Proceso de atención en enfermería en un paciente quirúrgico complejo. Caso clínico.

AUTORES

1. Laura Bermejo Pastor. Enfermera de Radiología Vascular Intervencionista en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Xabier Mato Hierro. Enfermero de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Irene Cueto Torres. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Adriana Mañez Giménez. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Helena Ayala Vallejo. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Isabel Sancho Sarria. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

El cáncer es una enfermedad genética compleja en la que concurren una serie de procesos progresivos hasta dar lugar a la transformación definitiva de la célula normal hacia la célula tumoral. Cuando una célula normal adquiere la capacidad de dividirse de forma incontrolada y, además, se dividen de forma progresiva, acelerada y sin límite, es cuando se convierte en una célula cancerígena.

El cáncer de pulmón continúa siendo uno de los más frecuentemente diagnosticados a nivel mundial y en España se estimaron , 29.503 nuevos casos de cáncer de pulmón en el año 2019 , de los cuales un 25% se diagnosticaron en mujeres¹ .

Dentro de las estirpes tumorales de pulmón, la que presenta una mayor frecuencia de metástasis óseas es el cáncer no microcítico, la mayoría de ellas (66%) detectadas en el momento del diagnóstico inicial². El manejo cuando estas lesiones son metastásicas varía en función de la posible supervivencia. Aunque el pronóstico sea ínfimo, realizar una cirugía de la zona, especialmente cuando es la cadera, facilita mucho la movilización del paciente y le proporciona una calidad de vida alta³. La mejor opción quirúrgica es la resección completa de la metástasis, especialmente cuando esta es única, y sustitución del defecto óseo implantando una megaprótesis. Los componentes generalmente son cementados para una incorporación ósea rápida para poder movilizar rápidamente al paciente^4,5.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de pulmón, metástasis óseas, fractura patológica.

ABSTRACT

Cancer is a complex genetic disease in which a series of progressive processes take place until giving rise to the definitive transformation of the normal cell into the tumor cell. When a normal cell acquires the ability to divide in an uncontrolled way and, in addition, divide progressively, accelerated and without limit, it is when it becomes a cancer cell.

Lung cancer continues to be one of the most frequently diagnosed worldwide and in Spain, 29,503 new cases of lung cancer were estimated in 2019, of which 25% were diagnosed in women¹.

Among the lung tumor lines, the one with the highest frequency of bone metastases is non-small cell cancer, most of them (66%) detected at the time of initial diagnosis². Management when these lesions are metastatic varies depending on the possible survival. Although the prognosis is poor, performing surgery in the area, especially when it is the hip, greatly facilitates the mobilization of the patient and provides a high quality of life³. The best surgical option is complete resection of the metastasis, especially when it is unique, and replacement of the bone defect by implanting a megaprosthesis. The components are generally cemented for rapid bone incorporation to quickly mobilize the patient^4,5.

KEY WORDS

Lung cancer, bone metastasis, pathological fracture.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 53 años residente en Zaragoza, acude a recepción de Ingresos del edificio central del Hospital Universitario Miguel Servet (H.U.M.S.) de Zaragoza, el día 24 de marzo de 2010 a las 12.00 horas. Un día antes de la intervención torácica. Paciente con adenocarcinoma de pulmón ( primario) no microcítico (APNM) en estadío IV diagnosticado el 25 agosto de 2008 a causa de una traumatismo torácico (TT) simple en el quinto arco costal izquierdo debido a lesión ósea (metástasis).

El paciente acude acompañado al Hospital por su familia y refiere sentirse algo nerviosa.

Presenta un aspecto cuidado, totalmente orientada e informada de la intervención a la que va a ser sometida e incluso de todas las posibles complicaciones que pueden surgir.

– FICHA DEL PACIENTE E HISTORIA CLÍNICA:

Hospitalizaciones previas:

• Año 2008, 24 agosto acude a traumatología del HUMS y se le diagnostica un APNM en estadío IV, con pronóstico grave y esperanza de vida de 7 a 8 meses.
• Año 2010, 24 marzo, acude directamente a Ingreso para ser intervenida el día 25 de marzo.

Consideraciones a tener en cuenta:

• APNM en estadío IV primario pulmón izquierdo con metástasis óseas(M1,M2,M3 y M4).
• Fractura costal (FC) superior quinto arco costal izquierdo.
• Medicación: Erlotinib (comercialmente conocido como Tarceva)para tratamiento de APNM ( 1 comprimido diario, 1 h antes de desayuno), de 3 a 4 cápsulas de Metamizol (Nolotil) según dolor, (rescate). Lorazepam (Orfidal) (1 a 2 comprimidos diarios según demanda).

