Proceso enfermero aplicado a un paciente con úlceras por presión

AUTORES

1. Nerea Amador Guajardo. Enfermera Hospital Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Isabel Pilar Sanz De la Torre. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Jennifer Blanco Aparicio, Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Clara Forcada Cruz. Enfermera hospital clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Elisa Arilla Francés. Enfermera 061, Aragón.
6. Estíbaliz Sánchez Pascal. Enfermera Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

Mujer de 84 años, diagnosticada de Alzheimer desde hace 13 años en un estado muy avanzado de la enfermedad, sin alergias medicamentosas conocidas, dependiente en las actividades básicas de la vida diaria, no deambula, vida cama-sofá. No tiene hábitos tóxicos. Tiene hipertensión arterial. Se encuentra en casa con una movilidad muy reducida estando encamada durante muchas horas al día. El cuidador principal es su hija con ayuda de su esposo. Además, es portadora de una sonda nasogástrica para su alimentación. Presenta tres úlceras por presión: en sacro y en ambos talones con un punto de necrosis en la parte superior de las úlceras, el resto de la lesión presenta tejido de granulación. Se plantea un plan de cuidados de enfermería para el paciente. La importancia recae en los buenos cuidados hacia el paciente a través de hidratación y nutrición adecuadas, de cambios posturales y realización de curas.

PALABRAS CLAVE

UPP, úlceras por presión, enfermería, PAE.

ABSTRACT

84-year-old woman, diagnosed with Alzheimer’s disease 13 years ago in a very advanced stage of the disease, no known drug allergies, dependent on basic activities of daily living, does not ambulate, bed-sofa life. She has no toxic habits. She has arterial hypertension. She is at home with very reduced mobility being bedridden for many hours a day. The primary caregiver is her daughter with help from her husband. In addition, she has a nasogastric feeding tube. She has three pressure ulcers: in the sacrum and in both heels with a point of necrosis at the top of the ulcers, the rest of the lesion has granulation tissue. A nursing care plan is proposed for the patient. The importance lies in the good care of the patient through adequate hydration and nutrition, postural changes and treatment.

KEY WORDS

UPP, pressure ulcers, nursing, PAE.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) se definen como toda lesión que se produce en la piel y tejidos subyacentes secundarias a un proceso de isquemia o hipoxia debido a la presión, fricción y/o cizallamiento que se genera en zonas de prominencia ósea, por estar el hueso sobre una superficie plana dura; que en conjunto con la no paliación de estas fuerzas mencionadas anteriormente pueden llevar a afectar y necrosar las zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculos donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar estructuras más internas como las articulaciones y el hueso según su evolución articulación y hueso^1,2.

Para la aparición de una UPP se necesitan varios factores predeterminantes, la causa principal de su formación es la presión ejercida de forma mantenida durante el tiempo entre dos planos duros y la intolerancia que tienen estos tejidos a ella, como planos duros encontramos el plano esquelético y las prominencias óseas del paciente y el plano externo al paciente, así como ser mayor de 65 años, los daños a nivel vascular, inmovilización, nutrición, neuropatías e incontinencia son también factores de riesgo ante las UPP. El peligro varía desde un eritema cutáneo no blanqueable hasta la muerte tisular con amplia necrosis pudiendo abarcar músculos, tendones, grasa y vasos sanguíneos entre otros^2,3.

En la etiología están implicados múltiples factores, dentro de los factores relacionados hay 2 tipos^:

Factores extrínsecos que determinan la magnitud, duración y tipo de fuerzas que actúan a nivel de la superficie cutánea, así como las propiedades mecánicas de las capas superiores de la piel. Los cuidados de enfermería se situaría entre los factores externos (alivio de la presión, cuidados en el aseo, tratamiento general del paciente).

