Proceso de atención enfermería en paciente con úlceras venosas y pluripatología asociada. A propósito de un caso.

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.40.31.001

AUTORES

1. Paola López Lombo. Especialista en Enfermería Pediatría. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. María Teresa García Pardos. Técnico Auxiliar de Enfermería Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Noelia Hernando Aparicio. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Pablo Morlans Pérez. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Pilar Artal García. Técnico Auxiliar de Enfermería Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Teresa Avellanas Sarraseca. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente de 78 años que acude a consulta de enfermería, para realizar cura de úlceras vasculares venosas, en la cara anterior de ambas extremidades inferiores, a nivel del hueso de la tibia. El paciente vive con su cuidador las 24 horas del día, es dependiente en las actividades instrumentales de la vida diaria y parcialmente dependiente en las básicas.

Las úlceras venosas representan la complicación más grave de la insuficiencia venosa crónica¹ y constituyen un importante problema de salud, ya que comprometen gravemente la calidad de vida de las personas que las sufren². No existe un único tratamiento para las úlceras venosas, sino que hay que adaptarlo a las características de cada persona y cada úlcera. Es por todo ello que se considera necesario la creación de un plan de cuidados de enfermería individualizado para este caso.

PALABRAS CLAVE

Úlceras vasculares venosas, úlcera varicosa, epidemiología, úlcera varicosa, terapia, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

The case of a 78-year-old patient who comes to the nursing office to cure venous vascular ulcers on the anterior face of both lower extremities, at the level of the tibia bone, is presented. The patient lives with his caregiver 24 hours a day, is dependent on instrumental activities of daily living and partially dependent on the basic ones.

Venous ulcers represent the most serious complication of chronic venous insufficiency¹ and constitute an important health problem, since they seriously compromise the quality of life of the people who suffer from them². There is no single treatment for venous ulcers, but it must be adapted to the characteristics of each person and each ulcer. For all these reasons, it is considered necessary to create an individualized nursing care plan for this case.

KEY WORDS

Venous vascular ulcers, varicose ulcer, epidemiology, varicose ulcer, therapy, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia e incidencia de las úlceras vasculares es alta en todo el mundo³. Aproximadamente del 3% de la población adulta².

Las úlceras venosas constituyen entre el 80-90% de las úlceras vasculares y representan la complicación más grave de la insuficiencia venosa crónica. Su prevalencia es más alta en mujeres y en edades superior a 65 años^1,2,4.

La úlcera venosa se define como una lesión elemental, producida por alteraciones en la circulación, caracterizada por la pérdida de dermis o epidermis, pudiendo comprometer también al tejido subcutáneo subyacente. Afecta a las extremidades inferiores, siendo su localización más frecuente el tercio distal de la pierna, en la cara lateral interna y externa, la zona supramaleolar, y la zona pretibilial^1,2.

Actualmente representan un sustancial problema de salud pública, debido a su carácter crónico y recidivante, con una alta tasa de recurrencia^2,3,4. Además, se trata de una lesión dolorosa, que altera la movilidad y la imagen corporal del afectada^1,2.

Respecto a sus características presentan un tamaño variable, con bordes delimitados y excavados y un fondo granulomatoso, supurante y sangrante. Los pulsos periféricos están presentes. La piel perilesional suele tener los signos de la dermatosis de la insuficiencia venosa: lipodermatoesclerosis, cianosis, eccema, coloración ocre, induración e incluso osificación^1,2. Son moderadamente dolorosas y cursan con pesadez en las piernas, agudizándose al estar de pie, y aliviándose en decúbito. Pueden sobreinfectar por bacterias por lo que se suelen tratar con antibioterapia combinada con reducción de la hipertensión venosa, higiene de la zona, estimulación fibroblástica, hicrocoloides y apósitos oclusivos⁵.

Su etiología más frecuente en adultos es la insuficiencia venosa y suelen producirse tras una lesión cutánea en la pared de una vena varicosa, o como consecuencia de una malnutrición cutánea^2,5.

