Proceso de atención enfermera en paciente oncológico.

10 febrero 2024

AUTORES

  1. Sara Gil Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet
  2. Sara Moreno Alhambra. Graduada en Enfermería. Servicio Medicina Interna Hospital Royo Villanova
  3. Julia Garces Lázaro. Graduada en Enfermería. Servicio Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet
  4. Angela Garrido Ruiz. Graduada en Enfermería. Servicio Hospital de día. Hospital San Juan de Dios.
  5. Victoria Monterde Legido. Graduada en Enfermería. Enfermera Escolar en el Centro de Educación Vadorrey Les Allés.
  6. Alejandra Pérez Tesa. Graduada en Enfermería. Servicio UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

El proceso de atención de enfermería sigue un método sistemático, compuesto por evaluación, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación de los cuidados enfermeros destinados en este caso al paciente oncológico. Se realizará una valoración exhaustiva de su estado de salud, considerando factores físicos y emocionales. Teniendo en cuenta estrategias para controlar los posibles efectos secundarios del tratamiento, como la fatiga o la pérdida de apetito. Una evaluación continuada nos permitirá ajustar el plan a las necesidades del paciente, asegurando una atención integral y personalizada.

PALABRAS CLAVE

Cáncer, laringe, complicaciones, quimioterapia, radioterapia

ABSTRACT

The nursing care process follows a systematic method, consisting of evaluation, diagnosis, planning, execution and evaluation of nursing care for the oncological patient. A thorough assessment of their health status will be made, taking into account physical and emotional factors. Considering strategies to control possible side effects of treatment, such as fatigue or loss of appetite. A continuous evaluation will allow us to adjust the plan to the needs of the patient, ensuring comprehensive and personalized care.

KEY WORDS

Cancer, larynx, complications, chemotherapy, radiotherapy.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de cabeza y cuello se define como un grupo de tumores malignos localizados en senos paranasales, faringe, laringe y cavidad oral. Se puede considerar un tipo infrecuente ya que ocupa un 5% de todos los tumores. En Europa la localización más frecuente es la laringe1.

El cáncer de laringe tiene una incidencia mundial de 3,9 por cada cien mil habitantes, con una mortalidad de 2 por cada cien mil. La mayoría de los carcinomas de laringe o hipofaringe se desarrollan a partir de células escamosas, ambos debutan como displasias. El carcinoma escamoso de laringe (LSCC) representa más del 95% de las neoplasias de laringe2.

La distribución por sexos es 10-1 para el varón, aunque en los últimos años con el aumento del hábito tabáquico esta diferencia se está viendo reducida. La edad media de aparición es por encima de los 50 años.

La tasa de supervivencia a los cinco años varía entre el 34% -78% en dependencia de la extensión en el momento del diagnóstico3.

Sus principales factores de riesgo son el tabaco relacionado directamente con la duración y la magnitud del consumo. El alcohol multiplica el riesgo de cáncer de laringe por cinco respecto a la población en general, aumentando el riesgo si se asocia al consumo de tabaco. Aunque estos dos factores son los más recientes, existen otros como los factores dietéticos (déficit de vitamina A o C, higiene bucal, infecciones (virus Epstein-bar) y en los últimos años también relacionado con el virus del papiloma humano (VIH).

El sistema de estadiaje facilita la extensión y pronóstico de un tumor, el sistema más utilizado es el TNM de la Unión internacional contra el Cáncer (T: tamaño, N: afectación ganglios linfáticos, M: presencia de metástasis a distancia).

La detección del cáncer cuando se encuentra en sus etapas iniciales permite la posibilidad de contar con más opciones de tratamiento. Los factores más importantes que se deben tener en cuenta son: localización y la extensión4.

La técnica empleada para su diagnóstico es la fibrolaringoscopia.

El tratamiento debe realizarse de forma multidisciplinar, los tres pilares fundamentales para el tratamiento son: cirugía, radioterapia (RT) y quimioterapia (QT). En los últimos años se ha incluido la inmunoterapia, basada en estimular el propio sistema inmune del paciente, para que sea este quien se encargue de destruir las células tumorales.

La cirugía es el tratamiento primario en tumores precoces, se trata de una intervención compleja, ya que el área a tratar está implicada en funciones vitales como son la respiración, deglución y el habla. Por lo que puede producir secuelas importantes como imposibilidad para la comunicación verbal, trastornos funcionales y rigidez de cuello entre otros.

