Enfermería

Proceso de atención de enfermería sobre un caso clínico real: traumatismo craneoencefálico

23 septiembre 2024

AUTORES

Paola Medrano Medrano. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Beatriz Vives Bermudez. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Beatriz Lou Argiles. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Lorena Auria Soro. Enfermera atención continuada Ejea de los Caballeros. Zaragoza.
Natalia Moriche Conde. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
⁠Yaiza Bordonaba García. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN 

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería que se realiza en el servicio de Urgencias con la llegada de un paciente con traumatismo craneoencefálico leve.

Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de V. Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, NIC, NOC, en el que se trabajan los diagnósticos de Riesgo de desequilibrio electrolítico y Dolor agudo. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el servicio de urgencias.

PALABRAS CLAVE 

Traumatismo craneoencefálico, atención de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

The following article deals with a nursing care plan that is carried out in the Emergency Department with the arrival of a patient with mild head trauma.

During the nursing interview, V. Henderson’s 14 needs are analyzed and nursing diagnoses are developed following the NANDA, NIC, NOC taxonomy, in which the diagnoses of Risk of electrolyte imbalance and Acute pain are worked on. Objectives and interventions are proposed to follow during your stay in the emergency department.

KEY WORDS 

Traumatic brain injury, nursing care, NANDA, NIC, NOC. 

INTRODUCCIÓN 

El traumatismo craneoencefálico (TCE) se considera una lesión en la región de la cabeza que involucra el cuero cabelludo, cráneo, cerebro y vasos sanguíneos. La lesión puede comenzar en el momento de su aparición, siendo considerada primaria, o después de unos días o semanas, conocida como lesión secundaria. La lesión se produce por fuerzas de aceleración y desaceleración, que resultan en una o más de las siguientes situaciones: disminución del nivel de conciencia, amnesia, alteración del estado mental en el momento de la lesión, anormalidades objetivables neurológicas o neuropsicológicas, y fractura de cráneo o lesiones intracraneales, y se pueden clasificar como abierta o cerrada, siendo esta última, cuando el cerebro realiza movimientos impactantes dentro de la tapa del cráneo en el momento del accidente causando cambios internos^1,2.

Los huesos del cráneo son gruesos y duros ayudando a proteger el cerebro de posibles lesiones. Además, el encéfalo está rodeado de capas de un tejido llamado meninges que contienen líquido cefalorraquídeo y sirven de amortiguadores si se producen traumatismos. Por lo tanto, la mayoría de los golpes en la cabeza no lesionan el cerebro y casi todos los traumatismos craneales se consideran menores ya que no afectan el cerebro³.

Cada año se producen en España unos 100.000 nuevos casos de traumatismo craneoencefálico y unos 600 de lesiones medulares de origen traumático, según la Sociedad Española de Neurología (SEN). Las causas frecuentes de los traumatismos craneales comprenden las caídas, los accidentes de tráfico, las agresiones y los accidentes durante la práctica deportiva y las actividades recreativas^3,4.

La clínica que presenta un paciente con traumatismo craneoencefálico puede desencadenar los siguientes síntomas⁹: períodos de pérdida o disminución de la consciencia, pérdida de memoria de eventos inmediatamente antes o después del trauma, alteración del estado mental como confusión, desorientación y bradipsiquia, déficit neurológico como debilidad y pérdida del equilibrio⁵.

La Escala del Coma de Glasgow (ECG) es un sistema de puntuación rápido y reproducible que puede emplearse en el examen inicial para medir la gravedad del traumatismo craneoencefálico. Se basa en la apertura de los ojos y la mejor respuesta verbal y motora. Una puntuación de 3 indica una lesión potencialmente mortal, sobre todo si ninguna de las pupilas responde a la luz y faltan las respuestas oculovestibulares. Una puntuación inicial más alta suele predecir una mejor recuperación. Por definición, la gravedad de un traumatismo craneoencefálico (TCE) se define por la Escala de Coma de Glasgow de 13 – 15 puntos se clasifica como TCE leve, 9 – 12 puntos TCE moderado y ≤ a 8 puntos indica un TCE severo⁶.

Una lesión craneal es necesaria la valoración médica inmediata. Si el médico considera que los síntomas o los signos sugieren una lesión cerebral, se lleva a cabo una tomografía computarizada (TC) o, a veces, una resonancia magnética nuclear (RMN). En general, se realiza primero la tomografía computarizada porque se puede hacer rápidamente y puede detectar sangre acumulada (hematomas), magulladuras (contusiones), fracturas craneales y, a veces, daño neurológico generalizado (lesión axonal difusa). La resonancia magnética puede ser útil más adelante para detectar lesiones axónicas difusas, lesiones en el tronco del encéfalo (que controla los niveles de conciencia y las funciones vitales del cuerpo) y lesiones cerebrales menos obvias que pueden no haber sido visibles en la TC. La resonancia magnética también puede ayudar a los médicos a establecer el pronóstico. Las radiografías craneales no suelen ser útiles³.

Los profesionales de enfermería, como miembros activos del equipo de salud, desempeñan un papel fundamental durante el cuidado de estos pacientes, desarrollando técnicas y actitudes de acuerdo a las necesidades presentadas por cada paciente. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es uno de los métodos más utilizados para organizar y dirigir la atención de enfermería. El diagnóstico de enfermería, como una de las etapas del PAE, consiste en la agrupación de la información recogida en el momento de la anamnesis completa del paciente y la identificación de las respuestas humanas afectadas que requieren intervenciones de enfermería, la elaboración de los diagnósticos es lo que guiará la definición del plan de atención y el establecimiento de prioridades en el momento de la atención².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 

Varón de 43 años, en el servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet por accidente laboral con carretilla que resultó en un traumatismo craneoencefálico moderado. Presenta dolor agudo en la cabeza, náuseas y vómitos.

