AUTORES
- Marta Saldaña Millán. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- María Esther Bona-Gracia. Graduada Universitaria en Enfermería. Medicina Interna A HCULB.
- María Cásedas Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Neurocirugía HCULB.
- Cristina Martínez Lasarte. Graduada Universitaria en Enfermería. Cirugía General HCULB.
- Delia María Pérez Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Bloque Quirúrgico HUMS.
- María Alonso Cruz. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
El caso expuesto es sobre una paciente, mujer de 81 años que ha sufrido una infección del tracto urinario, y actualmente, tras haber pasado por el servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, es trasladada a la unidad de ortogeriatría del Hospital Provincial de Zaragoza. Al ingreso se encuentra consciente y orientada, su nivel de conciencia es estuporoso con una temperatura de 37.8ºC, es diabética e hipertensa, no padece alergias conocidas hasta el momento.
Para la obtención de datos del paciente se han utilizado recursos como la entrevista clínica, la observación por parte del personal de enfermería y la comparación de datos a través de una entrevista personal con los familiares.
Además, se ha realizado una exploración física a través de técnicas específicas como la inspección, la palpación, percusión y auscultación. Todo ello ha sido organizado usando el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson.
PALABRAS CLAVE
Infección del tracto urinario, diabética, hipertensa, UPP.
ABSTRACT
The exposed case is about a patient, an 81-year-old woman who has suffered a urinary tract infection, and currently, after having gone through the Emergency Service of the Royo Villanova Hospital, is transferred to the Ortho-Geriatrics unit of the Provincial Hospital of Zaragoza. On admission she is conscious and oriented, her level of consciousness is stuporous with a temperature of 37.8ºC, she is diabetic and hypertensive, she has no known allergies to date.
To obtain patient data, resources such as the clinical interview, observation by the nursing staff and the comparison of data through a personal interview with family members have been used.
In addition, a physical examination has been carried out through specific techniques such as inspection, palpation, percussion and auscultation. All this has been organized using Virginia Henderson’s model of the fourteen basic needs.
KEY WORDS
urinary tract infection, diabetic, hypertensive, UPP.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) se definen como la colonización y la multiplicación de un microorganismo, habitualmente bacterias, en el aparato urinario. Son, después de las del aparato respiratorio, las más frecuentes. En este trabajo trataremos las ITU desde un punto de vista particular: teniendo en cuenta el tipo de enfermo que las presenta1.
El aparato urinario está formado por una serie de estructuras que tienen como finalidad recoger de todo el organismo las sustancias de desecho resultantes de los procesos bioquímicos y metabólicos que permiten el mantenimiento de la vida.
Clasificación: las infecciones del tracto urinario pueden clasificarse de varias formas:
ITU bajas. Cistitis, uretritis no gonocócica y prostatitis agudas.
ITU altas. Pielonefritis, pionefritis (absceso renal).
Clínica: Cistitis, síndrome miccional (disuria, polaquiuria, escozor y tenesmo) y dolor suprapúbico, uretritis, disuria recurrente y piuria estéril como importantes.
Diagnóstico:
El diagnóstico clínico basado en la anamnesis y la exploración física es fundamental. Es indispensable la realización de un sedimento de orina, ya que la presencia de piuria (más de 10 leucocitos/ml), de bacteriuria y de nitritos positivos orientan hacia una ITU. El urocultivo permitirá establecer el diagnóstico definitivo.
Las tiras reactivas son pruebas rápidas, asequibles y económicas, con alta sensibilidad, aunque baja especificidad.
La ITU complicada obliga a realizar de forma urgente una analítica de sangre (hemograma y bioquímica renal) y pruebas de imagen (una radiografía simple de abdomen seguida de una ecografía abdominal).
Ante la sospecha de bacteriemia se realizarán hemocultivos. La urografía y la cistografía miccional se reservan para el estudio urológico.
Tratamiento:
El objetivo del tratamiento en las ITU es hacer desaparecer la sintomatología y eliminar la bacteria del tracto urinario. Si la elección del antibiótico es la adecuada, la mejoría clínica se suele producir rápidamente y, administrado el tiempo necesario, se consigue erradicar el microorganismo responsable de la sintomatología.
