Papel de la enfermería en el diagnóstico de muerte encefálica del paciente donante de órganos

 

AUTORES

1. Luis Arellano Aznar. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Amparo Poch. Servicio Aragonés de Salud.
2. Arantxa Sabando Gimeno. Diplomada en Enfermería. Atención Domiciliaria. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
3. Laura Andrés Ginés. Diplomada en Enfermería. UCI Traumatología. Hospital Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
4. Blanca Luño Valero. Graduada en Enfermería. Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.
5. Sofía Grasa Caldevilla. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Arrabal. Servicio Aragonés de Salud.
6. Sonia Soldado Olmo. Diplomada en Enfermería. Bloque Quirúrgico. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La RAE define al donante como “toda persona que voluntariamente cede un órgano, sangre, etc. destinados a personas que lo necesitan”. Los pacientes en muerte encefálica (ME) son los principales candidatos a donar sus órganos entendiendo por “donante en muerte encefálica” a la persona que fallece por la destrucción total e irreversible de las funciones cerebrales¹. Para llegar a este diagnóstico hacen falta diversas pruebas diagnósticas y cuidados de enfermería en las unidades de cuidados intensivos para que la donación y el futuro trasplante se realice en las mejores formas posibles.

PALABRAS CLAVE

Muerte Encefálica, selección de donante, cuidados de enfermería, tarjeta de donante.

ABSTRACT

The RAE defines a donor as «any person who voluntarily gives an organ, blood, etc. to a person in need». Patients in brain death (BD) are the main candidates for organ donation, with «brain-dead donor» being understood as a person who dies due to the total and irreversible destruction of brain function¹. In order to reach this diagnostic, several diagnostic tests and nursing care in intensive care units are required so that the donation and future transplantation can be carried out in the best possible way.

KEY WORDS

Brain death, donor selection, nursing care, tissue shortages.

DESARROLLO DEL TEMA

Para la realización de este artículo monográfico se ha empleado la metodología que se ha utilizado durante esta revisión sistemática ha sido la búsqueda a través de diferentes bases de datos como: Scielo, ONT, Dialnet y algunos metabuscadores como Google académico y Cochrane Library. Una vez seleccionados los artículos originales publicados entre el 2013 y 2023 se ha procedido a su lectura crítica y posteriormente a sintetizar la información encontrada.

El objetivo de este artículo monográfico es realizar una revisión de la literatura científica sobre la participación de la enfermería en el diagnóstico de ME de los potenciales donantes de órganos en las unidades de cuidados intensivos.

El Real Decreto 426/1980 define como donante fallecido “aquella persona difunta de la que se pretende obtener órganos para su ulterior trasplante y que de acuerdo con los requisitos establecidos, no hubiera dejado constancia expresa de su oposición”². Los casos de muerte en los que se realiza extracción de órganos son los causados por el cese irreversible de las funciones encefálicas (muerte encefálica) o de la función cardio-respiratoria de ahí la importancia de un buen diagnóstico.

La Ley 30/1979 establece que todos somos potenciales donantes al morir, a no ser que se haya dejado constancia previa del deseo de no donar. En la práctica clínica, por respeto a la familia, no se realiza la extracción de órganos si los familiares se oponen, por lo cual es importante manifestar en vida el deseo, o no, de donar. Conociendo la voluntad del donante es más fácil aceptar la decisión del familiar, sobre todo si tienen dilemas propios como creencias religiosas o sociales contrarias a la donación.

Una forma de convertirse en donante tras fallecer es solicitar la tarjeta de donante de órganos disponible en la Conserjería de Salud de cualquier CCAA, en la ONT, asociaciones y en centros de atención primaria. Los datos facilitados, en aplicación del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, son incorporados y tratados en el fichero automatizado Tarjetas de Donantes propiedad de la Organización Nacional de Trasplantes, con fines exclusivamente administrativos y estadísticos. Asimismo, quedan informados de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos establecidos en la legislación vigente, dirigiéndose por escrito al departamento responsable del fichero automatizado. Aunque esta tarjeta no tiene valor legal permite dejar constancia en vida del deseo donar. Si se cambia de opinión en cuanto al deseo de ser donante no es necesario comunicarlo a ningún organismo oficial, ya que los datos utilizados en la tarjeta de donante de órganos no son almacenados en ningún tipo de registro, es suficiente con romper la tarjeta y comunicarlo a sus allegados para que trasmitan su voluntad³.

