Proceso de atención de enfermería: paciente con descompensación psiquiátrica

AUTORES

1. Clara Sánchez Pardo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2. Clara Monreal Abad. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Basurto. Bizkaia.
3. Andrea Acín García. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
4. Cristina Lorite López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
5. Marina Herrera Torres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
6. Carmen María Morollón Lázaro. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. 

 

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente de 57 años que está diagnosticado de Esquizofrenia residual desde hace varios años. En los últimos días el paciente ha mantenido alteración conductual, delirios y comportamientos extraños por lo que decide acudir a Urgencias. Finalmente deciden el ingreso en la unidad de cuidados agudos de psiquiatría.

En el presente documento se va a desarrollar un proceso de atención de enfermería ante un caso de descompensación psiquiátrica. Se realizará un análisis de los datos y una valoración en función de los patrones de Marjory Gordon. Tras la obtención de información, se propondrá un plan de cuidados a partir de la taxonomía NANDA – NIC – NOC y daremos unas indicaciones tras el alta.

PALABRAS CLAVE

Esquizofrenia, plan de cuidados.

ABSTRACT

We present the case of a 57-year-old patient who has been diagnosed with residual schizophrenia for several years. In the last few days, the patient has maintained behavioral alterations, delusions and strange behaviors, so they decide to go to the emergency department. Finally, they decide to admit him to the psychiatric acute care unit.

In the present document a nursing care process will be developed for a case of psychiatric decompensation. An analysis of the data and an assessment according to Marjory Gordon’s patterns will be carried out. After obtaining the information, a care plan will be proposed based on the NANDA – NIC – NOC taxonomy and we will give some indications after discharge.

KEY WORDS

Schizophrenia, care plan.

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es un trastorno mental que afecta a 24 millones de personas en el mundo, esto es, a 1 de cada 300 personas. La mayoría de las personas no reciben atención de salud mental especializada¹.

Esta enfermedad se caracteriza por la deficiencia en la percepción de la realidad y en cambios de comportamiento. Entre los síntomas más habituales encontramos ideas delirantes, alucinaciones de cualquier tipo, vivencias de influencias, control o pasividad, razonamiento desorganizado, discurso confuso y comportamiento desorganizado¹.

Estas personas son incapaces de experimentar interés o placer, se aíslan de la sociedad y presentan etapas de agitación extrema. A menudo carecen de capacidades cognitivas o de pensamiento, como la memoria, la atención y la resolución de problemas¹.

Actualmente, los tratamientos para tratar la esquizofrenia se centran en ayudar a los enfermos a controlar los síntomas, mejorar su funcionamiento diario y a lograr sus metas propuestas, completar su educación, dedicarse a un oficio y tener relaciones personales satisfactorias. Para ello se utilizan recursos farmacológicos o psicosociales entre otros².

Vamos a analizar el caso de un varón de 57 años diagnosticado de esquizofrenia paranoide en 1984.

El implicado inició el seguimiento de la enfermedad en el CSM de la Milagrosa y en 1999 empezó a acudir al Hospital Virgen del Camino y a la clínica de rehabilitación con el fin de trabajar la adherencia al tratamiento y potenciar habilidades personales.

En los próximos años comienzan a producirse irregularidades en el comportamiento y mala adherencia terapéutica, además de frecuentes descompensaciones psicopatológicas con ideación delirante de tipo místico-religioso, hipocondría y delirios de sustitución y de perjuicio centradas en uno de sus hermanos produciendo repercusión afectiva. Tras su internación en la unidad de agudos de psiquiatría se reconduce al paciente.

En 2021 el paciente ingresa bajo clínica motora y contexto de Ictus que le ocasiona dificultades en la comprensión y disartria. Tras este suceso pasa a vivir en una residencia capaz de aportarle los cuidados necesarios.

El año siguiente, en 2022 es acompañado por uno de sus hermanos (tutor legal) a Urgencias por alteraciones conductuales como inquietud, repetidas fugas del centro residencial, discurso delirante “¿Cuánta gente hay en Pamplona?, Todos me miran” “¿Qué hago ahora?” “hay algo en mi mente, dentro de los ojos que va por todo el cuerpo”, “Dios me ha dicho que voy a morir…”. Finalmente reajustan el tratamiento farmacológico y dan el alta.