Y los factores intrínsecos se van a relacionar con la condición física del paciente. Estos cambios se producen muy lentamente. En esta categoría, normalmente, se incluyen los siguientes factores: la edad, el género, la etnia, la función neuromuscular y movilidad, la postura, la temperatura, el estado nutricional, el estado mental, la incontinencia, el índice de masa corporal, enfermedades de base o incluso el perfil genético.

La incontinencia es un factor intrínseco pero su potencial efecto sobre los tejidos está relacionado con los factores externos (sobre todo con los cuidados de enfermería). El índice de masa corporal y la postura corporal tienen una gran influencia sobre el estado de los tejidos.

Las UPP se consideran un problema de salud pública que afecta a millones de personas en el mundo, sobre todo en la población adulta, deteriorando su salud, su calidad de vida y que pueden conducir a la discapacidad y a la muerte. Generando elevados costes para los sistemas de salud y severas implicaciones éticas y legales para los profesionales sanitarios y las organizaciones. Las úlceras por presión (UPP) son consideradas tanto un problema de salud, como un problema social y económico; puesto que se trata de un factor que afecta a la calidad de vida del paciente, debido a la pérdida de autonomía de este.

En ocasiones y según las condiciones del paciente, este tipo de heridas pueden llegar a convertirse en heridas de una larga evolución o heridas crónicas, deteniéndose y sin llegar a restaurar los tejidos. Algunos de los factores predisponentes a una herida crónica son; un estado nutricional del paciente inadecuado, la infección de las heridas, el aumento de los niveles de mediadores inflamatorios o la isquemia del tejido tisular⁴.

El mejor tratamiento para una lesión de este tipo son los cambios posturales y el correcto cuidado de la piel del paciente para evitar con ello la aparición de las úlceras. En pacientes encamados o con movilidad reducida es conveniente utilizar colchones antiescaras cuya finalidad es repartir el peso del paciente aliviando así los puntos de presión y evitando con ello la aparición de las úlceras por presión^3,4.

El GNEAUPP propone clasificar las úlceras por presión según las estructuras afectas de los tejidos. Hay varias clasificaciones, por ejemplo, la que nos da el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) (2014) ^4,5:

• Estadio I: Eritema no blanqueable. Piel intacta, alteración visible en la piel donde se observa un eritema o enrojecimiento no blanqueable de un área localizada generalmente sobre una prominencia ósea. La piel se encuentra intacta, la epidermis y dermis están afectadas, pero no destruidas. La piel no recupera su coloración habitual. El área puede llegar a ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes, pudiendo presentar edema o induración (>15 mm de diámetro). El enrojecimiento no blanqueable puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura, podemos apreciar tonalidades más rojizas, azuladas o moradas, por lo que es necesario valorar más factores como cambios de temperatura, induración o edema, dolor o escozor.
• Estadio II: úlcera de espesor parcial. Pérdida de espesor parcial de la dermis que se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida normalmente rojo-rosado y sin la presencia de esfacelos. En esta categoría pueden darse confusiones con otras lesiones como las relacionadas con la humedad o la fricción. La valoración detallada de la lesión permite diferenciarlas; la existencia de signos de maceración orienta hacia lesiones por humedad, mientras que la presencia de ampollas o flictenas orienta hacia lesiones por fricción, aunque también pueden existir lesiones combinadas. Esta categoría no debería usarse para designar lesiones por el uso de adhesivos, la maceración, dermatitis asociada a la incontinencia, la excoriación o la laceración cutánea.
• Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel, la grasa se encuentra visible, no se ven expuestos huesos, ni tendones, puede existir necrosis y/o exudación. Puede presentar esfacelos y/o tejido necrótico (húmedo o seco), que no oculta la profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones y/o tunelizaciones. La profundidad de la úlcera por presión varía según la localización anatómica. En el puente de la oreja, la nariz, el hueso occipital y el maléolo, que no tienen tejido subcutáneo (adiposo), las úlceras pueden ser poco profundas. En cambio, las zonas de importante adiposidad pueden desarrollar úlceras por presión extremadamente profundas. En cualquier caso, el hueso, el músculo o el tendón no son visibles o directamente palpables. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. Su profundidad varía en función de la localización de la úlcera.
• Categoría IV: pérdida total del espesor de los tejidos exponiendo hueso, tendón o músculo. Pueden presentar esfacelos y/o tejido necrótico (húmedo o seco). A menudo también presentan cavitaciones y/o tunelizaciones.