La forma más segura para convertirse en donante es a través del Registro de Voluntades Anticipadas, Instrucciones Previas o Testamento Vital, documento en el que se recogen los deseos de la persona para que se cumplan si llega a una situación en la que no sea capaz de expresarlos. Puede registrar su preferencia sobre tratamientos y cuidados, el destino de su cuerpo u órganos al fallecer, etc. Además le permite designar un representante para que, llegado el caso, sea su interlocutor con el equipo sanitario.

Los donantes pueden ser posibles, elegibles, potenciales, reales o utilizables^{4, 5}:

POSIBLES: Todo paciente con lesión encefálica catastrófica con un Glasgow <8.

Tratamiento fútil. Indicación de LTSV.

Pronóstico vital/funcional infausto.

Sin contraindicaciones. (La edad “persé” no es una contraindicación).

ELEGIBLES: Sin contraindicaciones.

POTENCIALES: Con diagnóstico confirmado de ME.

REALES: Aquellos que tienen el consentimiento familiar.

UTILIZADOS: Dentro de los utilizados, pueden ser vivo o cadáver y a su vez ser el resultado de una ME o de una parada cardiorrespiratoria (PCR).

Existen, por tanto, tres posibilidades para llevar a cabo este proceso dependiendo del origen de la muerte y la situación en la que se realice la donación^4,5:

DONACIÓN EN VIVO: Se procede a la extracción de algún tejido, órgano o parte del mismo de una persona viva no implicando riesgo alguno para su vida. Los órganos que se donan en vida son: un riñón, sangre, médula ósea, sangre del cordón umbilical, membrana amniótica, piel y una parte del hígado, de un pulmón o del páncreas. El donante debe ser mayor de edad y con buena salud física y mental, por los que es obligatorio superar unas pruebas médicas y validar la compatibilidad entre los órganos de las dos personas y así asegurar en gran parte que el trasplantes sea un éxito.

DONACIÓN CADÁVER EN ME: Se puede definir como “donante en ME” a la persona que fallece por la destrucción total e irreversible de las funciones cerebrales. El perfil actual es el de un varón de edad media (60 años), que ha sufrido ACV (49%), TCE (31%), anoxia (13%), otras (7%)⁶.

DONACIÓN CADÁVER EN ASISTOLIA: Persona que fallece por la pérdida irreversible de la función cardiorrespiratoria y que tras darse dicha situación se realiza el proceso de donación.

Esta práctica está en auge en los últimos años, supone hasta un 25% de donantes en algunas CCAA. Los potenciales candidatos son pacientes con PCR irreversible. Tras el diagnóstico de muerte por criterios vasculares.

Los pacientes cuya causa de fallecimiento es una PCR irreversible se clasifican según las categorías de Maastricht. Aunque dicha clasificación es ampliamente utilizada en el ámbito internacional, sin embargo en nuestro país es reconocido que tal clasificación no representa con precisión la realidad del tipo de DA en España. La experiencia acumulada de los equipos con los resultados postrasplante, sobre todo renal, con órganos procedentes de donantes en asistolia no controlados ha puesto en evidencia la importancia de discernir claramente entre la parada cardiorrespiratoria (PCR) que tiene lugar en el ámbito extrahospitalario y la que lo hace dentro del hospital. Por todo esto, se ha considerado necesario consensuar la clasificación de los donantes en asistolia, aclarando las categorías Maastricht y adaptando dicha clasificación, de manera que se adecúe a la realidad y la experiencia de nuestro país. Dado que la donación en asistolia mayoritaria en España es aquella que se produce en personas fallecidas tras considerarse infructuosas las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) aplicadas, se ha considerado apropiado incluir a todos estos donantes en la categoría II. Dentro de la categoría II, se han establecido a su vez dos subcategorías, atendiendo a si la PCR ha acontecido en el ámbito extrahospitalario (II.a.) o intrahospitalario (II.b.)⁷.

La detección del potencial donante es sin duda alguna el punto más importante del proceso de donación. Para ellos es imprescindible el diagnóstico de ME a tiempo. La tasa de pacientes por ME es parecida en los países industrializados, por lo que la escasez de órganos se debe principalmente a la falta de detección a tiempo.

En la actualidad, más del 92% de los trasplantes que se realizan en España se hacen con órganos procedentes de donantes en ME. Alrededor del 14% de los pacientes que fallecen en las unidades de cuidados intensivos lo hacen en situación de ME, y pueden llegar a ser el 30% si la UCI es centro de referencia de neurocirugía⁷. Porcentajes inferiores deben hacer pensar siempre en un problema en esa falta de detección de donantes.