Tres días después, se solicita el ingreso en la unidad de agudos de psiquiatría para estabilización debido a fuerte alteración conductual (apertura de todos los extintores de su centro residencial) y amenaza a pacientes y personal del centro “voy a acabar con todo” “voy a quemar todo”.

A su llegada a la unidad parece tranquilo, pero con tono de enfado; refiere estar mal en su centro de residencia “quieren hacerme daño”

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS DEL PACIENTE:

Varón de 57 años, soltero y acompañado de su hermano (tutor legal). Reside en la residencia.

ANTECEDENTES PERSONALES

• NAMC (No presenta alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha).
• Dislipemia.
• Ictus previo en 2021.

 

MEDICACIÓN HABITUAL:

• 400 mg de Leponex.
• 40 mg de Atorvastatina.
• 20 mg de Omeprazol.
• 1 sobre de Duphalac.
• 100 mg de Adiro.
• 5 mg de Lorazepam.
• 20 mg de Tranxilum.
• 70 gotas de Haloperidol.
• 10 mg de Olanzapina flash.
• Inyección de Maintena cada 4 semanas.
• 40 mg de Clexane (si Contención Mecánica).

 

*La medicación se ofrece de forma triturada o en formato gotas para evitar atragantamientos.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Constantes Vitales: TA: 123/74 mm Hg, FC: 95 lpm, Sat. 97%, FR: 16 rpm
• Exploración física: El paciente se encuentra consciente y desorientado. Actitud ligeramente alterada; delirante. Poco colaborador.

 

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES BAJO LA PERSPECTIVA DE MARJORY GORDON

Tras la llegada del paciente a la unidad de cuidados agudos de Psiquiatría, se realiza una breve valoración. En este caso nos ayudaremos del tutor legal del paciente, ya que la disartria y la misma situación del futuro interno nos imposibilitan la obtención de información.

En un primer momento se identifica al paciente y se explica tanto al implicado como a su tutor legal el motivo y objetivo de la internación. Se registra el número de teléfono del responsable por si fuese necesario contactar con él y se informa sobre las normas del centro.

Posteriormente se analizan y objetivan las pertenencias del futuro interno con el fin de controlar y evitar daños; prestando especial atención a los objetos de valor que serán custodiados por el personal del hospital.

A continuación, valoraremos al paciente en función de los patrones funcionales de Marjory Gordon:

Patrón Percepción-mantenimiento de la salud: Se trata de un hombre de mediana edad con diagnóstico de esquizofrenia residual (F20.5) y de otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o enfermedad somática (F06). No presenta alergias medicamentosas ni alimentarias. Esta soltero y reside en una residencia.

El paciente se encuentra en medio de una situación de descompensación psiquiátrica por lo que tanto su salud como el mantenimiento de esta se ven alteradas. El paciente no comprende su enfermedad y no existe adherencia al tratamiento. Lleva a cabo acciones que atentan contra su bienestar debido a los delirios. El paciente no fuma ni consume alcohol u otras sustancias nocivas.

Índice de Barthel: 60 —> Dependencia leve.

Patrón nutricional y metabólico: El paciente no presenta alergias alimentarias y mantiene una dieta basal triturada para evitar atarantamientos ya que tras el Ictus sufrido un año atrás, el paciente presenta disfagia. El apetito fluctúa en función del día al igual que su comportamiento durante las ingestas. Mantiene una buena hidratación.

Escala Must (nutrición): Riesgo bajo.

Patrón de eliminación: La eliminación intestinal se ve afectada, el paciente presenta estreñimiento ocasional ya que es uno de los efectos secundarios de la farmacología psiquiátrica; para ello se incorpora en el tratamiento un laxante.

La eliminación urinaria se mantiene intacta, realiza 5-6 micciones diarias de características normales y sin molestias. No presenta incontinencia urinaria.

Patrón actividad-ejercicio: El paciente presenta la energía acorde a su edad y no presenta inestabilidad de la marcha. Precisa ayuda para realizar las AVD en función de la estabilidad de su condición psiquiátrica, pero presenta la fuerza necesaria para llevarlas a cabo. Realiza actividades en el centro residencial como paseos o ejercicios tanto físicos como lúdicos. El accidente cerebrovascular previo no imposibilita el movimiento del paciente.

