Proceso de atención en enfermería en paciente con diagnóstico de colangitis.

27 abril 2022

AUTORES

Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Daniel García Muñío. Trabajador Social, Servicio Aragonés de Salud.
Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Varón de 72 años que acude a urgencias por dolor abdominal de 2-3 días de evolución que hoy de forma brusca tras la cena se ha intensificado acompañado de cortejo vegetativo. Niega deposiciones diarreicas o vómitos, pero ha estado nauseoso. Última deposición ayer. Ha estado con Nolotil y Paracetamol sin mejoría del dolor. Antecedentes de colectomía por diverticulitis.

PALABRAS CLAVE

Digestivo, colangitis, cuidados de enfermería, PAE, cuidados, enfermería.

ABSTRACT

A 72-year-old male who went to the emergency room for abdominal pain of 2-3 days of evolution that today abruptly after dinner has intensified accompanied by vegetative courtship. He denies diarrhea or vomiting, but has been nauseated. Last deposition yesterday. He has been with Nolotil + Paracetamol without pain improvement. History of colectomy for diverticulitis.

KEY WORDS

Digestive, cholangitis, nursing care, PAE, care, nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA EN PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE COLANGITIS:

Varón de 80 años que acude por dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos y fiebre.

Antecedentes personales:

Datos clínicos:

Hipertensión arterial.
Dislipemia.
Cardiopatía isquémica: 5 stent + bypass coronario.
Colelitiasis.
Coledocolitiasis con extracción por CPRE.
Pendiente de intervención preferente por cirugía para colecistectomía y reparación de hernia umbilical.
Nódulo tiroideo en estudio.

Intervención quirúrgica:

Colectomía por diverticulitis.
Intervenido por eventración abdominal.
By pass coronario.

Medicación actual:

Rosuvastatina 20 mg 1 comprimido al día.
Nexium mups 20 mg 1 comprimido cada 12 horas.
Adiro 100 1 comprimido al día.
Cafinitrina sublingual si precisa.
Hidroferol 0.266mg 1 cada 30 días.
Valsartán 80 mg 1 comprimido al día.
Permixon 160 mg 1 comprimido cada 12 horas.
Angiodrox 120 mg 1 comprimido cada 12 horas.
Stilnox 10mg ½ comprimido al día.

Alergia: Probable alergia al ciprofloxacino.

Enfermedad actual:

Ha estado con Nolotil + Paracetamol sin mejoría del dolor.

Antecedentes de colectomía por diverticulitis.

Exploración general:

Tensión arterial: 148/79 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 76 lpm.
Temperatura: 36.5ºC.
Saturación de oxígeno: 98 %.
Temperatura 38.2ºC.
Paciente consciente, orientado, normocoloreado y normohidratado. Sudoración fría.
AC: tonos rítmicos, sin soplos.
Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación de forma difusa, especialmente en hipocondrio derecho. Hernia umbilical, ya conocida. Signos de irritación peritoneal. No edemas.

Pruebas complementarias:

ECG: ritmo sinusal a 65 lpm, PR <0.20, QRS < 0.12, sin alteraciones de la repolarización. EV aisladas.
Analítica sanguínea:

EAB: ph 7.40, pCO2 42.7, bicarbonato 26.6, lactato 1.5, glucosa 117, iones dentro de la normalidad, Hb 16.4, Hto 50.3.

BQ: PCR 0.79, troponinas 8.4, urea 43, creatinina 1.01, BiT 1.35 (previa 0.56), FGR 73.96, lipasa 14, GGT 413, GOT 219, GPT 152.

Hemograma: leucocitos 10600, neutrófilos 8000, Hb 15.6, plaquetas 186000.

P. coagulación: INR 1.07, TTP:27.5, T. Protrombina: 12.8, Actividad de protrombina: 100%, FD: 6.8.

Analítica de orina: nitritos negativos, sin precisar sedimento.
Pruebas de imagen:

ECO ABDOMINAL: Hígado de ecogenicidad difusamente aumentada sugestiva de esteatosis, sin delimitar lesiones focales. Eje esplenoportal permeable, de calibre normal y con flujo portal hepatóptero. Vesícula biliar escleroatrófica, con litiasis en su interior, sin engrosamiento parietal. Neumobilia. Marcada dilatación de la vía biliar intrahepática. Colédoco dilatado, de hasta 14 mm a nivel del hilio hepático, sin identificar la causa obstructiva, pues no se visualiza el resto de su trayecto por interposición de gas intestinal. Región pancreática y retro abdominal no abordables por neumatización intestinal. Bazo homogéneo de tamaño normal. Riñones de tamaño, ecoestructura y espesor parenquimatoso conservados. Quistes sinusales bilaterales. Sin ectasia de vías excretoras. Vejiga vacía, no valorable. No se visualiza líquido libre intraperitoneal ni colecciones abordables por ecografía.

