Proceso de atención enfermera (PAE) a una paciente institucionalizada con enfermedad de Alzheimer.

13 enero 2024

AUTORES

  1. Paula Muñoz Carro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Lorena González Mato. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Beatriz Solanas González. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. María García Royo. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Lidia Meléndez Ayuda. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Lourdes Nebra Rubio. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La enfermedad de Alzheimer (EA) es uno de los trastornos que más incapacitan a las personas para la realización de las actividades básicas de la vida diaria. La causa es neurodegenerativa, y actualmente no hay una cura ni reversión de la misma.

Se expone el caso de una paciente de 81 años, diagnosticada de la EA a los 69 años. Debido a su estado actual, se realiza un programa de atención enfermero, para optimizar todos los cuidados de la paciente. Uno de los principales problemas de la paciente es la imposibilidad para comunicarse, y una gran dificultad para expresar qué siente.

Se realiza una valoración, un diagnóstico NANDA de los principales problemas de la paciente, una planificación de los objetivos e intervenciones a realizar, una ejecución del plan y una evaluación final de nuestra actividad enfermera.

PALABRAS CLAVE

Alzheimer, cuidado, comunicación.

ABSTRACT

Alzheimer’s disease (AD) is one of the disorders that most disables people from carrying out basic activities of daily living. The cause is neurodegenerative, and there is currently no cure or reversal for it.

The case of an 81-year-old patient, diagnosed with AD at the age of 69, is presented. Due to her current condition, a nursing care program is carried out to optimize all the patient’s care. One of the patient’s main problems is the inability to communicate, and great difficulty expressing what she feels.

It is carried out: an assessment, a NANDA diagnosis of the patient’s main problems, planning of the objectives and interventions to be carried out, an execution of the plan and a final evaluation of our nursing activity.

KEY WORDS

Alzheimer, care, communication.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Alzheimer (EA) se define como “trastorno del cerebro que destruye progresivamente la memoria y las habilidades para pensar, razonar y recordar, y a lo largo del tiempo, la capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD)”1.

Es la principal causa de demencia neurodegenerativa y se está convirtiendo en una de las enfermedades más difíciles, letales y costosas de este siglo2.

El riesgo de padecerlo se sitúa entre un 60% y un 80% de factores hereditarios. Según estudios recientes, se calcula que para 2050, la prevalencia de la demencia se duplicará en Europa y triplicará en el mundo. Esta estimación, si se hablara de la enfermedad de Alzheimer, sería el triple de mayor3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

A continuación, se presenta el caso de una paciente de 81 años, que fue diagnosticada de EA a los 69 años.

Actualmente está institucionalizada en una residencia de cuidados de mayores pública en Zaragoza. La residencia tiene una capacidad de hasta 206 plazas residenciales, y 30 plazas en centro de día.

La familia va a visitarla frecuentemente, pero convive junto a su compañera de habitación, encamada debido a su estado físico. Se realizan movilizaciones de la paciente y se pasea en silla de ruedas acompañada de la familia por el centro.

Se realizan una serie de cuidados óptimos ya que el centro cuenta con personal sanitario.

La semana pasada, avisaron a la familia porque la paciente tenía fiebre. Se sospecha de retención de orina e infección de tracto urinario (ITU), y se solicitan las correspondientes pruebas. La paciente en este momento de su enfermedad no es capaz de indicar si siente algún tipo de dolor, no se comunica, solo mantiene verborrea y gesticula con la cara. Debido al mal estar general, permanece esta semana encamada. La familia acude a visitarla y comprobar que además de la fiebre y malestar general, la paciente tiene una lesión por presión (LPP) en sacro.

Se procede a crear un Programa de Atención Enfermera para actuar ante esta situación.

Inicialmente se realiza una medición de constantes vitales.

  • TA: 135/75 mmHg.
  • FC: 102x’.
  • Temperatura: 38.5ºC.
  • Saturación de oxígeno: 95%.
  • Peso: 40 kg.
  • Estatura: 1.60 m.

