AUTORES
- Esther Sanmartín Serrano. Graduada en Enfermería.
- María Ferrer Navarro. Graduada en Enfermería.
- Lydia Moreno Zamora. Graduada en Enfermería.
- Lucía de Lucas Castel. Graduada en Enfermería.
- María Perandones Cabello. Graduada en Enfermería.
- María Tomás Gracia. Graduada en Enfermería.
RESUMEN
El personal de enfermería debe tratar de conseguir mediante un conjunto de fases o etapas, que cada paciente alcance unos objetivos, por medio de diferentes intervenciones basadas en unos diagnósticos comunes.
La actuación de enfermería comienza cuando el paciente requiere unos cuidados específicos debido a su afectación en su estado de salud. Se realiza una exploración física completa o valoración clínica y una anamnesis para conocer mejor la historia clínica del paciente.
A través de los resultados obtenidos, se procede a identificar los posibles diagnósticos según la taxonomía II de la NANDA (conjunto de definiciones y clasificación de diagnósticos de enfermería) para después planificar y ejecutar las pertinentes intervenciones. Así se le realiza al paciente un seguimiento continuo para evaluar el progreso conseguido.
PALABRAS CLAVE
Carcinoma esofágico, hematemesis, metástasis, varices esofágicas, NANDA taxonomía.
ABSTRACT
Nursing staff must try to achieve, through a set of phases or stages, that each patient achieves certain objectives, through different interventions based on common diagnoses.
Nursing action begins when the patient requires specific care due to its effect on their health. A complete physical examination or clinical evaluation and anamnesis are performed to better understand the patient’s medical history.
Through the results obtained, we proceed to identify the possible diagnoses according to NANDA’S taxonomy II (set of definitions and classification of nursing diagnoses) and then plan and execute the pertinent interventions. Thus, the patient is continuously monitored to assess the progress achieved.
KEY WORDS
Esophageal carcinoma, hematemesis, metastasis, esophageal varices, NANDA taxonomy.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 44 años que acude al servicio de Urgencias del Hospital por cuadro de un día de evolución caracterizado por dos episodios de hematemesis, dolor abdominal epigástrico, náuseas y sensación de mareo.
Paciente diagnosticado de carcinoma esofágico epidermoide acompañado de varices esofágicas hace un año, con metástasis pulmonares, finalizó el tratamiento con quimioterapia hace dos meses.
Paciente consciente, orientado, receptivo. Afebril. Se realiza exploración general: Tensión Arterial: 92/60, Frecuencia Cardiaca: 100 p.m, Temperatura 36,8ºC, Timpánica, Saturación de Oxígeno 90%.
Se coloca vía y se extrae analítica completa, electrocardiograma, radiografía de tórax, y administración de medicación vía intravenosa.
Tras ser atendido en boxes se traslada a la sala de observación de la unidad.
DATOS BIOGRÁFICOS:
– SEXO: Varón.
– EDAD: 54 años.
– ALERGIAS: No conocidas.
– ANTECEDENTES FAMILIARES: Hipertensión Arterial.
– TTO FARMACOLÓGICO HABITUAL:
* Omeprazol 20mg c/24h.
* Fentanilo parches 50mcg c/72h.
* Lorazepam 1mg c/24h.
– TTO FARMACOLÓGICO ADMINISTRADO EN UNIDAD DE URGENCIAS:
Abordaje terapéutico, medidas generales: canalizar 2 vías periféricas de calibre grueso (una en cada brazo).
Monitorización de la situación hemodinámica: TA y FC.
* Perfusión de Omeprazol en 500 cc SF a pasar en 24h=21ml/h.
* Suero Glucosalino 2000cc c/24h=84 ml/h.
* Transfusión de sangre: 2 concentrados de hematíes + 10 mg Furosemida después de cada concentrado.
* Si dolor Paracetamol 1g IV.
* Enoxaparina 40mg c/24h.
* Si náuseas o vómitos, Metoclopramida 10 mg c/8h IV.
* Dieta absoluta.
* Oxigenoterapia con cánulas nasales.
* Control diuresis y constantes + temperatura c/8h.
* Control de deposiciones y vómitos (nº y características).
– ESTADO CIVIL: Casado.
– Nº HIJOS: 2 hijos.
ANTECEDENTES DE INTERÉS
– Carcinoma esofágico epidermoide.
– Insomnio.
– Anemia.
VALORACIÓN CLÍNICA-EXPLORACIÓN FÍSICA
Le realizamos una anamnesis y una exploración física.
– ESTADO DEL PACIENTE: Consciente, orientado, disneico, presenta dolor abdominal, hepatomegalia.
– PESO: 70 kg.
– TALLA: 1,77m.
– Sat O2 : 90% basal.
– PA: 92/60 mmHg.
– FC: 100 lpm.
– FR: 30 rpm.