Conclusión:

Marcada dilatación de la vía biliar intrahepática. Colédoco dilatado, de hasta 14 mm a nivel del hilio hepático, sin identificar la causa obstructiva, pues no se visualiza el resto de su trayecto por interposición de gas intestinal.

Colelitiasis sin claros signos ecográficos de colecistitis.

Microbiología:

PCR Covid: negativa

Hemocultivos (x2

Diagnóstico: Colangitis

Ingreso en planta de digestivo para tratamiento antibiótico y observación de su evolución.

DIAGNÓSTICO:

Náuseas relacionadas con inflamación del colédoco manifestado por dolor y aumento de la salivación y deglución.

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES DE M. GORDON^1-3y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Patrón 1: Percepción de mantenimiento de la salud.

El paciente ingresa en la unidad de digestivo por colangitis para tratamiento antibiótico.

El paciente es viudo, vive en su domicilio habitual. Cuenta con el apoyo de su hija que va todos los días a su domicilio.

Hace dos semanas se puso la vacuna de la gripe.

Aspecto físico cuidado.

El paciente manifiesta desesperanza ante la situación de espera quirúrgica.

Es autónomo para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) e instrumentales.

NANDA:

RIESGO DE SÍNDROME DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO (00231): Susceptible de padecer un estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud (discapacidad).

NOC:

Conducta de prevención de caídas (1909).

Indicadores:

Utiliza zapatos bien ajustados con cordones (190910).
Utiliza alfombrillas de goma en la bañera/ducha (190914).
Pide ayuda (190923).
Nivel de autocuidado (0313).

Indicadores:

Reconoce necesidades de seguridad en el hogar (31314).
Mantiene higiene personal (31305).

NIC:

Asesoramiento nutricional (5246).

Actividades:

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Control del estado de ánimo (5330).

Actividades:

Vigilar el estado físico de la paciente (peso corporal e hidratación).
Animar a la paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento y la rehabilitación, según corresponda.
Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.

Patrón 2: Nutricional – metabólico:

Paciente presenta sobrepeso. Conserva toda su dentadura. Peso 61 kg, talla: 150cm, temperatura 38,2ºC. Desde el inicio del dolor y por las náuseas el paciente presenta pérdida de apetito y disminuye la ingesta de líquidos.

Durante el ingreso el paciente lleva dieta blanda.

NANDA:

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00025): Susceptible de una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

NOC:

Hidratación (0602).

Indicadores:

– Ingesta de líquidos (60215).

– Membranas mucosas húmedas (60202).

– Turgencia cutánea (60201).

NIC:

Manejo de líquidos (4120).

Actividades:

– Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.

– Monitorizar los signos vitales según corresponda.

NANDA:

SOBREPESO (00233): Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesiva para su edad y sexo.

NOC:

Conocimiento: manejo del peso (1841).

Indicadores:

– Riesgos de salud relacionados con el sobrepeso (184106).

– Estados emocionales que desencadenan una alimentación no saludable (184113).

– Estrategias para modificar la conducta (184117).

NIC:

Modificación de la conducta (4360).

Actividades:

– Ayudar a la paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.

– Ayudar a la paciente a identificar incluso los pequeños éxitos logrados.

NANDA:

HIPERTERMIA (00007): temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

NOC:

Control del riesgo: hipertermia (1922).

Indicadores:

– Identifica signos y síntomas de la hipertermia (192202).

– Controla los cambios en el estado general de salud (192223).

Nivel de malestar (2109).

Indicadores:

– Dolor (210901).

– Estrés (210906).

– Inquietud (210914).

– Pérdida de apetito (210925).

NIC:

Regulación de la temperatura (3900).

Actividades:

– Observar el color y la temperatura de la piel.

– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

– Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

Monitorización de los signos vitales (6680).

Actividades:

– Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

– Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

NANDA

NÁUSEAS (00134): Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

NOC

Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008).

Indicadores:

Ingestión alimentación oral (100803).
Ingestión de líquidos orales (100801).
Hidratación (0602).

Indicadores:

Ingesta de líquidos (060215).
Calambres musculares (060224).
Aumento de la temperatura corporal (060227).

NIC

Manejo de las náuseas (1450).