Las contraindicaciones absolutas que excluyen automáticamente al donante son sufrir una infección transmisibles o una sepsis generalizada, ser VIH positivo o pertenecer a un grupo de alto riesgo de padecer SIDA, cuando la causa de la muerte sea desconocida y si existiera isquemia prolongada, sufrir o haber sufrido neoplasias (excepto carcinomas “in situ” del cuello uterino, carcinomas de piel localizadas o neoplasias cerebrales primitivas), tener arteriosclerosis o enfermedades con repercusión sobre los órganos a trasplantar y/o mostrar lesiones directas por traumatismo⁸.

• PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE MUERTE ENCEFÁLICA:

 

El diagnóstico y certificación de muerte encefálica la deben realizar tres médicos independientes del equipo de coordinación de trasplantes según los requisitos legales vigentes. Entre los que debe figurar un neurólogo, un neurocirujano y el jefe de servicio de la unidad donde se encuentre el paciente⁹.

El coordinador de donación y trasplante custodiará el correcto cumplimiento de este proceso. Los profesionales de enfermería asistirán y ayudarán siempre en este proceso.

El diagnóstico se basa en tres pilares fundamentales:

Coma profundo arreactivo.

Ausencia de reflejos troncoencefálicos.

Apnea.

• COMA PROFUNDO ARREACTIVO:

 

Es condición imprescindible que el potencial donante se encuentre en coma profundo y arreactivo con una hipotonía generalizada. Se realizará una estimulación algésica con nula respuesta motora o vegetativa⁹.

• AUSENCIA DE REFLEJOS TRONCOENCEFÁLICOS:

 

La exploración debe ser bilateral y se debe constatar la ausencia de todo reflejo.

– Reflejo fotomotor: se estimula con un foco de luz potente y las pupilas deberán ser siempre arreactivas y no debe existir tampoco respuesta consensual⁹.

– Reflejo corneal: se estimula la córnea con una gasa de algodón con nula respuesta palpebral ni lagrimeo.

– Reflejo oculocefálico: manteniendo abiertos los ojos del potencial donante, se realizan giros rápidos de cabeza en sentido horizontal, confirmando ningún movimiento ocular⁹.

– Reflejo oculovestibular: con la cabeza del paciente a 30ºC, la enfermera inyectará en el conducto auditivo 50cc de suero frío, manteniendo los ojos del paciente abiertos. En condiciones normales se produciría un nistagmos. En ME no existe ningún tipo de movimiento ocular.

– Reflejo nauseoso: la enfermera estimulará el velo del paladar blando, úvula y orofaringe se comprobará la ausencia de respuesta nauseosa.

– Reflejo tusígeno: la enfermera introduce una sonda de aspiración por el tubo orotraqueal, provocando la estimulación de la tráquea, comprobándose que en el potencial donante no aparece ningún tipo de respuesta.

– Test de atropina: la enfermera, a través de sulfato de atropina iv, valorará la actividad del nervio vago y de sus núcleos troncoencefálicos. Se administrarán 0,04 mg/kg de sulfato de atropina comprobándose la frecuencia cardiaca pre y post inyección. El paciente en ME no debe superar el 10% de la frecuencia cardiaca basal. Importante que la enfermera sepa que no debe administrar la atropina iv por una vía por la que se estén administrando catecolaminas ya que esto falsearía el resultado al producirse una taquicardia⁹.

• APNEA:

 

-Test de apnea: cronológicamente, éste debe ser realizado al final de toda la exploración y su objetivo es demostrar la ausencia de respiración espontánea. Inicialmente la enfermera realizará una hiperoxigenación modificando los parámetros del respirador. Tras esto, extraerá una gasometría para registrar las cifras de PaCO₂. Desconectará al paciente del respirador, introduciendo una cánula por el tubo orotraqueal con oxigenoterapia a 6 litros/minuto. Durante el tiempo de desconexión del respirador, el médico observará detenidamente la ausencia de movimientos respiratorios en tórax y abdomen. El tiempo de desconexión es variable, dependerá de la PaCo₂ previa y de la temperatura del potencial donante. Pasado un tiempo, la enfermera repetirá la gasometría para constatar que la PaCO₂ es > 60 mmHg demostrando que el paciente no respira cuando el centro respiratorio está estimulado al máximo por hipercapnia y acidosis⁹.

El diagnóstico de ME requiere de unas pruebas instrumentales que pueden agruparse en dos grupos, aquellas que estudian la circulación cerebral y las electrofisiológicas.

• VALORAN LA CIRCULACIÓN CEREBRAL:

 

Sonografía Doppler Transcraneal.