 

A continuación valoramos diferentes escalas según la situación actual de la paciente:

  • Índice de Barthel: 0 puntos (Dependencia total)Anexo 1.
  • Escala de Norton: 9 puntos (Alto riesgo de formación de lesiones por presión)Anexo 2.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración de enfermería según el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

Necesidad 1. Oxigenación.

Actualmente la paciente presenta una FC algo elevada con tendencia a la taquicardia. Una buena saturación de oxígeno de 95% basal, no presenta disnea. No tiene tos, ni secreciones abundantes. La coloración de mucosas y piel es normal. Tiene algo edematizadas la parte baja de las piernas, no presenta deterioro de circulación.

Necesidad 2. Nutrición e Hidratación.

Actualmente, debido al estado de salud de la paciente, su IMC es de 15.5, lo que indica una delgadez severa. Realiza 5 comidas al día, mantiene una dieta de túrmix (platos triturados) o de fácil deglución. Bebe alrededor de 1.5 litros al día. Es dependiente para alimentarse o beber, necesita ayuda.

Necesidad 3. Eliminación.

La paciente no es continente, ni urinaria ni fecalmente. Habitualmente lleva pañal, pero debido a la retención actual, se le ha colocado una sonda vesical tipo Foley, de tamaño 14, con una única luz. La indicación del sondaje es temporal. La orina que se recoge en la sonda es colúrica y con mal olor, la paciente presenta polaquiuria. Respecto a las heces se realiza la Escala de Bristol y el resultado es tipo 4 (normal). Además la paciente presenta diaforesis.

Necesidad 4. Movimiento .

La paciente está actualmente encamada, pero en su situación normal, y también con ayuda total, pasea en silla de ruedas. Presenta pérdida de fuerza y energía. Mantiene rigidez habitual en EESS y EEII.

Necesidad 5. Descanso y sueño.

Presenta ayuda farmacológica para conciliar el sueño por las noches y durante el día suele dormir a ratos.

Necesidad 6. Vestimenta.

Precisa ayuda total para vestirse.

Necesidad 7. Termorregulación.

Mantiene fiebres de entre 38ºC y 39ºC. Debido a su deterioro neurodegenerativo no se puede valorar su sensibilidad al calor o frío.

Necesidad 8. Higiene e integridad de la piel.

Necesita ayuda total para mantener su higiene diaria. Se realiza una vez al día el aseo de la paciente en silla de ruedas en el WC, pero actualmente se realiza su aseo en cama. Presenta una LPP de grado II en sacro.

Necesidad 9. Peligros.

Caídas de la cama. No percepción de dolor.

Necesidad 10. Comunicación.

Debido a la situación de la paciente, hay imposibilidad de comunicarse con ella. Realiza verborrea, sin entendimiento claro de las palabras, y sí percibe el tacto y oído como forma de comunicación, realizando muecas y gestos ante estos estímulos (caricias o voces, responde con sonrisa, o queriendo tocarte)

Necesidad 11. Creencias y valores.

Según nos cuenta la familia, antes de la enfermedad era religiosa. Actualmente no valorable.

Necesidad 12. Realización, ocupación.

Incapacidad.

Necesidad 13. Ocio, recreación.

Realiza terapia ocupacional una vez al día cuando está bien.

Necesidad 14. Aprendizaje.

Incapacidad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Para realizar diagnósticos enfermeros asociados a la valoración previa realizada, se utilizará el formato P.E.S. (Problema, Etiología, Sintomatología) elaborado por Majory Gordon en 19824.

00016 Deterioro de la eliminación urinaria5.

  • r/c (relacionado con, etiología): hábitos de eliminación ineficaces, relajación involuntaria del esfínter, musculatura vesical debilitada.
  • m/p (manifestado por, sintomatología): disuria, micciones frecuentes, dificultad para iniciar el chorro de orina, incontinencia urinaria, retención urinaria.
  • Población en riesgo: adultos mayores, mujeres.
  • Condición asociada: deterioro sensitivo-motor, infección del tracto urinario.