Cuidados y normas higiénicas:
* Beber líquidos para facilitar la diuresis. Las mujeres que presentan cistitis frecuentemente deben beber un vaso de agua antes del acto sexual y orinar al finalizar.
* Al menos la mitad de los líquidos ingeridos deben ser agua, pero también se pueden tomar en forma de infusiones, zumos, etcétera.
* El jugo de arándanos es un buen bactericida.
* Es aconsejable el uso de ropa interior de algodón.
* Las mujeres deben evitar el uso de desodorantes vaginales, baños de burbujas y sustancias irritantes
* Después de defecar hay que limpiarse de adelante hacia atrás para no contaminar la uretra con restos fecales
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
El caso expuesto es una mujer de 81 años que ha sufrido una infección del tracto urinario, y actualmente, tras haber pasado por el servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, es trasladada a la unidad de ortogeriatría del Hospital Provincial de Zaragoza, se encuentra en la habitación 278-2. Al ingreso se encuentra consciente y orientada, su nivel de conciencia es estuporoso con una temperatura de 37.8ºC, es diabética e hipertensa, no padece alergias conocidas hasta el momento.
Para la obtención de datos del paciente se han utilizado recursos como la entrevista clínica, la observación por parte del personal de enfermería y la comparación de datos a través de una entrevista personal con los familiares.
Además, se ha realizado una exploración física a través de técnicas específicas como la inspección, la palpación, percusión y auscultación. Todo ello ha sido organizado usando el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson.
Datos Clínicos:
Alergias: Sin alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas hasta el momento.
Antecedentes personales:
- Diabetes mellitus tipo II.
- Hipertensión Arterial (HTA).
- Accidente cerebro vascular (Acv) isquémico derecho en el año 2017.
- UPP (Ulceras por presión).
Plan farmacológico habitual:
- Paracetamol.
- Lorazepam.
- Lantus.
- Actrapid innolet.
- Trajenta.
Exploración Física:
Temperatura (Tº) : 37.0ºC Axilar.
Tensión Arterial (TA): 150/90 mmHg.
Frecuencia Cardiaca (FC): 80lpm.
Frecuencia Respiratoria (FR): 17rpm.
Saturación de oxígeno (Sat %): 94% (Basal).
Talla: 154cm.
Peso: 50kg.
Pruebas Complementarias:
- Radiografía de tórax.
- Analítica sanguínea.
- Análisis de orina.
VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar con normalidad:
F.R: 17 rpm. Sat. O2%: 94%. El paciente respira por sí mismo, aunque precisa la utilización de gafas de oxígeno a 2L ya que ha sufrido algún episodio de bajas saturaciones (89% mínimo). No se aprecian ruidos respiratorios. Eupneico. No hábito tabáquico.
2. Comer y beber adecuadamente:
Peso: 50 Kg. Talla: 1,54. Su ingesta habitual está distribuida en cinco comidas: desayuno, comida, merienda y cena. Toma 1L de agua diarios aproximadamente, siempre usando espesantes o agua gelificada y su dieta generalmente son platos triturados, ya que presenta dificultad en la masticación (es portador de prótesis dental). Tras la entrevista se observa que su dieta es sana y equilibrada. Precisa ayuda a la hora de la ingesta dado su antecedente de ACV en el año 2017.
3. Eliminar los deshechos corporales:
Los patrones urinarios e intestinales del paciente se ven alterados, dada la infección urinaria que padece, además padece incontinencia fecal, usa braga – pañal las 24 horas del día. Necesita ayuda para el cambio de dispositivo. Ya que es dependiente para la realización de las ABVD (incapacidad para ir al baño con compañía).
Sudoración normal, no presencia de vómitos.
4. Moverse y mantener una buena postura:
Paciente encamada, se realizan cambios posturales a lo largo de cada turno, se coloca colchón anti-escaras y taloneras para la prevención de úlceras por presión (UPP). Tras la valoración, se observa pérdida del tono muscular y dificultad en la coordinación de movimientos. Todo ello le provoca dificultad para la ejecución normal de acciones. El paciente deambula con ayuda y precisa ayuda tanto para la movilidad en la cama, como para levantarse de ella. Paciente dependiente parcial.
5. Dormir y descansar:
Su patrón de sueño es óptimo y no precisa de mediación para conciliar el sueño. El paciente es independiente.