Arteriografía cerebral de cuatro vasos.

Angiografía cerebral.

Angio-TAC multicorte y estudio de perfusión cerebral.

Angiogammagrafía cerebral.

• PRUEBAS INSTRUMENTALES:

 

Electroencefalograma.

BIS (Bispectral Index Scale).

Potenciales evocados.

VALORACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL DONANTE EN ME

Requiere un control clínico constante e intensivo por parte de todo el equipo sanitario especializado ya que las alteraciones fisiológicas que produce la ME obligan a que el mantenimiento de los órganos sea muy exhaustivo. La ME provoca irremediablemente una serie de alteraciones fisiopatológicas que desembocan en una PCR en 48-72 horas.

El personal de enfermería pone en marcha una exhaustiva valoración clínica del posible donante para evaluar su idoneidad.

Se extraerán muestras de sangre y orina para el laboratorio de bioquímica, hematología y microbiología y obtener datos necesarios para la valoración (VIH, hepatitis B y C, CMV, toxoplasma y LUES).

Las alteraciones que se producen son¹⁰:

Ausencia de respiración espontánea.

Pérdida de control de la temperatura corporal.

Alteraciones hidroelectrolíticas.

Shock neurogénico por la pérdida de regulación vasomotora.

Alteraciones en la secreción hormonal.

Se hace necesario un mantenimiento correcto del donante para asegurar la viabilidad de los órganos. Para ello, es imprescindible una monitorización continua y mantener los valores dentro de unos límites de normalidad¹⁰:

FRECUENCIA CARDIACA: 60-120 lpm.

TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: ≥ 100 mmHg.

PRESIÓN VENOSA CENTRAL: 10-12 cm H₂O.

PRESIÓN CAPILAR PULMONAR: 8-14 mmHg.

DIURESIS: > de 1 ml/kg/h.

TEMPERATURA: >35ºC.

PRESIÓN DE O₂: ≥ 100 mmHg.

PRESIÓN DE CO₂: 35-45 mmHg.

SATURACIÓN DE O2: 95-100%.

pH: 7.35-7.45.

HEMATOCRITO: > 35%.

• CUIDADOS DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA

 

Estos pacientes requieren de ventilación mecánica invasiva de forma continuada con la FiO₂ necesaria para conseguir una Sat.O₂ > 95% a través de:

Ajustes de parámetros del respirador.

Monitorización exhaustiva de Sat. O₂, gasometría arterial y capnografía.

Posición de semifowler para evitar broncoaspiración.

Permeabilidad de la vía aérea a través de aspiración de secreciones cada 3-4 horas.

Control de la presión del neumotaponamiento.

Cuidado del tubo endotraqueal para evitar su desplazamiento, acodadura o desconexión. Se llevará un control gasométrico y analítico, así como una exhaustiva prevención de infecciones respiratorias a través de las medidas propuestas por Protocolo de Neumonía Zero a nivel nacional.

• CUIDADOS DE LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR

 

Será imprescindible disponer de una vía central y canalizar una vía arterial para monitorización y obtención de muestras.

La principal causa de inestabilidad hemodinámica es la hipovolemia por bajo volumen o por ineficacia de los centros vasomotores. Se deberá reponer y controlar la volemia bajo control de PVC: instauración de fluidoterapia combinado con tratamiento para tratar la disfunción miocárdica (inotropos, dopamina o dobutamina) y tratar la hipotensión arterial (con adrenalina o noradrenalina)¹⁰.

La disminución del metabolismo desencadenar problemas cardíacos y hemodinámicos²⁶. Es muy importante el aporte de líquidos de forma constante durante el mantenimiento de los órganos ajustando la perfusión según parámetros hemodinámicos y diuresis. Se recomienda la administración continua de sueros glucosados cada 4 o 6 horas ya que permitirá conservar los depósitos de glucógeno en el hígado¹⁰.

La ME conlleva el denominado “enclavamiento del tronco encefálico” acompañada de una tormenta de catecolaminas que provocará una disfunción cardiaca, acidosis, arritmias cardiacas, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, etc. La hipernatremia, poliuria (a causa de diabetes insípida o hiperglucemia) y acidosis metabólica son alteraciones frecuentes en donantes. Se iniciará el tratamiento más adecuado para controlarlas: líquidos hipotónicos y/o desmopresina en perfusión continua, perfusiones de insulina iv y/o bicarbonato sódico iv.

Además, se realizará una monitorización completa horaria, control del balance hídrico, así como determinaciones rutinarias de iones en plasma, radiografía de tórax y ecocardio para confirmar estructuras.

