AUTORES
- Paula Muñoz Carro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Beatriz Solanas González. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- María García Royo. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- María Jaranay Gallardo. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Laura García Asensio. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Lorena González Mato. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
La Covid-19 interrumpió nuestras vidas hace unos años y fue para quedarse. A día de hoy siguen llegando muchos casos de ingreso en la planta por Covid-19. Se trata de una enfermedad causada por un virus, que tiene diferentes formas de manifestarse, siendo la respiratoria la más habitual. Actualmente también llegan casos a las urgencias del hospital, que acuden por otra razón, pero se realiza una prueba de antígenos y resultan positivos en Covid.
Se expone el caso de una paciente de 87 años, que acude a urgencias por fiebre de origen desconocido. Se diagnostica finalmente de Covid + y retención aguda de orina. Y se decide su ingreso a cargo de medicina interna.
Debido a su estado actual, se realiza un programa de atención enfermero, para optimizar todos los cuidados de la paciente.
Se realiza una valoración, un diagnóstico NANDA de los principales problemas de la paciente, una planificación de los objetivos e intervenciones a realizar, una ejecución del plan y una evaluación final de nuestra actividad enfermera.
PALABRAS CLAVE
Covid-19, cuidado, hospitalización.
Covid-19 interrupted our lives a few years ago and it was here to stay. Today, many cases of admission to the ward due to Covid-19 continue to arrive. It is a disease caused by a virus, which has different ways of manifesting itself, with respiratory being the most common. Currently, cases also arrive at the hospital’s emergency room, who come for another reason, but an antigen test is performed and the results are positive for Covid.
The case of an 87-year-old patient is presented, who comes to the emergency room with a fever of unknown origin. She is finally diagnosed with Covid + and acute urinary retention. And it is decided to admit her to the care of internal medicine.
Due to her current condition, a nursing care program is carried out, to optimize all the patient’s care.
An assessment is carried out, a NANDA diagnosis of the patient’s main problems, a planning of the objectives and interventions to be carried out, an execution of the plan and a final evaluation of our nursing activity.
KEY WORDS
Covid-19, care, hospitalization.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 87 años que ingresa en urgencias por fiebre sin focalidad.
El paciente presenta los siguientes antecedentes médicos: HTA, DPL, ERC, y ferropenia. Además tiene fimosis y hernia inguinoescrotal.
Vive habitualmente con su hermana. Es dependiente para ABVD. No sale a la calle y apenas puede caminar por su ceguera. La hermana se encarga de las comidas y de la limpieza del hogar aunque tienen una ayuda de limpieza 1 vez a la semana.
En el pasado, intento de ingreso en residencia de larga estancia con negativa rotunda por parte del paciente. No tiene tratamiento en receta electrónica, reacio a al contacto con el sistema sanitario.
Refiere clínica de 24 horas de evolución de disnea de reposo con tos productiva sin llegar a conocer coloración de flemas. No dolor asociado. Fiebre de 38ºC. Hábito miccional y deposicional conservado. No dolor abdominal, no náuseas ni vómitos. No edematización de EEII.
Desde 061 refieren caída y desorientación.
Inicialmente se realiza una medición de constantes vitales.
- TA: 160/76.
- FC: 103x’.
- Temperatura: 38ºC.
- Saturación de oxígeno: 97%.
- Peso: 45 kg.
- Estatura: 1.60 m.
Se realiza prueba de antígenos de Covid y el resultado es: POSITIVO.
Se extrae analítica sanguínea, análisis de orina y hemocultivos. Se realiza rx de tórax y abdomen.
Se contempla retención urinaria y se coloca sonda vesical con retención de 1500cc.
Se procede a ingresar en Hospitalización en la planta de medicina interna.
A continuación valoramos diferentes escalas según la situación actual de la paciente:
- Índice de Barthel: 0 puntos (Dependencia total).
- Escala de Norton: 9 puntos (Alto riesgo de formación de lesiones por presión).
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Se realiza una valoración de enfermería según el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:
Necesidad 1. Oxigenación.
Actualmente el paciente presenta una FC algo elevada con tendencia a la taquicardia con soplo audible. Una buena saturación de oxígeno de 97% basal, eupneico en reposo, sin trabajo respiratorio. No tiene tos, ni secreciones abundantes. La coloración de mucosas y piel es normal. No presenta edemas en EEII , no presenta deterioro de circulación. Precisará un aislamiento respiratorio debido a la Covid-19
Necesidad 2. Nutrición e Hidratación
Actualmente, su IMC es de 17.5. Realiza 5 comidas al día, mantiene una dieta de túrmix (platos triturados) o de fácil deglución. Bebe alrededor de 1.5 litros al día. Es dependiente parcial para alimentarse o beber, necesita ayuda.
Necesidad 3. Eliminación
El paciente no es continente, ni urinaria ni fecalmente. Habitualmente lleva pañal, pero debido a la retención actual, se le ha colocado una sonda vesical tipo Foley, de tamaño 14, con una única luz. La indicación del sondaje es temporal. La orina que se recoge en la sonda es colúrica, presenta polaquiuria. Respecto a las heces se realiza la Escala de Bristol y el resultado es tipo 4 (normal). Además el paciente presenta diaforesis, debido a la fiebre de 38ºC.