 

00023 Retención urinaria5.

  • r/c: musculatura vesical debilitada.
  • m/p: disuria, ausencia de diuresis, vaciado de volumen mínimo, chorro de orina débil.

 

00007 Hipertermia5.

  • m/p: Piel ruborizada, estado de ánimo irritable, piel caliente al tacto, taquicardia.

 

00046 Deterioro de la integridad cutánea5.

  • r/c: humedad, hipertermia, presión sobre prominencia ósea, fuerzas de cizallamiento, IMC< rango normal según edad y sexo, disminución de la movilidad física.
  • m/p: piel desgastada, dolor agudo, alteración de la coloración de la piel, sangrado, área localizada caliente al tacto, maceración de la piel.

 

00303 Riesgo de caídas del adulto5.

  • r/c: disminución de la fuerza en las extremidades inferiores, hipoglucemia, deterioro de la movilidad física, deterioro del equilibrio postural, incontinencia, agitación confusional, disfunción cognitiva, superficie de la cama elevada, falta de barandas de seguridad, dificultad para realizar las ABVD.
  • Condición asociada: Trastorno neurocognitivo.

 

00051 Deterioro de la comunicación verbal5.

  • r/c: disfunción cognitiva.
  • m/p: Agrafia, afasia, anartria, disminución de la productividad del habla, dificultad para comprender la comunicación, dificultad par establecer interacción social, dificultad para usar expresiones corporales.

 

PLANIFICACIÓN

Una vez haber realizado los principales diagnósticos de enfermería para este caso, y en base a ellos, se planifica la formulación de objetivos y resultados (NOC) y una determinación de intervenciones y actividades (NIC), para más adelante ejecutar la actividad enfermera.

 

OBJETIVOS (NOC)6.

Según los diagnósticos descritos anteriores, se inicia la formulación de los objetivos (NOC).

00016 Deterioro de la eliminación urinaria.

  • 0502 Continencia urinaria.
  • 2103 Severidad de los síntomas.
  • 0914 Estado neurológico: función sensitivo-motora.
  • 0708 Severidad de la infección.
  • 0503 Eliminación urinaria.

 

00023 Retención urinaria.

  • 0502 Continencia urinaria.
  • 2010 Estado de comodidad: física.
  • 2102 Nivel del dolor.
  • 1608 Control de síntomas.
  • 0503 Eliminación urinaria.

 

00007 Hipertermia.

  • 0909 Estado neurológico.
  • 0802 Signos vitales.
  • 1922 Control de riesgo: hipertermia.
  • 0602 Hidratación.
  • 0800 Termorregulación.

 

00046 Deterioro de la integridad cutánea.

  • 0301 Autocuidados: baño.
  • 0305 Autocuidados: higiene.
  • 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
  • 1922 Control de riesgo: hipertermia.
  • 1004 Estado nutricional.
  • 0416 Perfusión tisular.
  • 1006 Peso: masa corporal.
  • 1102 Curación de la herida por primera intención.
  • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

00303 Riesgo de caídas del adulto.

  • 1909 Conducta de prevención de caídas.
  • 1939 Control del riesgo: caídas.

 

00051 Deterioro de la comunicación verbal.

  • 0901 Orientación cognitiva.
  • 0909 Estado neurológico.
  • 0920 Nivel de demencia.

 

INTERVENCIONES (NIC)7.

Se planifican las siguientes intervenciones (NIC) asociadas a cada diagnóstico NANDA.

00016 Deterioro de la eliminación urinaria.

  • 610 Cuidados de la incontinencia urinaria.
  • 620 Cuidados de la retención urinaria.
  • 2380 Manejo de la medicación.
  • 4120 Manejo de líquidos.
  • 4130 Monitorización de líquidos.
  • 582 Sondaje vesical: intermitente.
  • 1876 Cuidados de catéter urinario.

 

00023 Retención urinaria.

  • 1876 Cuidados del catéter urinario.
  • 550 Irrigación de la vejiga urinaria.
  • 590 Manejo de la eliminación urinaria.
  • 2380 Manejo de la medicación.
  • 4120 Manejo de líquidos.
  • 4130 Monitorización de líquidos.