Actividades:

Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas.
Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las náuseas.
Conseguir un historial dietético donde consten los alimentos que más agradan a la persona, los que no le gustan y las preferencias culturales.
Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo).
Animar a que se ingieran pequeñas cantidades de comida que sean atractivas para la persona con náuseas.
Manejo de la medicación (2380).

Actividades:

Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/ o el protocolo.
Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.

Patrón 3: Eliminación:

La paciente no presenta incontinencia ni retención urinaria y fecal. Realiza una deposición diaria de consistencia normal.

Este patrón no se encuentra alterado.

Patrón 4: Actividad – ejercicio:

La movilidad del paciente se ha visto reducida debido al dolor, fiebre y náuseas y también a la obesidad que presenta.

NANDA:

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085): Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

Equilibrio (0202).

Indicadores:

Mantiene el equilibrio al levantarse al levantarse desde la posición de sentado (20213).
Mantiene el equilibrio en bipedestación (20201).

NIC:

Terapia de ejercicios: Ambulación (0221).

Actividades:

Aconsejar a la paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
Fomento del ejercicio (0200):

Actividades:

Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento y relajación adecuados.

Patrón 5: Sueño – descanso:

Desde que comenzó el dolor agudo el paciente necesita medicación para dormir debido a la situación en la que se encuentra.

NANDA:

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL SUEÑO (00165): Patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia para proporcionar reposo y mantener el estilo de vida deseado, que puede ser reforzado.

NOC:

Descanso (0003).

Indicadores:

– Calidad del descanso (303).

– Tiempo de descanso (301).

Respuesta a la medicación (2301).

Indicadores:

– Efectos terapéuticos esperados presentes (230101).

NIC:

Manejo ambiental: Confort (6482).

Actividades:

– Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

– Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

– Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.

Mejorar el sueño (1850).

Actividades:

– Determinar el patrón del sueño/vigilia de la paciente.

– Observar/ registrar el patrón y número de horas de sueño de la paciente.

Mejora de la autoconfianza (5395).

Actividades:

– Proporcionar información sobre la conducta deseada.

– Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.

– Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la conducta.

– Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional durante el proceso de aprendizaje y durante la implementación de la conducta.

NANDA:

TRASTORNO PATRÓN DEL SUEÑO (00198): Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.

NOC

Nivel de fatiga (0007).

Indicadores:

– Pérdida del apetito (704).

– Estado de ánimo deprimido (703).

– Calidad del sueño (720).

– Calidad del descanso (719).

NIC:

Terapia de relajación (6040).

Actividades:

– Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.

– Fomentar el control cuando se realice la técnica de relajación.

– Fomentar la repetición o práctica frecuente de las técnicas seleccionadas.

– Dejar al paciente un tiempo sin molestarle, ya que pueden quedarse dormidos.

Facilitar la meditación (5960).

Actividades:

– Proporcionar tiempo de tranquilidad, libre de interrupciones.

– Escoger un ambiente tranquilo y apacible.

– Sugerir al paciente que use ropa cómoda.

– Animar al paciente a meditar durante unos 10 minutos cada día, hasta ir incrementando el tiempo según lo desee a unos 25 minutos, o dos veces al día.

Patrón 6: Cognitivo – perceptual:

Consciente y orientado en tiempo y espacio. Sin alteración de los órganos de los sentidos. Conversación fluida y discurso coherente. Refiere dolor agudo en abdomen tipo cólico.

El paciente manifiesta desesperanza ante la situación de espera quirúrgica.

NANDA:

DESESPERANZA (00124): Estado subjetivo en el que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales disponibles y es incapaz de movilizar la energía en su propio beneficio.

NOC:

Aceptación: estado de salud (1300).

Indicadores:

Reconoce la realidad de la situación de salud (130008).
Busca información sobre la salud (130009).
Toma de decisiones relacionadas con la salud (130011).
Realiza las tareas de autocuidado (130014).
Equilibrio emocional (1204).

Indicadores:

Expresa el seguimiento del régimen terapeútico (120425).
Refiere capacidad para realizar las tareas diarias (120418).
Muestra un estado de ánimo sereno (120402).
Muestra un afecto adecuado a la situación (120401).
Calidad de vida (2000).

Indicadores:

Satisfacción con el estado de salud (200001).
Satisfacción con las condiciones sociales (200002).
Satisfacción con las condiciones medioambientales (200003).
Satisfacción con el estado de ánimo general (200011).

NIC

Control del estado de ánimo (5330).

Actividades:

Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal e hidratación).
Enseñar al paciente habilidades para tomar decisiones, según sea necesario.
Animar al paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento y la rehabilitación, según corresponda.
Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
Apoyo emocional (5270).