Se puede clasificar las úlceras vasculares venosas en 3 estadios, según la clasificación de Widmer de la insuficiencia venosa crónica^1,5:

• Estadio I: edema, presencia de corona flebectásica y varices superficiales que afectan el arco plantar, zonas maleolares y tobillos. Sensación de pesadez y dolor al final de la jornada.
• Estadio II: Aparición de trastornos tróficos: dermatitis ocre, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca. Aumento del grosor pudiendo llegar a elefantiasis en la extremidad, eczema de éxtasis, intenso prurito, tromboflebitis por rotura de venas muy dilatadas.
• Estadio III: úlceras abiertas o cicatrices ulcerosas.

Existen numerosas medidas preventivas, empezando por controlar los factores de riesgo más influyente como: tabaquismo, hiperlipemia y diabetes, varices y síndrome postrombótico². Otros métodos preventivos son las siguientes^1,2:

• Mantener reposo, elevar los miembros inferiores para favorecer el retorno venoso y evitar estar de pie inmóvil durante periodos prolongados de tiempo.
• Realizar ejercicio de forma regular, paseos y natación. Ejercicios de elevación del talón, flexión y contracción de los músculos de la pantorrilla.
• Evitar traumatismos, ropa apretada que dificulten el retorno venoso, uso de tacones y exposición solar prolongada. Se aconseja usar medias de compresión para prevenir el edema y mejorar el retorno venoso en personas con riesgo.
• Realizar baños en las piernas alternando agua fría y caliente.
• Pérdida de peso, en caso de obesidad.

Una buena anamnesis y un examen físico son primordiales para diagnosticar la úlcera venosa. Para su tratamiento se necesitan difíciles terapias a largo plazo⁴. Además, suponen un considerable conflicto sanitario, personal y familiar, con un importante consumo de recursos humanos y materiales⁵. Su abordaje desde un enfoque que abarque la prevención y el control de los factores de riesgo resulta primordial¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso clínico que se presenta a continuación es referente a un paciente de 78 años, que acude a consulta de enfermería, acompañado por su cuidador, para realizar cura de úlceras vasculares en la cara anterior de ambas extremidades inferiores a nivel del hueso de la tibia. Varón, viudo recientemente, con cuatro hijos a los que no deja participar en su cuidado. De profesión pastelero y que en la actualidad se encuentra jubilado. El paciente vive con su cuidador las 24 horas del día, es dependiente en las actividades instrumentales de la vida diaria y parcialmente dependiente en las básicas.

En su historia clínica se pueden ver los siguientes episodios relevantes: úlceras venosas en miembros inferiores, hipertensión arterial (HTA), incontinencia urinaria, insuficiencia venosa, tumor de vejiga en 2019, obesidad, alteración de la conducta, lesión interna múltiple de la pelvis /fractura isquiopubiana, paciente dependiente, pérdida de movilidad, diarrea e insomnio.

Datos personales:

‐ Edad: 78 años.

‐ Sexo: Varón.

‐ Estado civil: viudo.

‐ Ocupación: pastelero jubilado.

‐ Persona/ familia de referencia: cuidador.

‐ Alergias: No conocidas.

Antecedentes Personales:

a. Médicos:

• Paquipleuritis derecha.
• Insuficiencia venosa profunda (IVP).
• Úlcera, ulceración, ganglios.

b. Quirúrgicos:

• Tumor uretral y vesical.
• Adenoma de próstata.

Valoración clínica:

1. Exploración física:

• Tensión arterial: 140/80 mmHg (con medicación).
• Frecuencia cardiaca: 72 ppm.
• Talla: 165 cm.
• Peso: 88 Kg.
• Índice de masa corporal (IMC): 32,32 kg/m.
• Extremidades: EEII: Presenta alteraciones en la piel con ulceras vasculares en zona tibial, déficit de hidratación, fragmentación capilar, signos de rascado y dermatitis.