Escala Downton (caídas): 2 —> Riesgo bajo.

Patrón de sueño-descanso: El descanso se ve alterado en función de la estabilidad de la enfermedad. Los delirios provocan la imposibilidad de mantener una correcta salud nocturna. Se precisa farmacología para conciliar y mantener el sueño, además de que ayudan a mantener la tranquilidad.

Patrón cognitivo-perceptual: Este patrón se ve altamente afectado, por un lado, la condición psiquiátrica imposibilita al paciente a mantener un correcto proceso de pensamiento; se presentan alucinaciones y delirios en los momentos de descompensación psíquica. La toma de decisiones se ve alterada por lo que delega a las personas autorizadas. El juicio de realidad presenta una interpretación sesgada. La percepción del dolor también puede verse alterada por los delirios.

Por otro lado, el ictus previo le ocasiona disartria y dificultad del lenguaje. Se forman barreras comunicativas entre el paciente y el oyente.

El paciente no utiliza gafas ni herramientas aditivas.

Patrón autopercepción-autoconcepto: Este patrón se ve alterado debido a la distorsión de la realidad en todos los niveles; los delirios crean una interpretación de la realidad errónea. El paciente presenta delirios de grandeza.

Patrón de rol-relaciones: El paciente es incapaz de crear un rol definido y de establecer relaciones significativas con los demás, especialmente en los momentos de mayor descompensación psiquiátrica.

La paciente objetiva delirios de sentirse controlado y engañado por lo que desconfía del resto.

“¿Cuánta gente hay en Pamplona?, Todos me miran” “¿Qué hago ahora?” “quieren hacerme daño”.

Presenta alteraciones como pérdida de los intereses, incapacidad de disfrutar, aislamiento, dificultad para mantener una conversación coherente, fuga de ideas, bloqueos mentales, embotamiento afectivo…

Las relaciones familiares se ven altamente perjudicadas, se deben reestructurar los roles por completo además de que resultan inestables y en continuo cambio. Los familiares pasan a ser cuidadores, lo que ocasiona sobrecarga y agotamiento. Se dan grandes repercusiones afectivas dentro de la familia. El paciente presenta delirios de sustitución y de perjuicio centrados en uno de sus hermanos.

La disartria ocasionada por el Ictus previo genera dificultad de comunicación, por lo que es más difícil establecer relaciones.

Patrón sexualidad-reproducción: El paciente no tiene hijos y no mantiene relaciones sexuales. La incapacidad de crear conexiones físicas o sentimentales incapacitan la posibilidad de desarrollar relaciones sexuales. El paciente no se encuentra desinhibido sexualmente.

Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés: La vida del paciente está en continuo estrés y su condición le dificulta la creación de herramientas para afrontarlo. En los momentos de mayor descompensación es incapaz de sobrellevarlo y realiza acciones incontroladas; eleva la voz, golpea o se autolesiona.

Patrón valores y creencias: Este patrón se ve altamente alterado. El paciente presenta delirios místico-religioso, se comunica con Dios “Dios me ha dicho que voy a morir…”. No presenta valores ni principios éticos ya que su percepción de la realidad está trastocada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA:

IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS.

Tras valorar al paciente en todos los aspectos, elaboramos un plan de cuidado capaz de intervenir en las necesidades humanas alteradas.

IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS Y ACTIVIDADES DE LOS DIAGNÓSTICOS SELECCIONADOS.

[00292] Conductas ineficaces de mantenimiento de salud relacionado con trastornos mentales.

NOC: [1602]: Conductas de fomento de la salud.

NIC: [450]: Análisis de la situación sanitaria.

Indicaciones:

• Emitir al paciente a otros profesionales sanitarios, cuando lo requiera el caso.
• Establecer un sistema de seguimiento con todos los pacientes.

 

 [00015] Riesgo de estreñimiento: Relacionado con ingesta hídrica insuficiente, estilo de vida sedentario y efectos adversos de la medicación.

NOC: [0501] Eliminación intestinal.

