Caso clínico. Plan de cuidados en paciente con ingreso en planta para observación por neumotórax espontáneo

 

AUTORES

1. Rocío Nieto Jiménez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2. Miguel Martínez López. Graduado en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Rafael Molinero Cabrera. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
4. Sheila Pastor Gómez. Diplomada en enfermería. IASS RPM Romareda. Zaragoza.
5. Irene Gabás Portoles. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
6. Ismael Hinojosa Carrillo. Graduado en Enfermería. Centro especialidades médicas Ramón y Cajal Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 15 años que ingresa en la planta de cirugía torácica para observación por dolor pleurítico izquierdo desde las últimas 24h. Disnea frente a esfuerzos y dolor al realizar movimientos.

Se realiza un plan de cuidados específico adaptado a las necesidades de la paciente, siguiendo la valoración por necesidades de Virginia Henderson. Se establecen los diagnósticos enfermeros, objetivos e intervenciones correspondiente utilización las taxonomías NANDA, NOC y NIC. Manteniendo en todo momento una aproximación holística hacia el paciente.

PALABRAS CLAVE

Disnea, neumotórax, ansiedad.

ABSTRACT

Fifteen-year-old patient was admitted to the thoracic surgery ward for observation after presenting pleuritic pain on the left side for the last 24 hours. Dyspnea when making effort and pain secondary to movement.

A specific care plan is made adapted to the patient’s needs ,following the Virginia Henderson’s nursing need theory. Appropriate nursing diagnosis,objectives and operations are established with the use of NANDA, NOC and NIC taxonomies. Maintaining a holistic approach towards the patient at every moment

KEY WORDS

Dyspnea, pneumothorax, anxiety.

INTRODUCCIÓN

Se llama neumotórax a la entrada de aire al espacio interpleural, provocando un colapso pulmonar. Los síntomas suelen ser un súbito dolor pectoral y disnea¹.

Según la causa se pueden clasificar en traumáticos, iatrogénicos o espontáneos, dividiéndose estos últimos a su vez en primarios o secundarios atendiendo a si el paciente sufre de alguna patología respiratoria previa. El neumotórax espontáneo es más frecuente en varones jóvenes, siendo el mayor factor de riesgo el tabaquismo².

“Las opciones de tratamiento pueden incluir observación, aspiración con aguja, inserción de tubo torácico, reparación no quirúrgica o cirugía”¹. Se quiere conseguir disminuir la presión en el pulmón, eliminando el aire y permitiendo que se expanda de manera normal¹.

El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax. Mientras que en un paciente sano no existe espacio entre el margen del pulmón y la pared torácica, en un paciente con neumotórax se aprecia una “separación de la interfaz del espacio pleural que en pacientes sanos es virtual”³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

• NAMC.
• Adenoidectomía.
• Drenaje timpánico derecho.
• Dislipemia.
• Correctamente vacunado.

 

Constantes al ingreso:

• TA: 144/61 mmHg.
• FC: 79 p.m.
• Temperatura: 36,3ºC.
• Saturación de oxígeno: 97% basal.

 

Pruebas complementarias:

• Rx, PA y LAT de tórax: Neumotórax apical izquierdo de 26 mm.
• Hemograma: Hemograma: Leucocitos: 9,400 (46.4% N), Hb:16.2 g/dL, Hto: 47.5%, VCM: 94.90, plaq: 272,000

 

Exploración general:

• ORL: hiperemia faríngea sin exudados
• AC: rítmico, no soplo.
• AP: hipoventilación en costado izquierdo sin ruidos sobreañadidos. Normoventilación en pulmón derecho sin ruidos sobreañadidos. No hay dolor a la palpación esternal y costal.
• Abdomen: blando depresible, no doloroso a palpación, ruidos intestinales presentes.

 

Diagnóstico médico:

• Neumotórax espontáneo.

 

Historia de enfermería:

Paciente de 15 años que es derivado a la planta de cirugía torácica desde el servicio de urgencias por dolor de características pleuríticas izquierdo de 24 horas de evolución.

Disnea a grandes esfuerzos y dolor al realizar movimientos. No disnea en reposo. Cuadro catarral en días previos con importantes accesos de tos.