Necesidad 4. Movimiento
El paciente está actualmente encamada, pero en su situación normal, y también con ayuda total, pasea en silla de ruedas. Presenta pérdida de fuerza y energía. Mantiene rigidez habitual en EESS y EEII.
Necesidad 5. Descanso y sueño
Presenta ayuda farmacológica para conciliar el sueño por las noches y durante el día suele dormir a ratos.
Necesidad 6. Vestimenta
Precisa ayuda total para vestirse.
Necesidad 7. Termorregulación
Mantiene fiebres de 38ºC.
Necesidad 8. Higiene e integridad de la piel
Necesita ayuda total para mantener su higiene diaria. Se realiza una vez al día el aseo de la paciente en silla de ruedas en el WC, pero actualmente se realiza su aseo en cama.
Necesidad 9. Peligros
Caídas de la cama.
Contagio del personal de la planta.
Necesidad 10. Comunicación
Disminuida, responde a preguntas cortas.
Necesidad 11. Creencias y valores
Actualmente no valorable.
Necesidad 12. Realización, ocupación
Incapacidad.
Necesidad 13. Ocio, recreación.
Realiza terapia ocupacional una vez al día cuando está bien.
Necesidad 14. Aprendizaje.
Incapacidad.
Para realizar diagnósticos enfermeros asociados a la valoración previa realizada, se utilizará el formato P.E.S. (Problema, Etiología, Sintomatología) elaborado por Majory Gordon en 19821.
- 00023 Retención urinaria2.
- r/c: musculatura vesical debilitada.
- m/p: ausencia de diuresis, vaciado de volumen mínimo, chorro de orina débil.
- 00007 Hipertermia2.
- m/p: Piel ruborizada, piel caliente al tacto, taquicardia.
- 00303 Riesgo de caídas del adulto2.
- r/c: disminución de la fuerza en las extremidades inferiores, deterioro de la movilidad física, deterioro del equilibrio postural, incontinencia, agitación confusional, disfunción cognitiva, superficie de la cama elevada, dificultad para realizar las ABVD.
- 00004 Riesgo de infección2.
PLANIFICACIÓN
Según los diagnósticos descritos anteriores, se inicia la formulación de los objetivos (NOC).
- 00023 Retención urinaria.
- 0502 Continencia urinaria.
- 2010 Estado de comodidad: física.
- 2102 Nivel del dolor.
- 1608 Control de síntomas.
- 0503 Eliminación urinaria.
- 00007 Hipertermia.
- 0802 Signos vitales.
- 1922 Control de riesgo: hipertermia.
- 0602 Hidratación.
- 0800 Termorregulación.
- 00303 Riesgo de caídas del adulto.
- 1909 Conducta de prevención de caídas.
- 1939 Control del riesgo: caídas.
- 00004 Riesgo de infección
- 1900 Conductas de vacunación.
- 1844 Conocimiento: Manejo de la enfermedad aguda.
- 1902 Control del riesgo.
Se planifican las siguientes intervenciones (NIC) asociadas a cada diagnóstico NANDA.
- 00023 Retención urinaria.
- 1876 Cuidados del catéter urinario.
- 550 Irrigación de la vejiga urinaria.
- 590 Manejo de la eliminación urinaria.
- 2380 Manejo de la medicación.
- 4120 Manejo de líquidos.
- 4130 Monitorización de líquidos.
- 00007 Hipertermia.
- 1610 Baño.
- 6540 Control de infecciones.
- 4120 Manejo de líquidos.
- 6680 Monitorización de signos vitales.
- 1380 Aplicación de frío (paños).
- 3740 Tratamiento de la fiebre.
- 3900 Regulación de la temperatura.
- 00303 Riesgo de caídas del adulto.
- 6460 Manejo de la demencia.
- 6490 Prevención de caídas.
- 6650 Vigilancia.
- 00004 Riesgo de infección.
- 8820 Control del enfermedades transmisibles.
- 6610 Identificación de los riesgos.
Para la Retención urinaria podemos realizar estas actividades propuestas para actuar frente al problema: Utilizaremos un Catéter urinario para la eliminación de la retención, podrá ser temporal o permanente. Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter. Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo. Observar las características del líquido drenado.
Respecto a la Hipertermia: Realizar tomas de temperatura constantes para comprobar si hay un control sobre la fiebre. Utilizar medios físicos para que disminuya la temperatura corporal. Administrar terapia intravenosa según prescripción.
Respecto a Riesgo de caídas, en este caso podríamos realizar las siguientes actividades: Vigilancia estrecha de la paciente, barreras en la cama para la prevención. Disponer sillas de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para un traslado más sencillo.
Y finalmente respecto a al Riesgo de infección: Aislamiento respiratorio y gotas, el paciente tendrá una habitación individual, utilizará su propio material que tendrá dentro de la habitación para la toma de constantes. El personal sanitario deberá acceder con guantes, mascarilla FP2, y bata dentro del cuarto. Se recomienda el lavado de manos frecuente, al entrar y salir del cuarto.
La evaluación se realizará al alta.
- Sánchez Isla JR, Valdespina Aguilar, C. SalusPlay [Internet] Definición, formulación y tipos de diagnósticos NANDA.; [consultado el 10 de octubre de 2023] Disponible en: https://www.salusplay.com/apuntes/apuntes-de-metodologia-y-terminologia-nanda-noc-nic/tema-3-definicion-formulacion-y-tipos-de-diagnosticos-nanda-i/4
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