2. Tratamiento habitual: Anagastra, Aralter, Ferbisol, Cetirizina, Optovite B12, Duodart, Nolotil (a demanda).

3. Estilo de vida:

• Hábitos tóxicos: Consumo aproximado de 56 g/semanales de alcohol.
• Dieta: Dieta normal, alta en hidratos de carbono.
• Actividades instrumentales vida diaria: Paciente dependiente.
• Actividades básicas vida diaria: Paciente dependiente parcial.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE:

Paciente que en consulta de enfermería presenta una respiración eupneica, con una saturación de oxígeno del 97%. Sin tos, ni expectoraciones. Tensión arterial sistólica de 140 mmHg (TAS) y 80 mmHg la diastólica (TAD), y una frecuencia cardiaca de 72 pulsaciones por minuto.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Pesa 88 kg y mide 165 cm, por lo que tiene un IMC de 32,32 kg/m2. La ingesta de líquidos diaria es de 1,5 litros aproximadamente. Paciente diagnosticado de obesidad, que refiere comer tres comidas diarias regladas, aunque reconoce que continuamente “picotea” dulces y bollería. Alta ingesta de hidratos de carbono y escaso contenido en verduras. Portador de dentadura postiza en buen estado, come solo, traga y mastica sin dificultad. No alergias ni intolerancias alimentarias.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Paciente con episodio de incontinencia urinaria tras tumor de vejiga en 2019. Usuario de pañal por escapes de micción. Respecto a la frecuencia urinaria sigue un patrón normal, sin dolor ni picor al orinar. Presenta desde hace una semana diarrea con tres deposiciones líquidas diarias. No otras pérdidas de líquidos.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

En su vida cotidiana necesita supervisión o ayuda física para caminar. Utiliza instrumentos para permanecer de pie como el andador. Presenta limitaciones en el movimiento.

NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO:

Insomnio nocturno, refiere dormir solo cuatro horas y luego despertarse. No toma medicación para dormir.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Paciente que necesita ayuda o supervisión para realizar tareas como, por ejemplo, ponerse los zapatos, aunque es capaz de vestirse y desvestirse de forma autónoma. Utiliza calzado cómodo debido a su patología.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

En consulta, temperatura corporal de 36ºC. No presenta limitaciones y se adapta con normalidad a los cambios de temperatura ambiental.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

La higiene corporal del paciente es deficitaria en las extremidades inferiores. Presenta alteraciones en la integridad cutánea, déficit de hidratación, signos de rascado, dermatitis y fragmentación capilar. Precisa ayuda para ducharse. Presencia de dos úlceras vasculares Grado III (según la clasificación de Widmer^1,5), en ambas extremidades inferiores a nivel del hueso de la tibia, recidivantes, de cuatro años de evolución. La úlcera de la extremidad izquierda es de mayor tamaño que la de la derecha. Las úlceras presentan una base de coloración amarillenta y sucia, de aspecto húmedo, tejido de granulación con tejido desvitalizado, sangrante al roce, sin infección local aparente y el exudado seroso es moderado/alto, con prurito intenso. No presenta frialdad en las extremidades.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Paciente consciente y orientado. Presenta deterioro de la movilidad física por lo que tiene riesgo de caídas. Refiere dolor por alteración en la columna vertebral. Reconoce tomar una cantidad aproximada de alcohol de 56 g/semanales. Presenta un Barber con dos respuestas afirmativas, lo que sugiere una situación de riesgo⁹.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

Paciente con alteraciones de la conducta. No se deja ayudar por sus hijos. Verbaliza dificultad para seguir las recomendaciones aportadas por enfermería. Vive con su cuidador, quien se encarga de sus cuidados.

NECESIDAD DE VALORES Y CREENCIAS:

Sus creencias no influyen en sus cuidados ni en su vida diaria.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE (Dependiente).