•  CUIDADOS DE LA FUNCIÓN RENAL:

 

El donante debe mantener una diuresis horaria entre 60-100 ml/h. Las alteraciones más frecuentes que presenta son: poliuria, oliguria o anuria¹¹.

Deberá disponer de una sonda vesical con hidrómetro para controlar el ritmo de diuresis. Administrar vasopresina o diuréticos según las alteraciones que presente.

• CUIDADOS EN LA TERMORREGULACIÓN:

 

Tras la disfunción hipotalámica se produce una hipotermia progresiva que debe ser controlada lo antes posible. Para mantener la temperatura corporal por encima de los 35ºC suelen aplicarse medidas externas como es la utilización de manta térmica y/o calentador de fluidos¹¹.

• CUIDADOS HIDROELECTROLÍTICOS, ENDOCRINOS Y HEMATOLÓGICOS:

 

Las alteraciones más frecuentes son la diabetes insípida, la hiperglucemia y la coagulación intravascular diseminada.

La diabetes insípida está producida por la pérdida del control hipotálamo-hipofisario de la secreción y posterior liberación de ADH¹¹. Requerirá reposición de la volemia con fluidoterapia. Si la diuresis es superior a 5-7 ml/kg deberá plantearse el tratamiento con ADH.

Controles periódicos de glucemia y corregir con pauta de insulina rápida.

Control de iones en sangre y orina, y su posterior reposición en la fluidoterapia.

La coagulación intravascular diseminada requiere una vigilancia de los puntos de sangrado, monitorizar la coagulación, verificación del grupo sanguíneo para posibles administraciones de concentrados de hematíes para mantener el hematocrito > 30%, administración de plasma o plaquetas¹¹.

• CUIDADOS DEL TEJIDO CORNEAL:

 

El mantenimiento óptimo de las córneas precisa de la oclusión ocular correcta, donde los parpados deben permanecer limpios, lubricados y totalmente cerrados¹¹.

• PREVENCIÓN DE INFECCIONES:

 

Se iniciará tratamiento antibiótico si el donante presenta una infección (neumonía, infección urinaria, meningitis). Aunque el paciente no presente ninguna infección conocida, se aconseja iniciar tratamiento antibiótico profiláctico¹⁰.

Realizar aseo diario con clorhexidina jabonosa.

Cuidados asépticos de catéteres venosos y arteriales siguiendo el Protocolo de Bacteriemia Zero,

Cuidados del tubo orotraqueal. Aspiración de secreciones siguiendo el Protocolo de Neumonía Zero.

Cuidados del sondaje vesical siguiendo el Protocolo de ITU Zero.

SOLICITUD DEL CONSENTIMIENTO JUDICIAL Y/O FAMILIAR:

Una vez confirmado el diagnóstico de ME puede ser necesario conseguir la autorización judicial en caso de causa no médica y siempre lograr la autorización familiar.

En España, de acuerdo a la legislación española, está establecida la “ley del consentimiento presunto” donde todo ciudadano en muerte encefálica se considera donante a menos que éste hubiera manifestado en vida lo contrario¹².

En primer lugar, se consulta el Registro de Voluntades Anticipadas (VA) para comprobar si el potencial donante ha dejado constancia de su voluntad de donar. En caso negativo, la última palabra siempre la tendrá la familia entendiendo que los parientes del donante siempre van a respetar la voluntad de su familiar y tomarán la decisión más adecuada. Enfermería acompañará a la familia durante esta decisión tan dura, defendiendo la donación como un acto de generosidad que puede salvar muchas vidas.

CONCLUSIÓN

El número de donantes por ME está aumentando en las UCIs de los diferentes Hospitales públicos de nuestro país y esto exige contar con profesionales de enfermería competentes, con buena formación y capacitados para dar respuesta a cada una de las etapas del proceso de donación. Deben conocer la fisiopatología de este tipo de pacientes, la legislación vigente, los complejos cuidados y el diagnóstico de ME. Está en juego la muerte digna del donante y la esperanza de vida del potencial paciente trasplantado.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Real Decreto 1723/201, de 28 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen los requisitos de calidad y seguridad. BOE 29-12-2012, núm.308. Disponible en:
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8. Protocolo Nacional del Potencial Donante en Muerte Encefálica. ONT y SEMICYUC. 2020. Disponible en:
9. https://semicyuc.org/wp-content/uploads/2020/05/Protocolo-Nacional-de-Mantenimiento-del-Donante-de-%C3%93rganos_Febrero-2020.pdf
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