A la entrevista en el ingreso orientado y consciente. Sube de urgencias muy nervioso, comenta que no le gustan los hospitales y tiene miedo a las agujas, se agita mucho cuando intentamos ponerle medicación porque piensa que vamos a pinchar. Está muy asustado por el dolor en el pecho, EVA 8-9. Refiere que no va a poder dormir.

Constantes normales. Se realiza valoración de enfermería. Paciente independiente para las ABVD, vive con sus padres.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente: sin alteraciones.
2. Necesidad de comer y beber: independiente, dieta basal.
3. Necesidad de eliminación por todas las vías corporales: sin alteraciones, autónomo.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: sin alteraciones.
5. Necesidad de dormir y descansar: sin alteraciones
6. Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: sin alteraciones. No tiene riesgo de heridas por presión.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal:  sin alteraciones.
8. Necesidad de higiene y la integridad de la piel: sin alteraciones.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas: NAMC.
   • 1. Escala Norton: 0.0 Riesgo de caídas normal.
10. Necesidad de comunicarse con los demás para expresar emociones, temores: sin alteraciones.
11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias: sin alteraciones.
12. Necesidad de ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal: estudiante, sin alteraciones.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: hace deporte y sale con sus amigos.
14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal: el paciente se interesa por su estado actual, pidiendo ayuda cuando es necesario.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁴

NANDA [00135] Dolor agudo.

NOC [2102] Nivel del dolor:

Indicadores:

• [210201] Dolor referido.
• [210224] Muecas de dolor.
• [210222] Agitación.

 

NIC [2300] Administración de medicación.

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

 

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz

NOC [0415] Estado respiratorio.

Indicadores:

• [41515] Disnea de pequeños esfuerzos.
• [41502] Ritmo respiratorio.
• [41508] Saturación de oxígeno.
• [41511] Retracción torácica.
• [41531] Tos

 

NIC [3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
• Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.

 

NANDA [00146] Ansiedad.

NOC [1210] Nivel de miedo.

Indicadores:

• [121005] Inquietud.
• [121020] Sudoración.
• [121022] Tensión muscular.
• [121031] Temor verbalizado.
• [121026] Incapacidad para dormir.

 

NIC [5270] Apoyo emocional.

Actividades:

• Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

 

NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

• Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
• Dar seguridad sobre el estado del paciente, según corresponda.

 

CONCLUSIONES

El paciente no es candidato a drenaje torácico, dada la estabilidad clínica del paciente y el hallazgo de pequeña cámara apical, se estima oportuno observación durante 24 horas con repetición de rx tórax por la mañana, no es candidato a drenaje torácico por el tamaño de la cámara.

Mantenemos vigilancia, informamos tanto al paciente como a la familia que nos avisen con cualquier cambio.

Controlamos el dolor del paciente haciendo uso de la escala visual analógica del dolor “EVA” y administramos analgesia intravenosa en caso de que sea necesario.

Para disminuir el estado de ansiedad del paciente explicamos el proceso de enfermedad, proporcionamos seguridad y apoyo emocional, mejorando el estado anímico del paciente. A la hora de realizar cualquier procedimiento, realizamos una explicación previa y enseñamos todos los materiales a utilizar, involucramos al paciente y a los familiares, mejorando así la adaptación del paciente al ambiente hospitalario.

Se repite Rx tórax, cirugía torácica mantiene la decisión de no ser candidato a drenaje torácico. Tras 24 horas de observación, siendo el estado de salud del paciente favorable, se da el alta a domicilio con próxima en CEX de cirugía torácica.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Espinel ACG, Laverde JLG, Alvarez JEQ, Viscarra PSA. Neumotórax espontáneo, diagnóstico y tratamiento. 2020;4(4):300–9.
2. Guelbenzu JJ, Vila E, Ágreda J. El neumotórax espontáneo: revisión de 130 casos. In 2001. p. 307–13.
3. Sagastume JCV. Neumotórax espontáneo. 2016;72(617):723–7.
4. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [cited 2024 June18d]. Available from: http://www.nnnconsult.com/