Proceso de atención enfermero al paciente con síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (MIS-C) en una unidad de cuidados intensivos pediátrica. Caso clínico

18 agosto 2023

AUTORES

Isabel López Raymundo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
Marina Martínez Moliner. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
Sandra Casbas Callaved. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
Isabel de Francisco Castejón. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
María Domingo Zaera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
Lavinia Elena Fintoui. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Tras el comienzo de la pandemia mundial causada por el virus SARS-CoV-2 comenzaron a documentarse casos de pacientes pediátricos con similitudes clínicas con la Enfermedad de Kawasaki o el Síndrome del Shock Tóxico que precisaban de ingreso hospitalario.

La Organización Mundial de la Salud lo describe como Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico (MIS-C) asociado a la COVID-19.Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes encontramos los síntomas gastrointestinales, fiebre y alteraciones cardiacas. Todo ello puede precisar el ingreso del paciente pediátrico en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

En este artículo se expone el caso de un lactante de 3 años con MIS-C que es tratado en una UCI Pediátrica.

PALABRAS CLAVE

Síndrome inflamatorio multisistémico, SARS-CoV-2, pediatría.

ABSTRACT

During the global pandemic caused by the SARS-CoV-2 virus, cases of pediatric patients with clinical similarities to Kawasaki disease or Toxic Shock Syndrome began to be documented. Those patients required hospital care.

The World Health Organization describes it as Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) associated with COVID-19. The most frequent clinical manifestations are gastrointestinal symptoms, fever and cardiovascular disfunction. All of these may require the admission of the pediatric patient to an Intensive Care Unit (ICU).

This article presents the case of a 3-year-old patient with MIS-C treated in a pediatric ICU.

KEY WORDS

Multisystem inflammatory syndrome, SARS-CoV-2, pediatrics.

INTRODUCCIÓN

Durante el comienzo de la pandemia mundial causada por el virus SARS-CoV-2 numerosos pacientes precisaron atención hospitalaria debido a la sintomatología y las complicaciones asociadas a la infección. Una minoría de dichos ingresos correspondía a pacientes pediátricos. Sin embargo, comenzaron a documentarse casos en la población pediátrica con similitudes clínicas con la Enfermedad de Kawasaki y Síndrome del Shock Tóxico que sí precisaban de ingreso hospitalario^1,2.

La Organización Mundial de la Salud lo describe como Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico (MIS-C) asociado a la COVID-19³. Consiste en una respuesta excesiva o desadaptativa del sistema inmunitario provocando la hiperinflamación característica².

Existe una gran variedad de manifestaciones clínicas. Para su diagnóstico los marcadores de inflamación, PCR, ESR, ferritina o citoquinas entre otros, deben estar elevados y otros síndromes o infecciones por virus o bacterias deben haberse descartado. El paciente debe haber estado en contacto estrecho con pacientes infectados por SARS-CoV-2, obtener un resultado positivo en RT-PCR o test de antígenos para dicha infección o bien tener anticuerpos en una serología^2,3,4.

Entre los síntomas más frecuentes se encuentra la fiebre, los síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, náuseas o vómitos. Erupciones cutáneas, conjuntivitis no purulenta o inflamación de piel o mucosas. La sintomatología respiratoria está presente en algunos de estos pacientes pudiendo precisar oxigenoterapia, ventilación no invasiva o en algunos casos documentados oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Las alteraciones cardiovasculares son frecuentes, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, alteraciones coronarias, insuficiencia mitral, derrame pericárdico o alteraciones de la coagulación entre otros^1,5,6,7.

El tratamiento inicial se basa en el uso de corticoides y en algunos casos inmunoglobulinas. En dependencia de los sistemas afectados el equipo médico decidirá la línea de tratamiento a seguir^3,7.

Todo ello puede llevar al paciente a precisar tratamiento en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) pediátrica⁷.

Cabe destacar que los estudios actuales son limitados ya que la COVID-19 es una enfermedad de reciente aparición por lo que las investigaciones están en curso.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Lactante de 3 años que ingresa en UCI pediátrica por sospecha diagnóstica de MIS-C. Clínica que cursa con oliguria y edemas, paciente procedente de planta de hospitalización por cuadro febril con dolor abdominal y debilidad.

No antecedentes médicos de interés. No alergias conocidas.