 

00007 Hipertermia.

  • 1610 Baño
  • 6540 Control de infecciones.
  • 4120 Manejo de líquidos.
  • 6680 Monitorización de signos vitales.
  • 1380 Aplicación de frío (paños).
  • 3740 Tratamiento de la fiebre.
  • 3900 Regulación de la temperatura.

 

00046 Deterioro de la integridad cutánea.

  • 2316 Administración de medicación: tópica.
  • 840 Cambio de posición.
  • 6540 Control de infecciones.
  • 740 Cuidados al paciente encamado.
  • 3590 Vigilancia de la piel.
  • 3660 Cuidados de las heridas.
  • 3520 Cuidados de las úlceras por presión.
  • 3540 Prevención de úlceras por presión.

 

00303 Riesgo de caídas del adulto.

  • 6460 Manejo de la demencia.
  • 6490 Prevención de caídas.
  • 6650 Vigilancia.

 

00051 Deterioro de la comunicación verbal.

  • 6480 Manejo ambiental.
  • 6460 Manejo de la demencia.
  • 5340 Presencia.

 

EJECUCIÓN

En relación con los NANDA, NOC Y NIC, se va a realizar una serie de actividades para llevar a cabo nuestra intervención enfermera.

Preparación:

Esta fase supone un seguimiento mental de todas las fases anteriores, antes de actuar. Podemos hacer hincapié según nuestro caso en diferentes grupos de problemas a resolver.

  • Eliminación y retención urinaria.
  • Hipertermia.
  • Deterioro de la integridad cutánea.
  • Riesgo de caídas.
  • Deterioro de la comunicación verbal.

 

Actividades:

Para el primer grupo (Eliminación y retención urinaria) podemos realizar estas actividades propuestas para actuar frente al problema.

  • Utilizaremos un Catéter urinario para la eliminación de la retención, podrá ser temporal o permanente.
  • Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
  • Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.
  • Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
  • Observar las características del líquido drenado.
  • Asegurarse de retirar el catéter en cuanto esté indicado por el estado del paciente.

 

Respecto al segundo grupo (Hipertermia):

  • Realizar tomas de temperatura constantes para comprobar si hay un control sobre la fiebre.
  • Utilizar medios físicos para que disminuya la temperatura corporal.
  • Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
  • Administrar terapia intravenosa según prescripción.
  • Administrar líquidos, según corresponda.
  • Monitorizar el estado nutricional.

 

Algo muy importante en el cuidado de los pacientes en nuestra profesión es la aparición de UPP y LPP. En cuanto al Deterioro de la integridad cutánea:

  • Vigilancia estrecha de estas lesiones.
  • Limpiar bien la zona afectada antes de la realización de curas.
  • Realizar las curas necesarias.
  • Evaluar en cada cura la evolución de estas.
  • No realizar desplazamientos en cama que suponga cizallamiento. Colchón antiescaras.
  • Realizar cambios posturales en cada turno.

 

Y finalmente, y debido a que tratamos con una paciente con Alzheimer, se debe estar precisamente atento a cambios de conducta, ya que, en este caso, la paciente no puede comunicarse. Respecto a Riesgo de caídas, en este caso podríamos realizar las siguientes actividades:

  • Vigilancia estrecha de la paciente, barreras en la cama para la prevención.
  • Disponer sillas de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para un traslado más sencillo.
  • Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo.

 

Y respecto al Deterioro de comunicación, al padecer Alzheimer avanzado, no ha posibilidad de comunicarse fácilmente con ella, habrá que tener especial cuidado en los cambios conductuales y físicos, para valorar el estado de la paciente, la percepción del dolor…, se podrían determinar las siguientes actividades:

  • Crear un ambiente seguro.
  • Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
  • Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras o mantas sueltas y muebles pequeños, móviles).
  • Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, según corresponda.
  • Al escoger compañeros de habitación tener en cuenta la estética del entorno.
  • Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
  • Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
  • Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del paciente.
  • Mantener una coherencia en cuanto a la asignación de personal en el tiempo.