Actividades:

Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
Apoyo espiritual (5420).

Actividades:

Utilizar la comunicación terapéutica para establecer confianza y demostrar empatía.
Tratar al individuo con dignidad y respeto.

NANDA:

DOLOR AGUDO (00132): experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos: inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC:

Control del dolor (160502).

Indicadores:

Reconoce el comienzo del dolor (160502).
Utiliza medidas preventivas (160503).
Utiliza medidas de alivio no analgésicas (160504).
Utiliza los analgésicos de forma apropiada (160505).
Reconoce síntomas asociados del dolor (160509).

NIC:

Administración de analgésicos (2210).

Actividades:

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Administrar analgésicos y/ o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
Manejo del dolor (1400):

Actividades:

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Enseñar los principios de control del dolor.
Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.

Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto:

El paciente refiere estar desanimado por la desesperanza ante la espera de intervención para realización de colecistectomía y por la situación actual de dolor y náuseas.

NANDA:

BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL (00120): Cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.

NOC:

Autoestima (1205).

Indicadores:

Aceptación de las propias limitaciones (120502).
Verbalización de autoaceptación (120501).

NIC:

Control del estado de ánimo (5330).

Actividades:

Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/ líquidos, evacuación).
Ayuda a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo.
Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
Mejorar el afrontamiento (5230).

Actividades:

Ayudar a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
Ayudar a la paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
Proporcionar un ambiente de aceptación.
Apoyo emocional (5270):

Actividades:

Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

Patrón 8: Rol – relaciones:

Hasta el momento del ingreso el paciente vive solo porque es viudo desde hace tres años. Tiene una hija que está independizada y casada con 2 hijos. Su hija va todos los días a su casa a verlo.

El paciente refiere que tiene muy buena relación con sus amistades.

Patrón 9: Sexualidad – reproducción:

No hay alteraciones.

Patrón 10: Adaptación y tolerancia al estrés:

El paciente presenta un nivel de estrés medio debido a la desesperanza ante la situación de espera quirúrgica.

Se va adaptando a la situación, aunque de forma ineficaz.

NANDA:

AFRONTAMIENTO INEFICAZ (00069): Patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas con el bienestar.

NOC:

Afrontamiento de problemas (1302).

Indicadores:

Utiliza el sistema de apoyo personal (130222).
Obtiene ayuda de un profesional sanitario (130223).
Se adapta a los cambios en desarrollo (130208).
Verbaliza la necesidad de asistencia (130214).
Modificación psicosocial: cambio de vida (1305).

Indicadores:

Expresa sentimientos permitidos (130507).
Utiliza apoyo social disponible (130513).
Conocimiento: manejo del estrés (1862).

Indicadores:

Factores que aumentan el estrés (186202).
Papel del estrés en la enfermedad (186208).
Beneficios de la dieta saludable (186218).
Técnicas de relajación efectivas (186214).

NIC:

Aumentar los sistemas de apoyo (5440).

Actividades:

Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.
Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la planificación.
Enseñanza: individual (5606).

Actividades:

Establecer una relación de confianza.
Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
Valorar las capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas.
Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.
Incluir a la familia, si es adecuado.
Acuerdo con el paciente (4420).

Actividades:

Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.
Establecer objetivos en términos positivos.
Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos.
Instruir al paciente en los diversos métodos de seguimiento y registro de las conductas.

NANDA:

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO (00158): Patrón de valoración válida de los factores estresantes con esfuerzos cognitivos y/o conductuales para gestionar las demandas relacionadas con el bienestar, que puede ser reforzado.

NOC:

Bienestar personal (2002).

Indicadores:

Salud psicológica (200202).
Capacidad de afrontamiento (200208).
Nivel de estrés (1212).

Indicadores:

Cambio en la ingesta de alimentos (121211).
Inquietud (121213).
Trastornos del sueño (121214).

NIC:

Facilitar la autorresponsabilidad (4480).

Actividades:

Considerar responsable al paciente de su propia conducta.
Determinar si el paciente tiene conocimientos acerca del estado de los cuidados de salud.
Discutir las consecuencias de no asumir las propias responsabilidades.
Brindar oportunidades para la autoevaluación y la autorreflexión.
Establecimiento de objetivos comunes (4410).

Actividades:

Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.
Ayudar al paciente a fijar límites temporales realistas.
Revaluar los objetivos y el plan, según corresponda.

Patrón 11: Valores y creencias:

El paciente es agnóstico.

BIBLIOGRAFÍA

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Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed.: Elsevier; 2018.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed.: Elsevier; 2018.