Proceso de atención de enfermería (PAE) sobre un caso clínico real en el servicio de urgencias

AUTORES

1. Rocío Gordo Ara (HUMS). Zaragoza.
2. Andrea Abajo Rubio (HCU). Zaragoza.
3. Daría Albizu Monleón (C.S DELICIAS SUR). Zaragoza.
4. Clara Palacio López (HCU). Zaragoza.
5. Inés Fraj Lázaro (HUMS). Zaragoza.
6. Beatriz Ballestin Asensio (HCU). Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería que se realiza en el servicio de Urgencias . Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de V. Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, NIC, NOC, en el que se trabajan los diagnósticos de [00030] deterioro del intercambio de gases, [00304] riesgo de lesión por presión e [00007] hipertermia. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el servicio de Medicina Interna.

PALABRAS CLAVE

Diagnósticos de enfermería, terminología normalizada de enfermería, fiebre, febrícula sin foco, infección respiratoria, gastrostomía.

ABSTRACT

The following article deals with a nursing care plan that is carried out in the emergency department on the arrival of a patient after cardiorespiratory arrest. During the nursing interview, the 14 needs of V. Henderson are analyzed and the nursing diagnoses are developed following the NANDA, NIC, NOC taxonomy, in which the diagnoses of impaired gas exchange, risk of pressure injury and hyperthermia are worked out. Objectives and interventions to be followed during their stay in the Internal Medicine service are proposed.

KEY WORDS

Nursing diagnoses, standard nursing terminology, fever, fever without focus, respiratory infection, gastrostomy.

INTRODUCCIÓN

“El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas, y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades”.

Consta de 5 etapas, valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La finalidad de este trabajo es desarrollar un plan de cuidados de enfermería con un paciente concreto que ingresa en la unidad de urgencias y emergencias del Hospital Miguel Servet.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Un hombre de 88 años dependiente para las AVD, vive en residencia, acude a urgencias por fiebre presente durante varios días.

Motivo de consulta: Fiebre sin foco.

Antecedentes:

• HTA.
• DLP.
• Ex-fumador.
• Ictus en el año 1997.
• Flutter auricular.
• Ca de próstata.
• Disfagia para sólidos y líquidos inicio en enero de 2024, colocación de gastrostomía percutánea para NE.

 

Exploración:

• Toma de constantes: TA: 91/33, FC: 80 l.p.m., Temperatura: 38,70ºC, Saturación de Oxígeno: 97- 94%.
• Eupneico, normohidratado, sin tiraje.
• Auscultación cardiaca tonos rítmicos.
• Auscultación pulmonar movimientos conservados disminuidos.
• Abdomen blando depresible, con leve dolor, sin masas.
• Sonda gastrostomía dentro del orificio sin poderla extraer.
• AS.
• ECG: FA con RVM 75 lpm, hemibloqueo anterior de rama izq.
• RX tórax.
• Hemocultivos.

 

Tras los resultados de las pruebas de imagen y de función respiratoria, el equipo de enfermería realiza una valoración de este PC, con el fin de realizar un PAE ajustado a sus necesidades.

Necesidad de respirar:

El paciente ingresa con fiebre y se sospecha una infección respiratoria. Puede presentar disnea o dificultad respiratoria. Monitorear signos vitales (frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno), administrar oxígeno si es necesario, y seguir las indicaciones médicas para el tratamiento de la infección respiratoria.

Necesidad de alimentarse e hidratarse:

El paciente tiene disfagia y se alimenta mediante gastrostomía percutánea. Asegurar el correcto funcionamiento y cuidado de la gastrostomía, supervisar la administración de la nutrición enteral, y evaluar el estado nutricional e hidratación.

Necesidad de eliminar los desechos:

Evaluar la función urinaria e intestinal. No se mencionan problemas específicos en este aspecto, pero hay que monitorear. Vigilar la frecuencia y características de la eliminación urinaria e intestinal, prevenir infecciones urinarias y estreñimiento.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

El paciente es dependiente para las actividades de la vida diaria. Facilitar cambios posturales, realizar ejercicios de movilidad pasiva, prevenir úlceras por presión.

