga de ayudar a vestirse al resto de miembros del equipo estéril. En todo momento tiene que asegurar la esterilidad en el campo y la seguridad del paciente. Otras tareas de la enfermera instrumentista son:

• Participa en el recuento de gasas y compresas y es la responsable del recuento de todo el instrumental y material utilizado en la cirugía.
• Al final de la cirugía se encarga de la limpieza, desinfección y cura de la herida quirúrgica.
• Ayuda al cirujano en el corte de suturas, separación de tejidos, evacuación de líquidos y otras tareas que la cirugía requiera.

Funciones de la enfermera quirúrgica en la intervención de clavo intramedular de fémur:

Antes de que comience el procedimiento quirúrgico la enfermera tiene que preparar todo el material que se va a necesitar. El material necesario para la cirugía de clavo intramedular de fémur es:

• Cajas estériles con el instrumental específico necesario para implantar el clavo (punzón, destornilladores, guías, “camisas” y el resto de material específico descrito en la técnica).
• Caja con instrumental C.O.T. pequeña.
• Motor quirúrgico con brocado y fresado (por si hay que fresar el canal con las fresas Kuntscher).
• Caja de fresas Kuntscher (si precisa).
• Guía abotonada.
• Mesas: Mesa de mayo, mesa rectangular y mesa auxiliar.
• Implantes: Clavo de 125 grados, tornillo cefálico 90 mm y tornillo distal 50 mm.
• Material fungible:
  • Equipo vertical.
  • Tres sábanas (para cubrir la mesa rectangular con doble sábana para reforzar y la mesa auxiliar).
  • Funda de mesa de mayo + paño con adhesivo (para reforzar).
  • Batas estériles.
  • Guantes estériles.
  • Suero fisiológico.
  • Gasas y compresas.
  • Jeringa de 50 ml.
  • Tres hojas de bisturí frío nº 23.
  • Aspirador.
  • Mango de luz.
  • Sutura reabsorbible 1 y 0.
  • Grapadora estéril.
  • Tres apósitos pequeños.

A la entrada del paciente en el quirófano la enfermera circulante es la encargada de realizar la primera parte del “check list”. A continuación, el equipo de anestesia (enfermera y anestesista) procederá a realizar la punción en la médula espinal del paciente para administrar la anestesia raquídea, la cual es de elección en esta cirugía. Mientras tanto la enfermera instrumentista, tras realizar la higiene de manos quirúrgica y ponerse la bata y guantes estériles, se encarga de preparar el instrumental de la cirugía, siempre ayudada por la enfermera circulante que le abre las cajas y le proporciona el material fungible.

Cuando el equipo de anestesia finaliza la punción, la enfermera circulante ayuda al celador a la colocación del paciente, siempre con la supervisión de los cirujanos. En este caso se necesita la mesa de tracción para traccionar la extremidad afectada. La enfermera circulante y el celador deben asegurarse de la fijación correcta del paciente a la mesa de quirófano o mesa de tracción en este caso.

Una vez colocado el paciente los cirujanos realizan el lavado de manos quirúrgico y con la ayuda de enfermería se preparan para realizar la intervención de forma estéril. En este caso se necesita un campo estéril vertical, el cual sujetaremos con dos palos de gotero, uno a cada lado del paciente. El equipo de rayos quedará en la zona no estéril y utilizaremos el mismo campo vertical como barrera para mantener la esterilidad.

Previamente a la punción dérmica la enfermera circulante y todos los miembros del equipo realizarán una pausa para realizar la segunda parte del “checklist”, y cuando estén todos los puntos del mismo verificados se procederá a comenzar la cirugía.

La enfermera instrumentista será conocedora de todos los pasos de la cirugía, anticipándose al cirujano. La enfermera circulante suministrará a la enfermera instrumentista todo el material que vaya precisando la cirugía, incluidos los implantes (clavo y tornillos), los cuales se abren en el momento en el que son colocados y siempre manteniéndolos lo más aislados y con la mayor esterilidad posible.

Al finalizar la intervención, la enfermera circulante realizará la tercera parte del “checklist” y la enfermera instrumentista realizará el recuento de todo el instrumental.

CONCLUSIONES

Las fracturas de cadera actualmente suponen un problema de salud pública sobre todo en la población anciana⁵, los clavos intramedulares de fémur son el tratamiento de elección por las múltiples ventajas que ofrecen. Al ser una técnica menos invasiva que las utilizadas anteriormente, la recuperación del paciente es mucho más rápida y por lo cual también lo es la rehabilitación¹.

Las funciones de la enfermera quirúrgica son indispensables durante todas las partes de la cirugía, siendo entre otras muchas tareas la responsable de realizar el listado de verificación y de asegurar la esterilidad del material y la seguridad del paciente en todo momento³.

BIBLIOGRAFÍA

1. K. Sui Leung, G. Taglang, V. Bühren, K. Sato, C. T. Born, R. Probe, V. Vecsei. Gamma 3 Clavo trocantérico 180 [Internet]. España: Stryker. 2008 [Consultado el 10 de febrero 2023]. Disponible en: https://www.stryker.com/es/es/trauma-and-extremities/products/gamma3/index-eu.html
2. P. Fernández Narváez, E. Espuñes Mestres coord..). Manual de enfermería quirúrgica. Volumen I [libro en Internet]. 1º ed. Bellaterra (Cerdenyola del Valles), España. Servei de Publicacions Universitat Autònoma de Barcelona; 2012 [Consultado 15 febrero 2023]. Disponible en: https://publicacions.uab.cat/pdf_llibres/TRII008.pdf
3. Galindo Cantalejo G. Seguridad del paciente quirúrgico: Papel de enfermería [Trabajo de fin de Grado]. Facultad de Enfermería de Valladolid: 2017-2018. Disponible en: https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/30509/TFG-H1257.pdf;sequence=1
4. Ariel P Ramos et al. Implantación del listado de verificación preoperatorio de enfermería para cirugía segura. JONNPR [Internet] 2020 [Consultado el 8 de febrero de 2023]; 5 (8). Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2529-850X2020000800003
5. De Miguel Artal M. et al. Fractura de cadera en el paciente anciano: factores pronósticos de mortalidad y recuperación funcional al año. Rev esp de geriatría y gerontología [Internet]. 2018 [Consultado el 13 de febrero de 2023]; 53 (5) Pag. 247-254. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-fractura-cadera-el-paciente-anciano-S0211139X18305493