Historia Clínica:

Antecedentes Personales: Hipertensión arterial controlada con medicación diaria (enalapril 10 mg una vez al día). No alergias conocidas. No otros antecedentes médicos relevantes. No consumo alcohol, tabaco ni drogas.

Antecedentes Familiares: Padre con hipertensión arterial. Madre con diabetes tipo 2.

Historia del Traumatismo: El paciente estaba manejando una carretilla elevadora en el almacén cuando hizo una maniobra brusca, perdió el control y chocó con una estructura metálica, golpeándose la cabeza. Uso de casco en el momento del accidente. No pérdida de conciencia.

Síntomas Actuales: Dolor de cabeza intenso, localizado principalmente en la región frontal. Náuseas y vómitos. Sin mareos ni visión borrosa. Sin pérdida de conciencia desde el accidente.

Exploración Física:

Signos Vitales: Tensión arterial: 140/90 mmHg. Frecuencia cardíaca: 88 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto. Temperatura: 36.8°C. Saturación de oxígeno: 98% en aire ambiente.

Evaluación Neurológica: Glasgow Coma Scale (GCS): 12 (apertura ocular 3, respuesta verbal 4, respuesta motora 5). Pupilas isocóricas y reactivas a la luz. Sin déficit motor ni sensitivo. Orientado en persona, pero confuso en tiempo y lugar. Marcha inestable, requiriendo asistencia para caminar.

Exploración de Cabeza y Cuello: No presenta laceraciones ni heridas abiertas. Dolor a la palpación en la región frontal. Sin signos de fractura de cráneo. No otorragia ni rinorraquia.

Pruebas Diagnósticas

Imágenes: Tomografía Computarizada (TC) de Cráneo: Hematoma subdural pequeño en la región frontal sin desplazamiento significativo de las estructuras cerebrales, sin signos de hipertensión intracraneal.

Laboratorio: Hemograma completo, electrolitos séricos y prueba de coagulación dentro de los valores normales.

Diagnóstico: Traumatismo craneoencefálico moderado (GCS 12) con hematoma subdural pequeño sin desplazamiento significativo de las estructuras cerebrales, secundario a accidente laboral.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON 

Respiración: Eupneico.
Alimentación / Hidratación: Náuseas y vómitos.
Eliminación: Eliminación Urinaria: Normal. Eliminación fecal: Normal.
Movilidad / Postura: Posición Antitrendelemburg.
Dormir / Descansar: Somnolencia.
Vestirse / Desvestirse: No se aprecian alteraciones.
Temperatura corporal: Afebril.
Higiene / Integridad de la piel y mucosas: Higiene adecuada. Hematoma subdural en zona frontal sin pérdida de integridad cutánea.
Evitar peligros: Cefalea. Orientado en persona, pero confuso en tiempo y lugar.
Comunicación / Relaciones sociales: Expresa dolor verbal.
Creencias / Valores: No se aprecian alteraciones.
Autorrealización: No se aprecian alteraciones.
Ejercicio / Entrenamiento: No se aprecian alteraciones.
Aprendizaje: No se aprecian alteraciones.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA, DIAGNÓSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Utilizaremos como herramientas la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification)^7-9.

NANDA [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores.

NOC [ 0601] Equilibrio hídrico.

Indicadores:
[060101] Presión arterial.
[060107] Entradas y salidas diarias equilibradas.
[060109] Peso corporal estable.

NOC [0602] Hidratación.

Indicadores:
[060202] Membranas mucosas húmedas.
[060215] Ingesta adecuada de líquidos.
[060211] Diuresis.

NIC [2080] Manejo de líquidos y electrólitos.

Actividades:
Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.
Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
Administrar líquidos, si está indicado.
Valorar signos de deshidratación: mucosas, piel, sensación de sed.
Control de diuresis.

NIC [6680] Monitorización de los signos vitales.

Actividades:
Recogida y análisis de los datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

NANDA [00132] Dolor agudo r/c agente lesivo físico m/p expresión verbal de dolor.

NOC [2102] Nivel de dolor.

Indicadores:
[210201] Dolor referido.
[210203] Frecuencia cardiaca.
[210204] Duración de los episodios de dolor.

NOC [1605] Control del dolor.

Indicadores
[160501] Reconoce factores causales.
[160506] Utiliza los signos de alerta para pedir ayuda.
[160507] Refiere síntomas al personal sanitario.

NIC [1400] Manejo del dolor.

Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad del dolor y factores desencadenantes.
Vigilancia continúa buscando el alivio del dolor.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Animar al paciente a vigilar su dolor y a intervenir en consecuencia.

NIC [2210] Administración de analgésicos.

Actividades:
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia de administración.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
Revisar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

CONCLUSIÓN 

El papel de enfermería en el servicio de urgencias es fundamental para el tratamiento eficaz de pacientes con traumatismo craneoencefálico. A través de su evaluación, monitorización, cuidado y coordinación, el personal de enfermería garantiza que los pacientes reciban una atención integral y de alta calidad. A medida que la medicina evoluciona, la formación continua, la estandarización de protocolos y la mejora en la tecnología y el apoyo psicológico serán esenciales para seguir optimizando este papel fundamental.

BIBLIOGRAFÍA 

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