La radioterapia es un tratamiento local a dosis elevadas que actúan destruyendo las células o deteniendo su crecimiento, puede producir numerosos efectos secundarios:

  • Boca seca (xerostomía) presenta dificultad para la masticación, deglución o habla, suele ser un efecto permanente del tratamiento. Como intervención ingerir abundante agua, caramelos o sustitutos de saliva para humedecer la boca.
  • Problemas dentales, la radioterapia tiene un efecto devastador sobre la dentadura, para ello se realizará una higiene dental adecuada.
  • Dolor local, puede llegar a producir úlceras (mucositis). Se tratará con enjuagues anestésicos. También podemos encontrar micosis o infecciones por hongos.
  • Rigidez mandibular por afectación de la musculatura masticadora.
  • Modificaciones en el gusto y olfato.
  • Cambios en la voz.
  • Hipotiroidismo por radiación del tiroides.
  • Cambios en la piel de la zona radiada (enrojecimiento y sequedad que trataremos con hidratación y protección solar).
  • Fatiga a medida que avanza el tratamiento (como intervención un descanso adecuado).

 

Las complicaciones más frecuentes de la quimioterapia son la alteración de la médula ósea (anemia que se tratará mediante transfusión o eritropoyetina, neutropenia, trombopenia, alopecia, se recupera a las 5 semanas tras finalizar el tratamiento, trastornos digestivos: náuseas, vómitos, hiporexia, úlceras orales).

Los efectos ocasionados por la quimioterapia ceden cuando ésta finaliza, a diferencia de los producidos por la radioterapia.

El paciente oncológico cuenta con una evaluación continuada, un seguimiento que le permitirá una atención continuada integral y personalizada. Se le proporcionará apoyo físico y emocional durante todo su proceso, controlando la analgesia y su correcta administración.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 78 años que acude a urgencias por complicaciones durante el tratamiento. Fue diagnosticado con un tumor de laringe hace dos meses. Se le realizaron las pruebas pertinentes para su estudio y extensión de la enfermedad. El tumor se encontraba diseminado y la indicación fue llevar a cabo un tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia. El paciente no precisa ingreso en el momento actual por lo que acudirá a los ciclos de quimioterapia de forma ambulatoria.

Tras la administración de tres sesiones de radioterapia en una consulta rutinaria, el paciente presenta debilidad generalizada, refiere dificultad para la ingestión de alimentos, refiere lesiones y molestias durante la deglución. Asimismo, refiere estreñimiento e insomnio.

A la exploración del paciente presenta:

  • TA: 107/64 mmHg.
  • Fr: 70x’.
  • Sat: 98%.
  • Glucemia: 90 mg/dl.

 

En la anamnesis, el paciente refiere: disfonía o ronquera, disfagia, disnea, dolor, otalgia refleja.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Según las necesidades de Virginia Henderson5:

  1. Respiración: el paciente no precisa oxígeno, patrón no está alterado.
  2. Nutrición e hidratación: patrón alterado, presenta irritación, úlceras y lesiones bucales que le dificultan la deglución.
  3. Eliminación: patrón alterado, refiere estreñimiento, posiblemente ocasionado por el tratamiento con opioides.
  4. Actividad-ejercicio: patrón alterado, el paciente refiere cansarse antes en los paseos que da con su mujer, tiene que pararse en varios bancos para descansar.
  5. Sueño – reposo: Refiere despertares durante la noche por dolor.
  6. Vestirse: el paciente es autónomo en la realización de esta actividad.
  7. Termorregulación: El paciente no presenta necesidades de dependencia.
  8. Higiene: El paciente es autónomo para esta actividad, la higiene bucal se ha visto afectada por el dolor y las úlceras.
  9. Evitar peligros del entorno: presenta riesgo de caídas en deambulación con obstáculos. Respecto al tratamiento tiene una correcta adhesión a pesar de los picos ocasionales de dolor. Las actividades intelectuales del paciente no se ven afectadas.
  10. Comunicación: El paciente se comunica adecuadamente con su mujer, siendo ella la que se encarga de él durante los episodios de dolor o necesidad.
  11. Valores/creencias: El paciente es ateo, no practica ninguna religión.
  12. Trabajar y auto realización: paciente jubilado, profesor de literatura, sigue manteniendo su pasión por leer grandes obras, su favorita “Don quijote”.
  13. Ocio y actividades. Es un paciente que pasea habitualmente con su mujer, suelen ir con sus amigos de viaje un par de veces al año.
  14. Aprender. El paciente muestra interés por su enfermedad y se ofrece a colaborar en todo lo que pueda aportar.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NOC, NIC, INTERVENCIONES Y OBJETIVOS6

NANDA [00045] Deterioro de la integridad de la membrana mucosa oral.

Alteración patrón 2 nutricional – metabólico. Nuestro paciente presenta lesiones en los labios, tejidos blandos de la cavidad bucal y/o orofaringe. También denominado mucositis.

Relacionado con: tratamiento quimioterápico, manifestado por: lesiones en la cavidad bucal y dificultad en la deglución, disfagia y dolor.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas; que pretende mantener la estructura y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

NIC [6600] Manejo de la radioterapia. Que consiste en ayudar al paciente a comprender y minimizar los efectos secundarios de un tratamiento con radiación.