 

Registro:

Para finalizar la ejecución del plan, se deberá registrar por turno, todos los cuidados realizados a la paciente en el sistema de registro de la residencia.

 

EVALUACIÓN

Para realizar la evaluación de este caso se deberá tener en cuenta los NOC utilizados en el PAE. Son los principales objetivos que habíamos marcado durante nuestra intervención.

Podremos evaluar cada día respecto a la eliminación y retención urinaria: Control de líquidos: entradas y salidas, evaluación de las características de la orina: olor, color, control de dolor, valoración de la retención, retirar sonda, comprobar si hay micción espontánea, si reaparece otra retención… hasta que la ITU y la retención se hayan controlado.

Respecto a la hipertermia, un control estrecho de la temperatura de la paciente, y después de realizar las actividades propuestas, evaluar si la temperatura ha disminuido o se mantiene.

Respecto a deterioro de la integridad cutánea, la escala de Norton nos ayudará a evaluar el estado de la paciente, y una evaluación por cura, hará que se exponga el grado de esta, si mejora o empeora, si debemos seguir con los mismos productos en curas, o cambiarlos para la mejora. Podremos evaluar también la eficacia del colchón antiescaras.

Respecto a las caídas, si se mantiene todos los cuidados descritos, podremos certificar la seguridad de la paciente, no será precisa una evaluación rutinaria, si quizás se puede realizar una revisión anual, de cuantas caídas se han producido, y de que método de seguridad ha fallado.

Y finalmente, en cuanto al deterioro de la comunicación verbal, y en cuanto a nuestra paciente que padece Alzheimer; debido al estado actual de la paciente, solo se podrá evaluar nuestra actividad enfermera, localizando, supervisando y analizando el estado de la paciente, debido a la imposibilidad de comunicación.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. National Institute on Aging [Internet]. Hoja informativa sobre la enfermedad de Alzheimer | NIA; [consultado el 10 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.nia.nih.gov/espanol/hoja-informativa-sobre-enfermedad-alzheimer
  2. Alzheimer Europa. Anuario Dementia in Europe 2019: estimación de la prevalencia de la demencia en Europa. 2020.  Disponible en: https://www.alzheimereurope.org/content/download/195515/1457520/file/FINAL%2005707%20Alzheimer%20Europe%20yearbook%202019.pdf
  3. Scheltens P, De Strooper B, Kivipelto M, Holstege H, Chételat G, Teunissen CE, Cummings J, van der Flier WM. Alzheimer’s disease. Lancet. 2021 Apr 24;397(10284):1577-1590. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8354300/
  4. Sánchez Isla JR, Valdespina Aguilar, C. SalusPlay [Internet] Definición, formulación y tipos de diagnósticos NANDA.; [consultado el 10 de octubre de 2023] Disponible en: https://www.salusplay.com/apuntes/apuntes-de-metodologia-y-terminologia-nanda-noc-nic/tema-3-definicion-formulacion-y-tipos-de-diagnosticos-nanda-i/4
  5. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
  6. Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  7. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.

 

ANEXOS

Anexo 1: Índice de Barthel aplicado:

Parámetros Situación del paciente Puntuación
Comer Dependiente 0
Lavarse Dependiente 0
Vestirse Dependiente 0
Arreglarse Dependiente 0
Deposiciones Incontinencia 0
Micción Incontinencia 0
Uso de retrete Dependiente 0
Trasladarse Dependiente 0
Deambular Dependiente 0
Escalones Dependiente 0
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
> 60 Leve
100 Independiente

0 Puntos en total: Dependencia total.

Anexo 2: Escala Norton aplicada:

Estado Físico General Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
Regular

(2 pt)

Apático

(3 pt)

Muy limitada

(2 pt)

Encamado

(1 pt)

Urinaria y fecal (1 pt) 9 puntos
Resultado Riesgo
De 5 a 11 puntos Paciente de alto riesgo
De 12 a 14 Paciente de riesgo medio o evidente
> 14 puntos Paciente de riesgo bajo o no riesgo

9 Puntos en total: Paciente de alto riesgo:

 

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