6. Elegir la ropa adecuada y vestirse y desvestirse:
La paciente es dependiente para vestirse y desvestirse, aunque el aspecto físico del paciente es limpio y aseado. Precisa ayuda para vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal:
Ingresa con una Temperatura: 37.8ºC en el Hospital Royo Villanova, tras la administración de la medicación pertinente la temperatura disminuye a 37ºC, actualmente presenta normotermia y sabe adaptarse a los cambios de temperatura, ya que él mismo se tapa o destapa cuando tiene calor sabiendo identificar sus necesidades ante estos cambios. La paciente es independiente.
8. Mantener la higiene corporal e integridad de la piel:
X.X.X es dependiente para la realización de ABVD, con un Barthel de 0 puntos. Todos los días el personal del servicio se ocupa de asearle y prestarle los cuidados pertinentes ante la prevención de UPP dado que María al ingreso presentó varias úlceras.
En la escala de Norton obtenemos una puntuación de 5 puntos (Riesgo máximo).
- UPP en sacro: El tamaño de la herida es de 5 cm de longitud y 6 cm de anchura. Grado IV. Lecho ulceroso con presencia de necrosis, presenta exudado purulento y abundante, actualmente está en tratamiento con silvederma.
- UPP talón derecho e izquierdo: Ambos talones tienen una longitud de 2cm y una anchura de 3 cm, presentan un lecho ulceroso con necrosis, actualmente no presenta exudado y son curados con betadine.
La paciente utiliza colchón antiescaras y taloneras como medida de prevención ante la posibilidad de nuevas UPP.
9. Evitar los peligros del entorno:
La paciente no presenta ninguna alergia conocida. Su calendario de vacunación está en regla. No presenta ningún hábito tóxico. Obtiene una puntuación de 12 en la escala de Glasgow por lo que se muestra que está consciente y orientado. No tiene síntomas de ansiedad, ni de dolor. Paciente independiente.
10. Comunicarse con los otros:
Está viudo desde hace cinco años y a día de hoy vive con uno de sus hijos. La relación en general con su familia es buena, y está contenta.
Tiene una autopercepción de la propia salud un poco limitada, ya que el tema de la medicación lo organiza su hijo y por su nivel de educación tiene una pequeña noción de su estado de salud. Paciente dependiente parcial.
11. Vivir según las creencias:
No se obtienen datos relevantes. Paciente independiente.
12. Trabajar para sentirse realizado:
El paciente está jubilado, y con respecto a esta necesidad no quiere comentar nada más. Paciente independiente.
13. Realizar actividades de ocio y recreación:
Se desconocen.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad:
La paciente es incapaz de aprender nuevos conocimientos.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NOC,NIC
[00046] “Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad m/p alteración de la integridad de la piel.”
Relacionado: con estar encamado.
Manifestado por: Lesiones cutáneas UPP.
NOC relacionados:
NOC [1103] Curación de la herida: por segunda intención.
o Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase L: Integridad tisular.
o Indicadores:
[110320] Formación de cicatriz. Valoración en escala I: 1 (ninguno).
[110315] Excavación. Valoración en escala H: 1 (extenso).
[110311] Piel macerada. Valoración en escala H: 2 (extenso).
Objetivo: La lesión de María, tras su ingreso habrá tenido una gran mejoría, incluso llegando a su cicatrización.
NIC relacionados:
NIC [6550] Protección contra las infecciones.
o Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
o Actividades:
– Observar los signos y síntomas de infección. Lo realizará la enfermera en cada turno.
– Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria. Lo realizará la enfermera cuando se precise.
– Obtención de muestras para cultivo, para controlar la infección que padece. Lo realizará la enfermera cuando el médico lo solicite.
NIC [2316] Administración de medicación: tópica.
o Definición. Preparación y aplicación de medicamentos en la piel.
o Actividades.
– Cerciorarse de los antecedentes clínicos y alergias de la paciente. Lo realizará la enfermera cuando realice la anamnesis del paciente.
– Aplicar el fármaco correspondiente. Lo realizará la enfermera en el turno de la mañana, después de la realización del aseo de los pacientes.
– Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación. Lo realizará la enfermera en el turno de la mañana.
[00004] “Riesgo de infección “Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer a la salud.
Relacionado con: Enfermedad crónica.
Manifestado por: Alteración de la integridad cutánea.