NIC [1730] Restablecimiento de la salud bucal, en pacientes que tienen una lesión dental o de la mucosa bucal se fomenta su curación.

ACTIVIDADES:

  • Monitorizar la existencia de signos de infección de la mucosa bucal.
  • Administrar seis comidas de pequeña cantidad al día, según tolerancia.
  • Instruir al paciente para que evite comidas calientes y picantes.
  • Fomentar una buena higiene bucal mediante el uso de dispositivos de limpieza dental, como hilo dental sin cera, cepillos dentales sónicos o irrigador de agua.
  • Proporcionar comidas nutritivas, apetitosas para el paciente.
  • Enseñar al paciente a auto examinarse la cavidad bucal, incluidos los signos y síntomas que debe notificar para su evaluación (p. ej., quemazón, dolor, sensibilidad dolorosa).
  • Instaurar actividades de restablecimiento de la salud bucal, como uso de saliva artificial, estimulantes de la salivación, aerosoles bucales sin alcohol, caramelos sin azúcar y tratamientos con flúor, según corresponda.

 

NANDA [00095] Insomnio. Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento Alteración necesidad 5 sueño-reposo.

Relacionado con: ansiedad, manifestada por ciclo sueño–vigilia no reparador, despertar temprano.

NOC [1210] Nivel de miedo. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud, manifestada surgida de una fuente identificable.

NIC [5330] Control del estado de ánimo. Consiste en proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.

NIC [2300] Administración de medicación. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

ACTIVIDADES:

  • Evaluar el estado de ánimo.
  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación, así como los efectos adversos, toxicidad e interacciones.

 

NANDA [00011] Estreñimiento. Evacuación de heces infrecuente o con dificultad.

Alteración necesidad 3, eliminación.

Relacionado con: tratamiento con opioides y necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecación manifestada por heces duras, esfuerzo excesivo en la defecación

NOC [2301] Respuesta a la medicación prescrita. Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita. La quimioterapia recibida durante el tratamiento.

NIC [1100] Manejo de la nutrición, proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes

NIC [2315] Administración de medicación rectal, preparación e introducción de supositorios rectales.

ACTIVIDADES:

  • Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Proporcionar una orientación hacia opciones más saludables, si es necesario
  • Ayudar al paciente a colocarse en posición de Sims tumbado sobre el lado izquierdo con la pierna superior flexionada hacia arriba.
  • Enseñar al paciente a permanecer horizontal o de lado durante 5 minutos.

 

CONCLUSIONES

Los cuidados de enfermería desempeñan un papel fundamental en la atención integral del paciente oncológico. La complejidad de la enfermedad y los tratamientos asociados demandan una atención especializada que va más allá de los aspectos clínicos. La monitorización constante, gestión de síntomas, la atención emocional y el apoyo en la toma de decisiones son elementos cruciales. La enfermería no solo se trata de procedimientos técnicos, sino también de establecer un vínculo empático que contribuya al bienestar físico y emocional del paciente. En este contexto el apoyo de la enfermería sería imprescindible para mejorar la calidad de vida, promoviendo la dignidad del paciente oncológico.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ballesteros A. Tumores cabeza y cuello – O.R.L. SEOM. Sociedad Española de Oncología Médica [sede web]. Madrid: SEOM; 2023[acceso 7 de noviembre de 2023] Disponible en: https://seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/info-tipos-cancer/104033-tumores-cabeza-y-cuello-orl?showall=1
  2. Zanna I, Sanz-Casla MT, Maestro ML, Bazan V, Corsale S, Quintana PL, et al. Caracterización biomolecular del cáncer de laringe: relación entre ploidía, actividad proliferativa y LOH en la región 9p21. Rev Diagn Biol [Internet]. 2001 [citado el 30 de octubre de 2023];50(3):156–64. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-79732001000300009&lng=es&nrm=iso&tlng=es
  3. American Society of Clinical Oncology. Cáncer laríngeo e hipofaríngeo [sede web]. ASCO; 2022 [fecha de acceso 13 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.cancer.net/es/tipos-de-c%C3%A1ncer/c%C3%A1ncer-lar%C3%ADngeo-e-hipofar%C3%ADngeo/estad%C3%ADsticas#:~:text=es%20del%2052%25.-,Si%20el%20c%C3%A1ncer%20est%C3%A1%20localizado%20en%20la%20laringe%2C%20la%20tasa,5%20a%C3%B1os%20es%20del%2045%25
  4. Tratamiento para los cánceres de laringe y de hipofaringe según la etapa [Internet]. Cancer.org. [citado el 30 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-laringe-e-hipofaringe/tratamiento/por-etapa.html
  5. Chozas JMV. Necesidades Básicas de Virginia Henderson: Cuidado Completo [Internet]. Enfermería Actual. 2022 [citado el 25 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
  6. NNNConsult [base de datos en Internet]. Elsevier;2015, [fecha de acceso 14 de marzo 2023]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/

 

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