La profundidad de la úlcera por presión varía según la localización anatómica en la que se encuentra y el tejido subcutáneo adiposo.

Pueden extenderse a músculo y/o estructuras de soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo darse con bastante frecuencia una osteomielitis u osteítis. El hueso o músculo expuesto es visible o directamente palpable. Pueden presentar abundante exudado y necrosis tisular con esfacelos o escaras. A menudo en este tipo de lesiones profundas existen cavitaciones y tunelizaciones que deben ser evaluadas^4,5.

Hay una serie de localizaciones más frecuentes que vienen dados por las zonas anatómicas con prominencias óseas, estas localizaciones son aquellas que no se deben de desatender y que con adecuados cuidados se debe de evitar ulceraciones. Las zonas de riesgo de aparición de úlceras por presión varían en función de la posición adoptada por el paciente⁴:

• Decúbito supino: Talones, glúteos, zona sacro-coxígea, escápulas y codos.
• Decúbito lateral: pabellón auricular, acromion, costillas, trocánter, crestas ilíacas, cóndilos (rodilla), tibias, maléolos tibiales, dedos/lateral del pie.
• Decúbito prono: frente, pómulos, pabellón auricular, pechos, crestas, ilíacas, pubis, genitales (en los hombres), rodillas, y dedos de los pies.
• Sedestación: occipital, escápulas, codos, sacro y tuberosidades isquiáticas, subglúteos, huecos poplíteos y talones ⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso actual es un paciente de 84 años, diagnosticada de Alzheimer, la cual presenta tres úlceras por presión en sacro y ambos talones.

Es un paciente dependiente para la realización de las actividades básicas diarias. Convive junto con su esposo y su hija, ambos dos cuidan de ella durante el día.

Presenta tres úlceras no infectadas, una en el talón derecho en Estadio I, otra en talón izquierdo en Estadio II y otra en zona sacra de Estadio I. Ha perdido mucha masa muscular y pesa actualmente 56 kilos, está bien nutrida e hidratada. Ha sufrido un empeoramiento en cuanto a estado general debido a su Alzheimer.

La enfermera de Atención Primaria de su Centro de Salud acude al domicilio para valorar las úlceras por presión y estado general, así como para ayudar en la educación de los familiares, orientación y apoyo. Proporcionando unos correctos cuidados van a ayudar a la adecuada evolución del paciente y a la disminución de riesgo frente a nuevas úlceras.

La nutrición e hidratación del paciente combinadas con cambios posturales y la realización de curas de las úlceras van a favorecer el proceso de regeneración de las heridas.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con movilidad muy reducida debido al estado avanzado de Alzheimer.

Datos personales:

Alergias: No alergias medicamentosas conocidas.

Datos clínicos: Hipertensión, Alzheimer.

Medicación actual: Paciente polimedicado.

Exploración general:

Constantes: Tensión arterial: 134/78 mmHg, Frecuencia cardiaca: 64 lpm, Saturación de oxígeno: 98% basal, Temperatura: 36.3ºC. Peso 56 kg. Talla 165 cm.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación: Respiración normal sin secreciones, ni expectoración, no sensación de ahogo, ni disnea.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: No puede comer sola, desde hace tiempo precisa de sonda nasogástrica para poder comer ya que no puede tragar.
3. Necesidad de eliminación: Incontinencia urinaria y fecal. Utiliza pañal.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Es dependiente total.
5. Necesidad de descanso y sueño: Presenta dificultad para conciliar el sueño por las noches, así como para descansar con normalidad.
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: No es capaz de vestirse y desvestirse ella sola.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Sin alteraciones para esta necesidad. Afebril.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Actualmente presenta tres UPP, sus convivientes familiares tienen establecida una rutina de higiene e hidratación corporal, usan un colchón antiescaras y se apoyan de varias almohadas para realizar cambios posturales. Presenta una úlcera en talón derecho en Estadio I, otra en talón izquierdo en Estadio II y otra en zona sacra de Estadio I, sin presentar signos de infección.
9. Necesidad de evitar los peligros entorno: Poseen colchón antiescaras y almohadas, además tienen sábanas de algodón para evitar el roce con la piel y barandillas en la cama para prevenir el riesgo de caídas.
10. Necesidad de comunicarse: La paciente presenta afasia. No reconoce a sus familiares.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: Sin alteraciones para esta necesidad. Jubilada.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Sin alteraciones para esta necesidad.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Sin alteraciones para esta necesidad. A su lado está siempre su esposo e hija.
14. Necesidad de aprendizaje: Sin alteraciones para esta necesidad.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC ^7,8,9

DxE: (00044) Deterioro de la integridad cutánea R/C factores mecánicos (fuerza de cizallamiento, presión, sujeciones) e inmovilización física.

Objetivos NOC:

– Integridad tisular: piel y membranas mucosas. (1101).

– Curación de la herida por segunda intención. (1103).

– Consecuencias de la inmovilidad: fisiológica. (0204).

Intervenciones NIC:

– Cuidados del paciente encamado. (0740).

– Cuidados de las úlceras por presión. (3520).

– Manejo de presiones. (3500).

DxE: (00004) Riesgo de infección r/c úlcera por presión:

Objetivos NOC:

(1101) Integridad tisular: piel y mucosas: Perfusión tisular.

(1908) Detección del riesgo: Identifica los posibles riesgos para la salud.

Intervenciones NIC:

(3590) Vigilancia de la piel:

Actividades:

– Inspeccionar la piel perilesional y en zona interdigital por si hubiese roces o irritación.

– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.

BIBLIOGRAFÍA

1. José Luis Blanco López. Definición y clasificación de las úlceras por presión [Internet]. Core.ac.uk. 2003 [citado el 12 de febrero de 2021]. Disponible en: https://core.ac.uk/download/pdf/16206495.pdf
2. Soares PF, Joaquim MM, Dorociak SJ, Crozeta K, Dayane RJ. La efectividad de hidrocoloide versus otros apósitos en la cicatrización de úlceras por presión en adultos y ancianos: revisión sistemática y metaanálisis. Rev Latino-Am Enfermagen. 2014;22(3):511-20.
3. García-Fernandez FP, Soldevilla-Agreda JJ, Pancorbo-Hidalgo PL, Verdú Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez-Palma M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. Serie de Documentos Técnicos GNEAUPP Nº 11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2014.
4. Verdú Soriano, José; Soldevilla Agreda, J. Javier; Torra I Bou, Joan Enric. «Etiopatogenia y clasificación de las úlceras por presión». En: Enfermería y Úlceras por presión: De la Reflexión sobre la Disciplina a las Evidencias en los Cuidados. [S.l.]: Rua [revista en Internet], 2008. [acceso 8 de diciembre de 2020], ISBN 978-972-8612-41-2: 205-225. Disponible en: http://rua.ua.es/dspace/handle/10045/24628
5. García-Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda, JJ; Pancorbo-Hidalgo, PL; Verdú Soriano, J; López- Casanova, P; Rodríguez-Palma, M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº II. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2014.
6. Lobo Alexandrina. Factores de riesgo en el desarrollo de úlceras de presión y sus implicaciones en la calidad de vida. Rev. bras. geriatr. gerontol. [Internet]. 2008 Dec [cited 2021 Feb 12]; 11(3):405-418. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-98232008000300405&lng=en. https://doi.org/10.1590/1809-9823.2008.11039.
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