NOC relacionados:
NOC [1902] Control de riesgo.
o Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables. Dominio 4 conocimientos y conducta de salud. Clase T control de riesgo y seguridad.
o Indicadores:
[190204] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas. Escala M 5 siempre demostradas.
[110113] Lesión cutáneas, Escala N: 2 sustancialmente comprometido.
o Objetivo: Valorar las lesiones cutáneas, como úlceras y heridas para así poder establecer el tratamiento pertinente, disminuyendo de esta manera el riesgo de infección.
NIC relacionados:
NIC [6540] Control de infecciones.
o Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
o Actividades:
– Lavarse las manos antes y después ante un procedimiento de enfermería.
– Asegurar una técnica de cuidados de heridas seguras. Realizadas por el personal de enfermería.
NIC [6550] Protección contra infecciones.
o Definición: Prevención y detección procesos de la infección en pacientes de riesgo.
o Actividades:
– Observar los signos y síntomas de infección.
– Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Realizadas por el personal de enfermería.
NIC [3520] Cuidados de las Úlceras por presión.
o Definición: Facilitar la curación de úlceras por presión.
o Actividades:
– Controlar el calor, temperatura, edema, humedad y el aspecto de la piel circundante.
– Observar si hay signos y síntomas de infección de la herida. Realizadas por el personal de enfermería.
[00085] “Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular, disminución del control muscular m/p disminución de las habilidades motoras finas, disminución de las habilidades motoras
gruesas, movimientos descoordinados”.
NOC relacionados:
NOC [0212] Movimiento coordinado.
o Definición: Capacidad de los músculos para trabajar juntos voluntariamente con propósito de movimiento. Dominio 1: Salud funcional. Clase C: Movilidad.
o Indicadores:
– [21202] Tono muscular. Valoración inicial escala a: 2 (sustancialmente comprometido).
– [21203] Rapidez del movimiento. Valoración inicial en escala a: 2 (sustancialmente comprometido).
– [21205] Control del movimiento. Valoración inicial en escala a: 2 (sustancialmente comprometido).
o Objetivo: Recuperación de la paciente en el menor tiempo posible, recuperando el tono y movimiento muscular de las extremidades.
NIC relacionado:
NIC [0201] Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza.
o Definición: Facilitar el entrenamiento muscular frente a resistencia para mantener o aumentar la fuerza del músculo.
o Actividades:
– Examinar el estado general antes del ejercicio para identificar los posibles riesgos del ejercicio, realizar
anamnesis y exploración física completa. Lo realizará la enfermera antes de que el paciente comience a realizar los ejercicios.
– Ayudar a expresar las propias opiniones, valores y objetivos del paciente. Lo realizará la enfermera siempre que sea oportuno.
– Proporcionar instrucciones para su posterior ejercitación en el domicilio en el momento del alta.
Lo realizará la enfermera en el momento del alta de la paciente.
NIC [5612] Enseñanza: Ejercicio prescrito.
o Definición: Preparar a un paciente para que consiga o mantenga el nivel de ejercicio prescrito.
o Actividades:
– Evaluar el nivel actual del paciente y conocimiento del ejercicio prescrito. Lo realizará la enfermera siempre que se considere oportuno.
– Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito. Lo realizará la enfermera del turno en el que lo precise el paciente.
-Observar al paciente mientras realiza el ejercicio prescrito. Lo realizará la enfermera en el momento de la realización del ejercicio.
– Remitir al paciente al fisioterapeuta según corresponda. Lo realizará la enfermera en consenso con el médico que lleve a la paciente.
EJECUCIÓN
Las intervenciones personales dirigidas a nuestra paciente dieron comienzo el día 3 de septiembre de 2018, tras su llegada de urgencias del Hospital Royo Villanova a la unidad de ortogeriatría, se comenzaron los cuidados pertinentes. Los cuidados realizados fueron llevados a cabo por el equipo de enfermería del servicio.
Cuidados heridos en la piel (UPP): La realización de este tipo de heridas las realizaremos cada 48 horas, a excepción de que hubiera presencia de un exudado excesivo, que se realizará su cambio en ese mismo momento.
En cuanto a la cura localizada en la zona del sacro la cambiaremos diariamente dado que es una zona con mayor riesgo de contaminación, dado que la paciente usa braga pañal y está en contacto con sustancias fecales. Siempre observaremos la integridad de la piel.