VALORACIÓN

Realización de entrevista:

En la visita al paciente antes de ser intervenido quirúrgicamente se le realiza una entrevista clínica. Una vez finalizada se observan los siguientes aspectos a tener en cuenta durante su estancia hospitalaria y tratamiento:

• Diagnosticada de APNM estadio IV con metástasis óseas en el año 2008. Durante estos últimos años ha experimentado una remisión de la lesión costal y una necrosis de la lesión pulmonar.
• Actualmente vive con su marido y uno de sus hijos, hace vida prácticamente normal, sigue trabajando en su día a día. Es independiente y tiene el control de su estado de salud. Medicaciones, alimentación…
• En cuanto al estilo de vida el paciente tiene un estilo de vida saludable, no fuma, camina diariamente, no hace uso excesivo de alcohol y consume alimentos no procesados y variados.

Realización de pruebas físicas y exploración:

Inspección: presenta síntomas de dolor y nerviosismo. A parte del abultamiento a causa de la FC.

Toma de constantes:

• Pulso: 80 pulsaciones/minuto.
• Tensión arterial: 110/70 mmHg.
• Saturación oxígeno: 98%
• Temperatura: 36,2ºC
• Frecuencia respiratoria: normal.
• Altura y peso: 169 cm, 79 Kg. Índice de masa corporal (IMC: 26)

A parte de la toma de constantes previamente ha sido sometida a infinidad de pruebas, entre ellas Tomografía Axial computarizada(TAC), radiografía de tórax (Rx tórax) más específicas de cara a la intervención.

Escalas

• Cuestionario ansiedad – depresión: se trata un cuestionario con dos subescalas compuesta por 9 ítems cada una, en los que cada respuesta afirmativa puntúa 1.
• Ansiedad: Una puntuación mayor o igual que 4 se considera ansiedad.
• Depresión: Una puntuación mayor o igual que 6 se considera depresión.

Presenta una puntuación de 5 en ansiedad. Se deberán tomar medidas de prevención.

• Autonomía para las actividades de la vida diaria – Barthel: Se trata de un cuestionario con 10 ítems tipo Likert. El rango de posibles valores del Índice de Barthel está entre 0 y 100.

La paciente presenta una puntuación que indica una independencia con ligera ayuda para realizar algunas actividades.

NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson nuestro paciente presenta dificultad o alteración en las siguientes necesidades:

4 – Moverse y mantener una postura adecuada: dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) e inactividad física.

5 – Dormir y descansar: problemas para la conciliación del sueño.

Por otro lado, las necesidades no alteradas son:

1 – Respirar con normalidad.

2 – Comer y beber de forma adecuada: el paciente ingiere un aporte calórico por encima de sus necesidades.

3 – Eliminación de desechos corporales.

6 – Elegir la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

7 – Mantener la temperatura corporal dentro de los límites adecuados.

8 – Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: riesgo de aparición de UPP en zona sacra. Higiene mantenida gracias a la ayuda de su hija (cuidadora principal ).

9 – Evitar los peligros ambientales: enfermedad crónica (diabetes), presenta riesgo de caída por alteración de marcha y equilibrio.

10 – Comunicarse con los otros.

11 – Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores.

12 – Trabajo satisfactorio.

13 – Participar en actividades que produzcan sensación de provecho.

14 – Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.

Asistencia de enfermería en el periodo perioperatorio

El término perioperatorio incluye las 3 fases de la experiencia quirúrgica: antes de la operación, durante la misma y el periodo posterior a la intervención (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio).

El período preoperatorio comienza desde el momento en que el paciente es informado de su intervención y finaliza en el traslado a quirófano. Al ser una intervención programada este periodo es más largo, con todas las pruebas pertinentes a realizar teniendo así todos los resultados antes de la intervención.

La primera visita del preoperatorio tiene lugar en las consultas de cirugía y de anestesia, donde el anestesiólogo junto con la enfermera son los encargados de resolver las preguntas del paciente, describir el manejo anestésico y lo que va a suceder durante la cirugía para que lo comprenda todo perfectamente.

El paciente tiene derecho a ser informado durante todo el proceso quirúrgico hasta donde él quiera saber, dando lugar a una intervención tranquilizadora y a la disminución de los niveles de ansiedad, aunque la clave de la tranquilidad no solo la aporta esta información, sino, la forma en la que se da, la sensación de profesionalidad y el apoyo que se transmite.