Indicadores:

• Estreñimiento.

 

NIC: [450]: Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

Indicaciones:

• Aumentar la ingesta hídrica.
• Aumentar el consumo de fibra.
• Realizar actividad física regular.
• Administrar laxantes cuando sea necesario.

 

NOC: [1808] Conocimiento: medicación.

Indicadores:

• Efectos secundarios de la medicación.
• Posibles interacciones de la medicación.

 

NIC: [2389]: Manejo de la medicación:  Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

 [00051] Deterioro de la comunicación verbal: Relacionado con dificultad para mantener la comunicación.

NOC: [0961] Nivel de delirio.

Indicadores:

• Desorientación temporal, espacial y personal.
• Dificultad para mantener una conversación.
• Dificultad para interpretar estímulos del entorno.
• Verbalización sin sentido.
• Alucinaciones.
•  Delirios.

 

NIC: [6440]: Manejo del delirio:

Indicaciones:

• Poner en marcha terapias para reducir o eliminar los factores causantes del delirio.
• Utilizar a los familiares o a voluntarios del hospital para vigilar a los pacientes agitados en lugar de usar sujeciones.
• Permitir que el paciente mantenga rituales que limiten la ansiedad.

 

NIC: [6510]: Manejo de las alucinaciones.

Indicaciones:

• Establecer una relación interpersonal de confianza con el paciente.
• Proporcionar el nivel de supervisión adecuado para controlar al paciente.
• Registrar las conductas del paciente que indiquen alucinaciones.
• Proporcionar al paciente la oportunidad de comentar las alucinaciones.
• Animar al paciente a que desarrolle un control/responsabilidad de su propia conducta, si resulta oportuno.

 

NIC: [6450]: Manejo de las ideas delirantes.

Indicaciones

• Responder a los delirios del paciente con declaraciones tranquilas y realistas.
• Dar al paciente oportunidades de comentar los delirios con los cuidadores.
• Realizar el seguimiento de las ideas delirantes por si hubiera presencia de contenidos que resulten dañinos o violentos para el paciente mismo.

[00053] Aislamiento social relacionado con inexpresividad, con conducta social incongruente con las normas culturales y con trastornos cognitivos.

NOC: [1503] implicación social.

Indicadores:

• Interacción con miembros de la familia.
• Participa en la organización de actividades.

 

NIC: [4362]: Modificación de la conducta: habilidades sociales:

Indicaciones:

• Identificar habilidades sociales específicas usando discusión guiada y ejemplos que serán el foco del entrenamiento.
• Proporcionar modelos (p. ej., juegos de rol, presentaciones en vídeo) que muestran las etapas de conducta dentro del contexto de las situaciones que tengan sentido para el paciente.

 

[00140] Riesgo de violencia autodirigida relacionada con trastorno psicológico.

NOC: [1503]: Autocontrol del pensamiento distorsionado.

Indicadores:

• Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes.
• Verbaliza con frecuencia alucinaciones o ideas delirantes.

 

NIC: [4362]: Manejo de las alucinaciones.

Indicaciones:

• Establecer una relación interpersonal de confianza con el paciente.
• Proporcionar el nivel de supervisión adecuado para controlar al paciente.
• Registrar las conductas del paciente que indiquen alucinaciones.
• Proporcionar al paciente la oportunidad de comentar las alucinaciones.
• Prestar atención a las alucinaciones para ver si su contenido es violento o dañino para el paciente.
• Animar al paciente a que desarrolle un control/responsabilidad de su propia conducta, si resulta oportuno.
• Administrar medicamentos antipsicóticos y ansiolíticos de forma pautada y a demanda.

 

CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Tras el alta se recomienda seguir el tratamiento farmacológico y estar atento ante cualquier cambio en el comportamiento del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud. Parkinson [Internet]. OMS, cop. 2022 [citado 20 abril de 2024]. Disponible en https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/schizophrenia
2. National institute of Mental Health. La esquizofrenia [Internet]. NIH, revisado en 2021 [citado 20 abril de 2024]. Disponible en:https://www.nimh.nih.gov/sites/default/files/health/publications/espanol/la-esquizofrenia/la-esquizofrenia.pdf
3. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 20 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/