Proceso de atención enfermero de un paciente con hemorragia cerebral.

AUTORES

1. Paula Sacristán López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Anda Voicu. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Patricia Tosaus Catalán. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital San Juan de Dios. Zaragoza.
4. Belén García Villarroya. Graduado Universitario en Enfermería. Centro de Salud Valdespartera, Zaragoza.
5. Verónica Ruíz Cuenca. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Paciente de 89 años que ingresa en neurología. Presenta hemiplejia total de brazo izquierdo, desorientación y mal estado general. Se le realiza la valoración y se crea un plan de cuidados enfermero según los diagnósticos NANDA.

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados, NANDA, diagnóstico enfermero.

ABSTRACT

89-year-old patient admitted to neurology. She presents with total hemiplegia of the left arm, disorientation and poor general condition. The assessment is carried out and a nursing care plan is created according to the NANDA diagnoses.

KEY WORDS

Care plan, NANDA, nursing diagnosis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 89 años que acude a urgencias en ambulancia acompañado de su familia. El paciente se encuentra desorientado; es incapaz de movilizar por sí solo tanto el brazo como la mano izquierda. Se encuentra algo adormilado aunque reacciona al llamarlo y obedece alguna orden sencilla. Debuta con vómitos.

Se le realiza una valoración y un TAC urgente. Se evidencia una hemorragia cerebral.

VALORACIÓN INICIAL:

CONSTANTES:

• TA: 210/120 mmHg.
• Pulso: 120 lat. /min.
• FR: 28 rpm.
• Temperatura: 36,5ºC.
• Saturación O_2: 88%.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Mal estado general.
• Normohidratada y normocoloreada.
• Extremidades inferiores: no edemas ni signos TVP.
• Prótesis dental completa y fija.
• Ruidos cardiacos arrítmicos a 90 lpm.
• Abdomen globuloso no distendido, no doloroso a la palpación profunda. No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo conservado.

ANTECEDENTES DE INTERÉS:

• Anemia ferropénica.
• Asma.
• Colecistectomía.
• DM tipo II.
• Dislipemia.
• HTA.
• Osteoporosis.
• Fumador.

ALERGIAS

• Pelo de gato y polen.

Neurológicamente: alerta, consciente a estímulo verbal vigoroso, desorientado, colaborador, obedece órdenes sencillas, hemiplejia y anestesia en extremidad superior izquierda, hemiparesia con hipoestesia (fuerza 2/5) en extremidad inferior izquierda.

ESCALAS DE VALORACIÓN:

Escala Canadiense: 2

• Estado mental
  • Nivel de conciencia: desorientado.
  • Lenguaje: déficit de expresión.
• Funciones motoras:
  • Cara: presente.
  • Brazo proximal: total.
  • Brazo distal: total.
  • Pierna: significativa.

Escala Norton Modificada: 9 Riesgo alto.

Índice Barthel:

• Previo: 55.
• Actual (02/04/2021): 0.
• Alta (30/04/2021): 10.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Respirar normalmente:
  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: Precisa gafas nasales a 2 lpm para mantener saturación de oxígeno >94%.
  • Datos que deben considerarse: No se observan.
• Comer y beber adecuadamente:
  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: Incapacidad para alimentarse solo.
  • Datos que deben considerarse: Dieta absoluta por orden médica.
• Eliminar por todas las vías corporales:
  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: Incontinencia urinaria y fecal.
  • Datos que deben considerarse: El paciente lleva pañal ya que presenta incontinencia derivada de la hiperplasia prostática benigna.
• Moverse y mantener posturas adecuadas:
  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deben considerarse: No se observan.
• Dormir y descansar:
  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: Precisa medicación para dormir.
  • Datos que deben considerarse: No se observan.
• Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:
  • Manifestaciones de independencia: Se viste solo.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deben considerarse: No se observan.
• Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:
  • Manifestaciones de independencia: Se viste adecuadamente a la temperatura ambiente sin precisar ayuda.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deben considerarse: No se observan.
• Mantener la higiene y la integridad de la piel:
  • Manifestaciones de independencia: Aspecto aseado.
  • Manifestaciones de dependencia: Su hijo le ayuda a bañarse y a realizar el aseo diario.
  • Datos que deben considerarse: No se observan.
• Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deben considerarse: No se observan.
• Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:
  • Manifestaciones de independencia: Convive con su hijo.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deben considerarse: No se observan.
• Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
  • Manifestaciones de independencia: Reza todas las noches.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deben considerarse: No se observan.
• Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:
  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deban considerarse: No se observan.
• Participar en actividades recreativas: juega a la petanca con los vecinos:
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos que deben considerarse: No se observan.
• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:
  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: Se le olvidan con frecuencia las cosas.
  • Datos que deben considerarse: No se observan.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Desesperanza r/c estrés prolongado m/p manifestaciones verbales, disminución de la respuesta a estímulos, falta de iniciativa

RESULTADOS NOC:

(1201) ESPERANZA. Optimismo que es personalmente satisfactorio y revitalizante.

INDICADORES:

• (120101 )Expresión de una orientación futura positiva.
• (120104) Expresión de razones para vivir.
• (120110 )Expresión de sensación de autocontrol.
• (120106) Expresión de optimismo.

(1204) EQUILIBRIO EMOCIONAL. Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.

INDICADORES:

• (120403 )Muestra control de impulsos.
• (120406) Conversa a un ritmo adecuado.
• (120418) Refiere capacidad para realizarlas tareas diarias.

RESULTADOS NIC:

(5270) APOYO EMOCIONAL. Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión

ACTIVIDADES:

• Explorar con el paciente que es lo que ha desencadenado las emociones.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
• No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado

(5330) CONTROL DEL ESTADO DE ÁNIMO. Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.

ACTIVIDADES:

• Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
• Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
• Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente.
• Ayudar al paciente a controlar conscientemente el estado de ánimo.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con incontinencia urinaria

NOC:

• (1101) Integridad tisular: piel y mucosas.

INDICADORES:

• (110102) Sensibilidad.
• (110104) Hidratación.
• (110101) Temperatura de la piel.

RESULTADOS NIC:

(3590) Vigilancia de la piel

ACTIVIDADES:

• Valorar el estado general de la piel.
• Vigilar el color, la temperatura y la humedad de la piel.
• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Observar si precisa cambio de pañal cada 2 horas.
• Documentar los posibles cambios en el estado de la piel y las mucosas.

BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación. 2012/2014 Madrid: Elsevier.
2. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 8ª edición. Barcelona: Elsevier Masson; 2001.
3. Bulecheck GM, Butcher HK, McCloskey DJ. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009
4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2009.