Necesidad de Dormir y descansar:

Evaluar los patrones de sueño del paciente. Crear un ambiente adecuado para el descanso, evaluar la necesidad de medicación para el sueño si está indicado.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

El paciente es dependiente en esta actividad. Ayudar al paciente a vestirse y desvestirse, asegurándose de que su ropa sea cómoda y adecuada para su condición.

Necesidad de Mantener la temperatura corporal:

El paciente presenta fiebre. Monitorear la temperatura corporal, administrar antipiréticos según indicación médica, y mantener al paciente cómodo (uso de mantas o ventiladores según necesidad).

Necesidad de estar limpio y mantener la piel:

El paciente es dependiente en las actividades de la vida diaria, incluyendo la higiene. Realizar baños en cama si es necesario, mantener la piel limpia y seca, aplicar cremas hidratantes para prevenir la sequedad, y vigilar signos de úlceras por presión.

Necesidad de evitar peligros y daños:

Evaluar el entorno de la residencia para asegurar la seguridad del paciente. Asegurar un entorno seguro, utilizar barandillas en la cama, y supervisar al paciente para prevenir caídas o accidentes.

Necesidad de comunicarse:

Evaluar la capacidad del paciente para comunicarse y su estado emocional. Fomentar la comunicación, utilizar técnicas de comunicación efectivas y proporcionar apoyo emocional.

PLANIFICACIÓN

• Control de signos vitales (FR, TA, Saturación de oxígeno, temperatura), proveer de oxigeno suplementario si es necesario.
• Administrar la medicación pautada, antibióticos y otros medicamentos, administrar también la nutrición enteral según el plan dietético.
• Educar al paciente y al personal sobre la importancia de la higiene de manos para prevenir infecciones respiratorias.
• Vigilar signos de infección de la zona perigastrostomia.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC^1-3

[00030]Deterioro del intercambio de gases relacionado con patrón respiratorio ineficaz manifestado por alteración de la respiración profunda.

NOC:

[0802] Signos vitales: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.

NIC:

[6540] Control de infecciones.

Actividades:

• Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
• Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.

 

NIC:

[2300] Administración de medicación: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.

 

NOC:

[0002] Control de la energía: Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.

NIC:

[6482] Manejo ambiental: confort. Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

Actividades:

• Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
• Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

 

NIC:

[1160] Monitorización nutricional: Recogida y análisis de los datos del paciente referentes a la ingesta nutricional.

Actividades:

• Observar la presencia de náuseas y vómitos.
• Identificar las anomalías de la defecación (p. ej., diarrea, sangre, moco y defecación irregular o dolorosa.

 

[00304] Riesgo de lesión por presión en adulto relacionado con presión sobre prominencias óseas.

NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas y mucosas. Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

NIC:

[0740] Cuidados del paciente encamado: Fomento de la comodidad y la seguridad, así como prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

Actividades:

• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

 

[00007]Hipertermia relacionada con deshidratación manifestada por fiebre.

NOC:

[0703] Severidad de la infección: Gravedad de los signos y síntomas de infección.

NIC:

[2300] Administración de medicación: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

• Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

 

NOC:

[0800] Termorregulación: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la perdida de calor.

NIC:

[1318] Aplicación de calor o frío: Estimulación de la piel y tejidos con calor o frio para disminuir el dolor, los espasmos musculares o la inflamación.

Actividades:

• Detectar si hay contraindicaciones al calor o al frío, tales como disminución o ausencia de sensibilidad, disminución de la circulación y disminución de la capacidad de comunicación.
• Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde.
• Utilizar un paño humedecido junto a la piel para aumentar la sensación de calor/frío, cuando corresponda.

 

CONCLUSIÓN

A lo largo del proceso de atención de enfermería, se debe mantener una comunicación efectiva con el equipo médico y estar preparado para ajustar el plan de cuidados según la respuesta del paciente. Además, se debe documentar de manera precisa y completa todas las intervenciones realizadas y la respuesta del paciente a las mismas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman T.H., Kamitsuru S. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 12ª Edición Española: Elsevier; 2021.
2. Moorheads S., Swanson E., Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería. (NOC): Medición de resultados en Salud. 7ª Edición Española: Elsevier; 2024.
3. Butcher H.K.., Wagner C.M., Clarke M.F. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª Edición Española: Elsevier; 2024.