No existe constancia de haber padecido la enfermedad por SARS-CoV2 pero ha estado en contacto estrecho con pacientes positivos en los días previos.

Exploración física inicial y signos vitales:

FC: 150 lpm.
FR: 57 rpm.
SatO2: 96%.
Tª: 37,7ºC.
TA: 99/59 mmHg.
Peso: 15kg.

Paciente con buena mecánica respiratoria, taquipneico, episodio de disminución de SatO2 a 92% por lo que se inicia oxigenoterapia a 4 lpm, correcta entrada de aire bilateral a la auscultación, no secreciones. Radiografía de tórax con aumento de la densidad del parénquima pulmonar derecho. No tos ni rinorrea. Abdomen blando y depresible sin masas ni megalias, doloroso a la palpación. No vómitos ni deposiciones diarreicas.

Presenta edemas en ambas extremidades inferiores, así como en el dorso de las manos, zona palpebral y escroto, sin fóvea. Se observan lesiones micropapulares, en diana, en tronco y espalda de varios días de evolución. No presenta petequias.

Neurológicamente sin alteraciones, pupilas normorreactivas e isocóricas.

Portador de dos vías venosas periféricas, situadas extremidad superior e inferior izquierdas. Sonda vesical tipo Foley de silicona nº8.

Tras valoración médica se objetiva insuficiencia mitral con pequeña disfunción de ventrículo izquierdo y ligero derrame pericárdico. Se canaliza vía venosa central y se inicia tratamiento con soporte inotrópico.

En analítica sanguínea se observa aumento de los marcadores de inflamación. Para SARS-CoV-2, RT-PCR negativa, positivo en IgG.

VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia: Normocoloreado, mantiene TA en rango. No tos ni rinorrea.

Manifestaciones de dependencia: Taquipneico, precisa oxigenoterapia con gafas nasales a 4 lpm para mantener SatO₂ > 92%.

Observaciones de interés: No presenta.

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

Manifestaciones de independencia: Sin restricciones de alimentos. No alergias alimenticias. Sigue una dieta acorde a su edad. No disfagia a sólidos ni líquidos. Peso: 15kg.

Manifestaciones de dependencia: Dolor abdominal, dieta absoluta para vigilar evolución. Fluidoterapia en curso para mantener la hidratación.

Observaciones de interés: No presenta.

Necesidad de eliminar los desechos corporales:

Manifestaciones de independencia: Esfínteres continentes para deposición y micción.

Manifestaciones de dependencia: Portador de pañal y sonda vesical tipo Foley de silicona nº8 para control exhaustivo de diuresis en UCI.

Observaciones de interés: No presenta.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Manifestaciones de independencia: Tono y fuerza conservados en todas las extremidades.

Manifestaciones de dependencia: Precisa ayuda para movilizaciones en UCI.

Observaciones de interés: No presenta.

Necesidad de dormir y descansar:

Manifestaciones de independencia: Previo al ingreso sin alteraciones para conciliar y mantener el sueño.

Manifestaciones de dependencia: Descanso alterado por fiebre y dolor abdominal.

Observaciones de interés: No presenta.

Necesidad de vestirse y desvestirse con normalidad:

Manifestaciones de independencia: Colaborador en el proceso de vestido previo al ingreso.

Manifestaciones de dependencia: Suplencia parcial acorde a la edad para dicha tarea.

Observaciones de interés: Sin vestimenta en UCI.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Manifestaciones de independencia: Previo al ingreso sin alteraciones para la termorregulación.

Manifestaciones de dependencia: Tª corporal axilar: 37’7ºC.

Observaciones de interés: No presenta.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestaciones de independencia: Aspecto corporal limpio y aseado así como de cabello, uñas y cavidad oral.

Manifestaciones de dependencia: Presenta lesiones en diana en espalda, ligeramente sobreelevadas. Portador de dispositivos invasivos (vías venosas periféricas en extremidad superior y pie, vía venosa central femoral y sonda vesical tipo Foley de silicona nº8).

Observaciones de interés: Puntos de punción sin signos de infección.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Manifestaciones de independencia: No alergias. Reactivo.

Manifestaciones de dependencia: No presenta.

Observaciones de interés: No presenta.

Necesidad de comunicarse con los demás:

Manifestaciones de independencia: Capaz de comunicarse verbalmente.

Manifestaciones de dependencia: No presenta.

Observaciones de interés: No presenta.