En cuanto al control de la infección urinaria: Se realizarán controles rutinarios en cuanto aspecto, consistencia, color y cantidad de la misma, se realizarán analíticas de orina y cultivos para ver la evolución de la infección. En el proceso de hospitalización de nuestra paciente no fue necesario la modificación de ninguno de los objetivos planteados. Los registros de todas las acciones realizadas a lo largo del proceso de cuidados se recogieron en la historia clínica para que quede constancia.
EVALUACIÓN
Desde la llegada a nuestra planta, se establecieron una serie de objetivos específicos para su patología.
Los planes de cuidados se han realizado diariamente, conforme han ido pasando los días se ha notado una leve mejoría, por lo que nos encontramos ante unos resultados positivos hasta el día de hoy de nuestro plan de cuidados establecido.
1º Objetivo: Como primer objetivo establecido: Infección urinaria.
La paciente ingresó por una infección urinaria, la cual se trató desde el momento del ingreso con tratamiento pautado por su médico, se aplicó medidas de higiene rutinaria y cuidadosa y se colocó una sonda vesical para su mejor control. A los días tras los resultados de la analítica de orina y ver una mejoría se le quitó la sonda vesical para que orinara en el pañal, no hubo ningún problema de retención urinaria y se siguieron controlando los signos de infección. Pasados los 10 días en los cuales estuvo tomando el antibiótico pautado por su médico, la infección había disminuido y la paciente se encontraba mucho mejor. A los 20 días tras la llegada a planta la infección había desaparecido y no se apreciaron signos ni síntomas de infección urinaria.
El objetivo inicial era tratar la infección urinaria, y llegados a este punto se puede decir que el objetivo se pudo cumplir adecuadamente, siguiendo las pautas y acciones necesarias para su cura rigurosamente.
Se notó un estado de ánimo más satisfactorio en la paciente una vez resuelta su infección.
2º Objetivo: Tras 1 mes de ingreso, la paciente presenta mejor aspecto en cuanto a las UPP:
Sacro: La cual al ingreso tenía una medición de 5cm de longitud y 6 de ancho ha disminuido a 3 cm de longitud y 3 de ancho, ya no hay presencia de exudado purulento y tiene buen aspecto.
Talones: Al ingreso presentaban una longitud de 2cm y una anchura de 3 cm, las curas se han realizado con betadine, no hay signos de maceración y la herida está cicatrizando correctamente.
La valoración transcurrida estas semanas es positiva, ya que la paciente no manifiesta tanto dolor ni inquietud, y la evolución de esta está siendo positiva.
3º Objetivo: Deterioro de la movilidad cutánea, el paciente ingreso y estaba encamado, a partir del día después del ingreso se le empezó a levantar poco a poco tanto en el turno de mañana como en el turno de tarde, va recuperando poco a poco la estabilidad para mantenerse de pies, pasados unos días la paciente ya fue mejorando su movilidad y con ayuda de un familiar ya es capaz de dar unos pasos con el andador por la habitación.
La valoración es positiva, ya que, transcurrido un mes desde el ingreso, la paciente no ha presentado ningún empeoramiento en la alteración de la movilidad y ha sufrido una mejora en cuanto a su tono muscular y movimiento de las extremidades. Por otro lado, las úlceras que la paciente padecía en el sacro han ido mejorando notablemente.
BIBLIOGRAFÍA
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- Bellido J, Lendíne1qaaz J, Ríos A, Fernández S. Proceso Enfermero desde el Modelo de Cuidados de Virginia Henderson y los Lenguajes NNN. España: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén; 2009.
- Congreso historia de enfermería 2015.Etapas del PAE. Disponible en: http://www.congresohistoriaenfermeria2015.com/etapas.html (último acceso 20 octubre 2018).
- Fundación para el desarrollo de la enfermería. Valoración para el riesgo de úlceras por decúbito – Escala de Norton. Disponible en: http://www.ome.es/media/docs/novedad_test_norton.pdf (último acceso 15 octubre 2018).
- Jonson, M.; Bulechek G.; Butcher, H.; McCloskey Dochtermann, J.; Maas, M.; Moorhead, S.; Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 3ª edición. Ed. Elsevier/Mosby. Madrid. 2010.