– AP: Murmullo vesicular conservado.
– AC: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicardia.
– TACTO RECTAL: Negativo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA: Hemograma, coagulación, bioquímica, pruebas cruzadas con reserva de hematíes. Sistemático de orina.
Radiografía de tórax-abdomen y ECG.
Esofagogastroscopía.
DIAGNOSTICO MÉDICO:
– Hematemesis.
– Carcinoma esofágico epidermoide + Metástasis pulmonares.
– Varices esofágicas.
– Insomnio.
VALORACIÓN DE LA PACIENTE SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
1. NECESIDAD DE RESPIRAR.
Respira con dificultad, debido a la hematemesis, con la secundaria pérdida de volemia.
2. NECESIDAD DE ALIMENTARSE E HIDRATARSE.
Su alimentación es deficitaria debido a su situación oncológica terminal. Anemia de proceso crónico. Alto riesgo de desarrollar úlceras por presión. Mantener un nivel de hidratación adecuado.
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.
Incontinencia urinaria de urgencia. Control de aparición de melenas o rectorragias u otro tipo de anomalías. .
4. NECESIDAD DE MOVERSE.
Inmovilización parcial, se aconseja no levantarse, conveniente reposo en cama a 30º.
5. NECESIDAD DE DORMIR Y REPOSAR.
Insomnio frecuente, debido al malestar ocasionado por el estado avanzado de la enfermedad.
6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESNUDARSE.
Precisaría ayuda parcial para vestirse.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA.
Se encuentra en estado afebril desde que ingreso en el servicio de Urgencias. Controlar y anotar cualquier variación de temperatura.
8. NECESIDAD DE HIGIENE.
Ayuda total para el aseo diario. Importante mantener una higiene adecuada debido a su elevado riesgo en la aparición de ulceras por presión.
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS Y LESIONES.
Durante su periodo de hospitalización en el servicio de Urgencias permanece en cama con medios de seguridad, para evitar también cualquier peligro que le pueda producir algún tipo de lesión.
10 .NECESIDAD DE COMUNICARSE.
No se observa ninguna alteración del lenguaje.
11 .NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO A SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES.
Musulmán creyente y practicante.
12 .NECESIDAD DE SER ÚTIL.
No se siente útil debido a su actual estado de salud, lo que le produce a su vez en ocasiones, tener un estado de ánimo muy bajo.
13 .NECESIDAD DE RECREARSE.
Apático en términos generales, se siente muy débil por lo que no tiene ganas de nada.
14. NECESIDAD DE APRENDER.
No muestra interés.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA,NOC,NIC1,2,3
Diagnósticos enfermeros, según taxonomía NANDA:
[00002] Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
Dominio 2: Nutrición.
Definición Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
- Dolor abdominal.
- Cólico abdominal.
- Aversión a comer.
- Peso corporal inferior en un 20% o más al peso ideal.
- Fragilidad capilar.
- Falta de alimentos.
- Bajo tono muscular.
- Informes de alteración del sentido del gusto.
- Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.
FACTORES RELACIONADOS:
* Factores biológicos.
*Incapacidad para absorber los nutrientes.
*Incapacidad para digerir los alimentos.
[00095] Insomnio.
Dominio 4 : Actividad/reposo.
Definición Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
- El paciente informa de disminución de su calidad de vida.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueño.
- El paciente informa de insatisfacción con el sueño (habitual).
FACTORES RELACIONADOS
*Depresión, Temor, Malestar físico (p.ej., dolor, falta de aliento, tos, reflujo gastroesofágico, náuseas, incontinencia/urgencia).
[00093] Fatiga.
Dominio 4: Actividad/reposo.
Definición Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
- Compromiso de la concentración.
- Disminución en la ejecución de las tareas.
- Incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física.
- Incapacidad para mantener las actividades habituales.
- Incapacidad para restaurar la energía incluso después del sueño.
- Aumento de las quejas físicas.
- Aumentos de los requerimientos del descanso.
- Falta de energía.
- Apatía.
- Cansancio.
- Verbalización de una falta de energía abrumadora y que no desaparece.
FACTORES RELACIONADOS:
*Fisiológicos Anemia, Estados de enfermedad, Malnutrición, Mal estado físico, Deprivación del sueño.
*Situacionales Acontecimientos vitales negativos.
[00206] Riesgo de sangrado.
Dominio 4: Actividad/reposo.
Definición Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.
FACTORES DE RIESGO:
- Desórdenes gastrointestinales (pej., enfermedad ulcerosa gástrica, pólipos, varices).
- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento (p.ej., cirugía, medicamentos, administración de hemoderivados deficientes en plaquetas, quimioterapia).
[00132] Dolor Agudo.
Dominio 12: Confort.
Definición Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
- Cambios en el apetito, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria.
- Conducta expresiva (p.ej. inquietud, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros).
