AUTORES
- María Pilar Laborda Sanz. Diplomada Universitaria de Enfermería. Enfermera Especialista en Enfermería del Trabajo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Nuria Buchaca Pardo. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Noemí Fuentelsaz Hernández. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Nicolás Carretero Bernal. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Jorge Araque Pérez. Graduado en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza.
- Blanca Nery Robles Rojas. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
Realización de un plan de cuidados de enfermería, valorando las catorce necesidades de Virginia Henderson para el caso clínico de una paciente con pancreatitis aguda.
PALABRAS CLAVE
Pancreatitis aguda, cólicos y espasmos abdominales, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
Carrying out a nursing care plan, assessing the fourteen needs of Virginia Henderson for the clinical case of a patient with acute pancreatitis.
KEY WORDS
Acute pancreatitis, colic and abdominal spasms, NANDA, NIC, NOC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 82 años acude a urgencias por dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos, cólico intestinal, aerofagia dolorosa. Refiere sensación de dolor en estómago, cuando respira. Vómitos unas 3-4 veces. No diarreas. Ha ido al baño tres veces, pero tiene una consistencia normal. No refiere fiebre estos días.
Se realiza TAC urgente donde los hallazgos impresiona de pancreatitis aguda, por lo que se recomienda tratamiento por parte del servicio de digestivo.
Datos Clínicos: HTA, degeneración macular severa.
Medicación Actual: Tryptizol 25 mg; Esomeprazol 20 mg, Carvedilol 25 mg. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Pruebas complementarias: Analítica, TAC abdominal.
EXPLORACIÓN GENERAL:
– Tensión Arterial: 177/98 mmHg, F C: 88 l.p.m., Saturación de Oxígeno: 96%, Tª 37,8Cº.
– Pruebas complementarias: Análisis de sangre, Rx y TAC abdominal.
– Paciente consciente, orientada, colaboradora. Ligera disnea en reposo.
– Abdomen duro, depresible, doloroso a la palpación generalizada, con defensa.
ESCALAS DE VALORACIÓN UTILIZADAS AL INGRESO EN PLANTA:
BARTHEL: Independiente, puntuación 75.
- Alimentación: Independiente (10)
- Baño: Dependiente, precisa ayuda (5)
- Vestido: Precisa alguna ayuda (5)
- Aseo: Dependiente: (5)
- Deposición: Continente (10)
- Micción: Continente (10)
- Uso WC: Independiente (10)
- Transferencias: No (10)
- Deambulación: Precisa ayuda para salir a la calle. (5)
- Escalones: Necesita ayuda (5)
NORTON: Sin riego (17).
- Estado físico general: Mediano (3)
- Estado mental: Alerta (4)
- Movilidad: Camina con ayuda (3)
- Actividad: Disminuida (3)
- Incontinencia: Ninguna (4)
GLASGOW: Alerta (15)
- Respuesta Ocular: Apertura espontánea.
- Respuesta Motora: Obedece órdenes.
- Respuesta Verbal: Orientada.
VALORACIÓN EN FUNCIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de respirar: Disnea leve. Oxigenoterapia a 2L.
- Necesidad de nutrición e hidratación: Paciente independiente en las ABVD, no necesita ayuda para alimentarse. Hasta la remisión de los vómitos permanece a dieta absoluta.
- Necesidad de eliminación: Paciente continente.
- Necesidad de movimiento: Dentro de su domicilio es autónoma, precisa ayuda cuando sale a la calle. Durante el ingreso reposo relativo.
- Necesidad de dormir y descansar: No precisa ayuda para dormir.
- Necesidad de vestirse: Para la elección de la ropa precisa ayuda.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal: Fiebre.
- Necesidad de mantener la higiene corporal: Precisa ayuda por la dificultad de la visión.
- Necesidad de evitar peligros: Riesgo de infección.
- Necesidad de comunicarse con los demás: Paciente consciente y orientada.
- Necesidad de actuar de acuerdo a su propia fe: Creyente.
- Necesidad de trabajar: Jubilada.
- Necesidad de recrearse y entretenerse: Escucha la radio, disfruta con sus nietos.
- Necesidad de aprender y satisfacerse: Le gusta escuchar las noticias.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1,2,3
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico relacionado con la pérdida de líquidos y electrolitos por vómitos.
Objetivos NOC.
Control de náuseas y vómitos.
– Hidratación.
Intervenciones NIC.
– Manejo de las náuseas y vómitos.
– Manejo hidroelectrolítico.
Actividades.
– Asegurarse de que se ha administrado antieméticos para evitar las náuseas y vómitos.
– Proporcionar alivio durante el episodio del vómito.
– Controlar equilibrio de líquidos y electrolitos. Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa adecuado.
Dolor agudo relacionado con la inflamación pancreática y la distensión abdominal.
Objetivos NOC
– Control del dolor
Intervenciones NIC.
– Manejo del dolor.
Actividades.
– Aliviar el dolor y controlar los síntomas mediante la administración de analgésicos.
– Realizar una valoración del dolor teniendo en cuenta la localización, características y duración.
– Fomentar períodos de descanso / sueño que faciliten el alivio del dolor
Riesgo de infección relacionado con la inflamación del páncreas.
Objetivos NOC.
– Prevención de la infección.
Intervenciones NIC.
– Control de la infección.
Actividades.
– Observar los signos y síntomas de infección.
– Medidas de asepsia para prevenir la infección.
Deterioro de la higiene corporal relacionado con la limitación física y el dolor.
Objetivos NOC.
– Higiene corporal.
Intervenciones NIC.
– Ayuda al autocuidado: Baño / Higiene.
Actividades.
– Proporcionar la ayuda necesaria en el autocuidado.
– Fomentar la participación de la familia en relación al baño/higiene.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011.
- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swauson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona; Elsevier España, 2009.
- McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier 2005