Paciente jubilado. No se adapta a su enfermedad, quiere ser independiente y no deja participar a nadie de su familia en su cuidado. Actitud optimista, se ve capacitado para realizar cosas que ya no puede. Refiere que quiere ponerse calcetines porque no le gusta que se vea que lleva una venda por su IVP.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Vida sedentaria debido a problemas de movilidad.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

El paciente conoce su actual estado de salud, pero no lo asume. Necesita ayuda en la toma de decisiones que afectan a su salud. Es su cuidador quien se encarga de administrarle su medicación y controlar que siga las pautas marcadas. No existe ninguna limitación cognitiva ni física que influyan en el aprendizaje de su enfermedad.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^6,7,8

DIAGNÓSTICO 1 NANDA: Dominio 11 • Clase 2 • Código de diagnóstico 00046:

Integridad de la piel deteriorada: Alteración de la epidermis y/o de la dermis r/c con disminución de la perfusión tisular, Índice de masa corporal por encima del rango normal para la edad y el sexo y disminución de la movilidad física, m/p superficie de la piel alterada, prurito, descamación, piel seca.

El paciente presenta dos úlceras vasculares en extremidades inferiores a nivel del hueso de la tibia con tejido de granulación, tejido desvitalizado y con exudado seroso moderado/alto.

Resultados esperados (NOC):

• (0407) Perfusión tisular periférica: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular. DOMINIO: Salud fisiológica (11). CLASE: E Cardiopulmonar.

Objetivo: El paciente tendrá conocimientos suficientes sobre los factores agravantes de su enfermedad y será capaz de seguir recomendaciones para mejorar la perfusión tisular.

Indicadores de resultados:

• [40744] Debilidad muscular. Valoración escala N: 2 (sustancial).
• [40746] Rotura de la piel. Valoración escala N: 1 (Grave).
• (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. DOMINIO: Salud fisiológica (11). CLASE: L Integridad tisular.

Objetivo: El paciente mantendrá las úlceras en las mejores condiciones, evitando su deterioro, en el periodo de dos meses, pasando a la clasificación sustancial.

Indicadores de resultados:

• [110111] Perfusión tisular. Valoración en la escala A: 1 (Gravemente comprometido).
• [110115] Lesiones cutáneas. Valoración en la escala N: 1 (Grave).
• [110113] Integridad de la piel. Valoración en la escala A: 1 (Gravemente comprometido).
• [110104] Hidratación. Valoración en la escala A: 1 (Gravemente comprometido).

Intervenciones (NIC):

• (3660) Cuidados de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:

• Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
• Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
• (3590) Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:

• Vigilar el color y la temperatura de la piel.
• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.
• (4066) Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa: Mejora de la circulación venosa.

Actividades:

• Animar a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en especial de las EEII, mientras se esté en cama.
• Proteger la extremidad de lesiones.
• Mantener una hidratación adecuada para disminuir la viscosidad de la sangre.

(*) Todas las actividades son realizadas tres veces a la semana: lunes, miércoles y viernes, por enfermería.

DIAGNÓSTICO 2 NANDA: Dominio 4 • Clase 2 • Código de diagnóstico 00085.

Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento físico independiente y decidido del cuerpo o de una o más extremidades r/c disminución de la fuerza muscular, deterioro musculoesquelético y conocimiento inadecuado del valor de la actividad física, m/p movimiento lento, marcha alterada, inestabilidad postural.

Paciente diagnosticado de obesidad que no realiza ejercicio físico y tiene una vida sedentaria, lo que se ve incrementado por su patología de IVP y úlceras vasculares.

Resultados esperados (NOC):

• (0208) Movilidad: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda. DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: C Movilidad.

Objetivo: El paciente fomentará el ejercicio físico, adecuado a sus posibilidades, para bajar de peso, pasando a la clasificación moderadamente comprometida.

Indicadores de resultados:

• [20803] Movimiento muscular. Valoración en escala A: 2 (Sustancialmente comprometido).
• [20814] Se mueve con facilidad. Valoración en escala A: 2 (Sustancialmente comprometido).
• (1602) Conducta de fomento de la salud: Acciones personales para mantener o aumentar el bienestar. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud. CLASE: Q Conducta de salud.

Objetivo: El paciente conocerá los beneficios físicos y psicológicos que tiene el ejercicio físico sobre su salud pondrá en práctica el ejercicio físico adecuado según sus características, pasando a la clasificación de a veces demostrado.

Indicadores de resultados:

• [160215] Utiliza métodos eficaces de control del peso. Valoración en escala: 1 (Nunca demostrado).
• [160216] Utiliza un programa de ejercicios eficaz. Valoración en escala: 1 (Nunca demostrado).