Necesidad de vivir de acuerdo a las propias creencias y valores.

Manifestaciones de independencia: No procede.

Manifestaciones de dependencia: No procede.

Observaciones de interés: No procede.

Necesidad de ocuparse y realizarse

Manifestaciones de independencia: No procede.

Manifestaciones de dependencia: No procede.

Observaciones de interés: No procede.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Manifestaciones de independencia: No procede.

Manifestaciones de dependencia: No procede.

Observaciones de interés: No procede.

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:

Manifestaciones de independencia: Capacidades cognitivas acordes a la edad.

Manifestaciones de dependencia: No procede.

Observaciones de interés: No procede.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Problemas de colaboración:

Reales:

No presenta.

Potenciales:

Riesgo de infección secundaria a sonda vesical.

Riesgo de extravasación secundario a catéteres de acceso venoso.

Riesgo de reacción alérgica secundaria a administración de medicamentos.

Riesgo de úlcera por presión secundaria a disminución de la actividad física.

Diagnósticos de autonomía:

Paciente de corta edad que precisará suplencia total para la higiene y cuidado de piel y mucosas, así como suplencia parcial para la movilización y mantenimiento de una buena postura corporal en UCI. Cabe destacar que la suplencia de algunas necesidades básicas entra dentro de lo previsto por el equipo sanitario debido a la edad del paciente y todas ellas serán suplidas por dicho personal.

Diagnósticos de independencia:

Reales:

[00029] Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de válvula mitral y disfunción de ventrículo izquierdo m/p edemas y oliguria.

NOC:

[0400] Efectividad de la bomba cardíaca.
- Frecuencia cardíaca.
- Gasto urinario.
[0414] Estado cardiopulmonar.
- Edema periférico.
- Ritmo respiratorio.

NIC:

[4040] Cuidados cardíacos.

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades), según protocolo de la institución.
Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.

[4150] Regulación hemodinámica.

Vigilar las entradas y salidas, la diuresis y el peso del paciente, según corresponda.
Administrar medicamentos inotrópicos/de contractilidad positivos.

[00030] Deterioro del intercambio de gases r/c condición cardíaca m/p taquipnea y disminución de SatO2

NOC:

[0415] Estado respiratorio.

[41501] Frecuencia respiratoria.
[41508] Saturación de oxígeno.
[41510] Uso de músculos accesorios.

[0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

[40210] pH arterial.
[40214] Equilibrio entre ventilación y perfusión.

NIC:

[3320] Oxigenoterapia.

Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

[3390] Ayuda a la ventilación.

Mantener una vía aérea permeable.
Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).

[00132] Dolor agudo r/c inflamación por MIS-C m/p conducta expresiva.

NOC:

[2102] Nivel de dolor.

[210206] Expresiones faciales de dolor.
[210201] Dolor referido.

[2008] Estado de comodidad.

[200802] Control de síntomas.
[200801] Bienestar físico.

NIC:

[2314] Administración de medicación intravenosa (i.v).

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

[1410] Manejo del dolor: agudo.

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c etiología desconocida m/p lesiones en diana en espalda

NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[110115] Lesiones cutáneas.
[110108] Textura.

NIC:

[3660] Cuidados de las heridas.

Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.

[3590] Vigilancia de la piel.

Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.

De riesgo:

[00004] Riesgo de infección r/c catéteres vasculares.

[00217] Riesgo de reacción alérgica r/c administración de medicamentos.

[00240] Riesgo de disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la contractilidad.

EVALUACIÓN-CONCLUSIONES

El paciente recibió tratamiento en UCI pediátrica para su estabilización. Se administró tratamiento con corticoides e inmunoglobulinas según las recomendaciones actuales. Tras la mejoría hemodinámica se pudo retirar el soporte vasoactivo, en ecografías posteriores se observa mejoría de las estructuras cardiacas alteradas.

En el contexto respiratorio se retiró la oxigenoterapia por los signos de mejoría. Se objetiva una disminución de los edemas presentados y se normaliza la diuresis, sonda vesical retirada sin alteración en el reflejo de micción. Las lesiones en espalda disminuyeron su intensidad sin nuevas manifestaciones cutáneas.

Se consiguió un buen control del dolor abdominal con terapia intravenosa. Reinicio de tolerancia oral sin alteraciones.

No alteraciones neurológicas.

Paciente que es trasladado a planta de hospitalización para continuar con el tratamiento.

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