Los días previos a la intervención para disminuir la ansiedad y facilitar el sueño se le administrarán unos ansiolíticos que deberá tomar dos días antes de la intervención.

El trabajo del equipo de enfermería es fundamental, ya que la enfermera ha de saber mantener la profesionalidad y un apoyo constante hacia el paciente.

Durante la operación el papel del equipo enfermero es ayudar al equipo médico, además de:

• Controlar y vigilar la monitorización.
• Cubrir las necesidades del paciente y procurar su bienestar durante todo el proceso.
• Realizar las funciones con habilidad, seguridad, eficiencia y eficacia.

El papel de enfermería en el postoperatorio es muy relevante en la UCI, se encarga de prestar cuidados al paciente durante todo el tiempo que esté monitorizada en el servicio, con el fin de lograr una evolución favorable. La paciente permanecerá dos días en la unidad de Cuidados Intensivos para un mayor control después de 6 horas de intervención. Seguidamente pasará a planta durante dos días con observación continua y al cuarto día recibirá el alta médica.

Después de recibir el paciente el alta recibirá seguimiento ambulatorio en su domicilio hasta que recupere su vida diaria normal, es decir, completa recuperación de la intervención, sutura limpia y cicatrizada por completo.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Siguiendo la taxonomía NANDA se han realizado los siguientes diagnósticos de enfermería en función a los problemas identificados del paciente.

Diagnóstico nº 1 [00165] con relación al dominio 4: actividad/reposo.

Disposición para mejorar el sueño con relación al descanso manifestado por un deseo de mejorar el sueño.

Diagnóstico nº 2 [00198] con relación al dominio 4: actividad/reposo.

Trastorno del patrón del sueño con relación a un patrón no reparador manifestado por dificultad para conciliar el sueño.

Diagnóstico nº3 [00086] con relación al dominio 11: Seguridad/protección

Riesgo de disfunción neurovascular periférica principal relacionado con la compresión mecánica por el apósito, sujeción y drenajes, relacionado con la fractura y la posible inmovilización.

PLAN DE CUIDADOS, EJECUCIÓN E INTERVENCIÓN

[00086] RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA PRINCIPAL.

NOC [1104] Curación ósea.

Definición: Alcance de la regeneración de células y tejidos posterior a una lesión ósea.

Dominio: 2 Salud fisiológica Clase: Integridad tisular.

Indicadores: [110404] Osificación, consolidación y remodelación.

Objetivo: La paciente presentará en tres meses una disminución en la clasificación a 4.

Intervención: Para ello recibirá ayuda y sobre todo reposo.

NOC [2304] Recuperación quirúrgica convalecencia.

Definición: Grado en que una persona alcanza la función fisiológica, psicológica y del rol después del alta desde la unidad de reanimación posquirúrgica hasta la última visita clínica después de la operación.

Dominio: 2 Salud fisiológica Clase : AA respuesta terapéutica

Indicadores: [230435] Drenado del drenaje; [230434] Drenado en el apósito;[230430] Reanudación de la función normal del rol; [230429] Reanudación de las actividades normales; [230429] Utilización de los dispositivos de ayuda prescritos; [230419] Curación de la herida; [230408] Profundidad de la inspiración;

Objetivo: La paciente permanece ingresada dos días en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y dos días en planta, posteriormente será remitida a su domicilio. El drenaje torácico salga limpio, se recupere de la intervención y todas sus constantes se encuentren dentro de parámetros normales.

Intervenciones que se realizarán: Se realizará limpieza de los apósitos cada dos días, o cada día si hubiese mucha supuración mantener la sutura limpia y seca. Ejercer inspiraciones y espiraciones con un espirómetro de incentivo e intentar mantenerlas profundas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dr. J. Remón. Cáncer de pulmón. Tumores torácicos. Sociedad Española de Oncología Médica (18 de diciembre de 2019 ).
2. H. Al Husaini, P. Wheatley, M. Clemons, A. Frances. Prevention and management of bone metastases in lung cancer: a review.J Thorac Oncol, 4 (2009), pp. 251-259.
3. J P. Puertas García- Sandoval, A. Valcárcel Díaz et al. Archivos de Bronconeumología. Vol.49. Núm.1.(enero 2013).pp.37-38.
4. H.J. Mankin, J. Francis. Total femur replacement procedures in tumor treatment. Clin Orthop, 438 (2005), pp. 60-64.
5. N. Shinichiro, K. Katsuyuki. More than 10 years of follow-up of two patients after total femur replacement for malignant bone tumor. International Orthopaedics, 24 (2000), pp. 176-178.