- Observación de evidencias de dolor.
- Postura para evitar el dolor.
- Trastornos del sueño.
FACTORES RELACIONADOS
*Agentes lesivos (.ej. biológicos, químicos, físicos, psicológicos)
[00134] Náuseas.
Dominio 12: Confort.
Definición Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
Aversión a los alimentos.
Sensación nauseosa.
Aumento de la salivación.
Sabor agrio en la boca.
FACTORES RELACIONADOS
- BIOFÍSICOS: Irritación gástrica, Tumores intraabdominales, Dolor, Toxinas (p.ej. péptidos producidos por un tumor, metabolitos anormales asociados a cáncer).
- SITUACIONALES: Ansiedad, Temor, Malos Sabores, Dolor.
- DEL TRATAMIENTO: Distensión gástrica, Irritación gástrica, Fármacos.
PLANIFICACIÓN
En esta etapa, se describen las intervenciones que hay que llevar a cabo para conseguir los objetivos que se plantean para cada diagnóstico:
[00002] Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
Objetivo Satisfacer las necesidades nutricionales metabólicas básicas.
NOC: [1004] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
NIC: [1100] Manejo de la nutrición.
ACTIVIDADES:
Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
Derivar al paciente a los servicios necesarios.
NIC: [1056] Alimentación enteral por sonda.
ACTIVIDADES:
Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.
Explicar el procedimiento al paciente.
[00095] Insomnio.
Objetivo Conseguir una buena calidad y cantidad de sueño.
NOC: [0007] Nivel de fatiga. Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita.
NIC: [5330] Control del estado de ánimo.
ACTIVIDADES:
Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal e hidratación).
Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
[1850]Mejorar el sueño.
ACTIVIDADES:
Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción.
[00093] Fatiga.
Objetivo Intentar conseguir un aumento progresivo de la actividad y una reducción de la inapetencia.
NOC: [0006] Energía psicomotora.
NIC: [1850] Mejorar el sueño.
Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
[180]Manejo de la energía.
ACTIVIDADES.
Corregir los déficits del estado fisiológico (p.ej., anemia inducida por quimioterapia)como elementos prioritarios.
Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
[00206] Riesgo de sangrado.
Objetivo.Control de la hemorragia y mantener la volemia.
NOC: [0409] Coagulación sanguínea.
NIC: [4010] Prevención de hemorragias.
ACTIVIDADES:
Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada, cambio en el tipo o cantidad de drenaje de un drenaje quirúrgico, sangre en los apósitos, acumulación de sangre debajo del paciente).
Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.
[00132] Dolor Agudo.
Objetivo Disminuir al máximo el nivel de dolor para que le proporcione mayor grado de comodidad y tranquilidad.
NOC: [2008] Estado de comodidad. [2102]Nivel del dolor.
NIC: [2210] Administración de analgésicos.
ACTIVIDADES:
Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
[00134] Náuseas.
Objetivo Controlar la incomodidad que produce la sensación nauseosa, evitando la deshidratación y desnutrición.
NOC: [1618] Control de náuseas y vómitos. [1010] Estado de deglución.
NIC: [1450] Manejo de las náuseas.
ACTIVIDADES:
Identificar los factores (p. ej., medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las náuseas.
Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo).
[2080] Manejo de líquidos/electrólitos.
ACTIVIDADES:
Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación (p. ej., crepitantes en la auscultación pulmonar, poliuria/oliguria, cambios conductuales, crisis comiciales, saliva espumosa o espesa, ojos edematosos/hundidos, respiración rápida y superficial).
Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno.
CONCLUSIÓN
El paciente ingresa en la sala de observación donde permanece 24h.
Se le administra tratamiento médico, con sueroterapia, perfusión de Omeprazol y transfusión de dos concentrados de hematíes.
Durante su ingreso en el servicio de Urgencias ceden las náuseas y no presenta ningún episodio de hematemesis. Se realiza nuevo control analítico para valorar hematocrito postransfusional.
Mantiene constantes en rango, estado afebril. Control de diuresis, volumen normal. No realiza deposición.
Recupera Saturación de oxígeno entre 95-97% con ayuda de oxigenoterapia continua, portador de GN a 2l.
Se prescribe tratamiento con benzodiacepina y aumenta el descanso nocturno, no presenta insomnio durante la noche.
Por la mañana, en el desayuno inicia dieta líquida, bien tolerada. Dolor de 4 en la escala EVA, controlado con infusión de bomba de analgesia.
A pesar de su gravedad el paciente se encuentra estable clínicamente e ingresa en la planta de Oncología para su posterior seguimiento.
BIBLIOGRAFÍA
- North American nursing diagnosis association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones. 2009-2011. Elselvier. Madrid 2010.
- Moorhead S., Johnson M.; Mass M.; Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
- Bulecheck G.; Butcher H.; Dochterman J. y Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