Intervenciones (NIC):

• (0200) Fomento del ejercicio: Facilitar regularmente la regulación de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades:

• Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
• Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
• (5612) Enseñanza: ejercicio prescrito: Preparar a un paciente para que consiga o mantenga el nivel de ejercicio prescrito.

Actividades:

• Enseñar al paciente una postura corporal correcta, según corresponda.
• Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.

(*) Todas las actividades serán reforzadas tres veces a la semana: lunes, miércoles y viernes (cuando paciente acude a cura de úlceras), por la enfermera.

Diagnóstico 3 NANDA: Dominio 11 • Clase 1 • Código de diagnóstico 00004.

Riesgo de infección: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud r/c integridad de la piel deteriorada, obesidad y conocimiento inadecuado para evitar la exposición a patógenos.

El paciente presenta dos úlceras vasculares en extremidades inferiores con antecedentes de infección.

Resultados esperados (NOC):

• (1924) Control de riesgo proceso infeccioso: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección. DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta en salud. CLASE: T Control de riesgo y seguridad.

Objetivo: El paciente será capaz de identificar y reducir acciones que supongan una amenaza de infección. Mantendrá ausencia de signos y síntomas de infección durante el periodo de dos meses y acudirá a consulta de enfermería tres veces por semana para limpieza de úlceras, pasando a la clasificación de siempre demostrado.

Indicadores de resultados:

• [192401] Reconoce los factores de riesgo personales de infección. Valoración escala M: 2 (raramente demostrado).
• [192413] Desarrolla estrategias efectivas de control de la infección. Valoración escala M: 1 (raramente demostrado).

Intervenciones (NIC):

• (6540) Control de infecciones: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, apropiado.
• Enseñar al paciente y al cuidador a evitar infecciones.
• (6550) Protección contra las infecciones: Prevención y detección precoz de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

• Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
• Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.

(*) Todas las actividades son realizadas tres veces a la semana: lunes, miércoles y viernes, por la enfermera.

CONCLUSIONES

Respecto a los objetivos establecidos en el primer diagnóstico: “Integridad cutánea deteriorada” se puede afirmar que los resultados han sido positivos. El paciente ha aprendido, y realiza ejercicios de movimientos de las EEII para mejorar su perfusión tisular. Además, durante el seguimiento (2 meses) las úlceras vasculares se mantienen en condiciones óptimas y no han empeorado, pasando de la escala de valoración de la integridad cutánea de 1 (gravemente comprometido) a 2 (sustancialmente comprometido).

En el segundo diagnóstico, “Deterioro de la movilidad física”, los resultados no han sido los esperados. Aunque el paciente intenta salir a pasear todos los días, con la ayuda de su cuidador, su movilidad en la escala de valoración no ha mejorado de 2 (sustancialmente comprometido). Tampoco ha cumplido el objetivo de bajar de peso, el paciente reconoce seguir comiendo dieta alta en hidratos de carbono. Sin embargo, ha aprendido los beneficios de la actividad física y establece un plan adecuado a sus necesidades.

En referencia al tercer diagnóstico, “Riesgo de infección” se ha cumplido el objetivo marcado, ya que, durante el seguimiento, las úlceras permanecen sin infecciones y el paciente acude a todas las citas programadas.

Así pues, ha sido imprescindible elaborar un plan de cuidados individualizado para evaluar de forma adecuada nuestros objetivos e intervenciones. El plan se ha adaptado correctamente a nuestro paciente. La curación de las úlceras vasculares se hallaba lejos de nuestro objetivo planteado, considerando que tienen 4 años de evolución, pero tras poner en práctica el plan, las úlceras se encuentran en mejores condiciones que al comienzo del seguimiento, y no se ha producido ningún indicio de infección. Además, el paciente ha aumentado sus conocimientos acerca del ejercicio físico e intenta salir a pasear todos los días. Es más consciente de los peligros que supone ser una persona dependiente.

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ANEXOS

TABLA 1: CUESTIONARIO DE BARBER (detección de anciano de riesgo)⁹: