Proceso enfermero de un paciente con insuficiencia cardíaca

26 marzo 2024

 

AUTORES 

  1. Paloma Aznar Gabás. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 
  2. Paula Millán Agut. Enfermera del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. 
  3. Lorena Sisamón López. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 
  4. Daniel Aparicio López. Médico Residente de Cirugía General del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 
  5. Jorge Choliz Ezquerro. Médico Residente de Cirugía General del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 
  6. Aroa Berrozpide Berrueta. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 

 

RESUMEN

Proceso enfermero en base a un paciente que ingresa en el hospital por una insuficiencia cardíaca. Presenta disnea, tiene ausencia de ruidos respiratorios anormales y su piel y mucosas están rosadas.

Se realiza una valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se formulan los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración.

PALABRAS CLAVE

Planificación de atención al paciente, diagnóstico de enfermería, evaluación de necesidades.

ABSTRACT 

Nursing process based on a patient admitted to the hospital due to heart failure. The patient presents dyspnea, absence of abnormal respiratory sounds, and pinkish skin and mucous membranes. 

A nursing assessment is conducted according to Virginia Henderson’s 14 basic needs, and nursing diagnoses and collaborative problems are formulated. 

Key words

Patient care planning, nursing diagnosis, needs assessment. 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES:

• Unidad de Hospitalización: 6ª planta. Hospital Universitario San Jorge.

• Fecha de ingreso: 18/03/2021 Hora: 1:15h Procedente de Urgencias.

• Fecha de valoración: 18/03/2021Hora: 1:30 h.

• Estado civil: Casado Edad: 85 años.

• Persona/s con la/s que convive: Esposa.

• Profesión: Carpintero Situación laboral: Jubilado.

• Persona que proporciona la información: El propio paciente.

 

DIAGNÓSTICO MÉDICO (Anexo I):

Insuficiencia Cardiaca.

MOTIVO DEL INGRESO (palabras del propio paciente): Me fatigaba al caminar por casa. No podía respirar bien, tenía las piernas algo hinchadas y fuí a urgencias.

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS (Anexo II):

Antecedentes clínicos: Insuficiencia cardiaca crónica, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda con presíncopes, hipotiroidismo subclínico, cervicalgia, insomnio, dislipemia (DLP), acúfenos, hemorragia subaracnoidea traumática.

Antecedentes quirúrgicos: Implante de marcapasos, polipectomía colónica, quiste sebáceo, resección transuretral (RTU) de tumor vesical, RTU de próstata.

ALERGIAS: No se conocen.

MEDICACIÓN HABITUAL (Anexo III):

Seguril, Betahistina, Keppra, Paracetamol, Deprax, Omeprazol.

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO (Anexo III):

Dobutamina, Suero Fisiológico Glucosado 5%, Omeprazol, Furosemida, Urea, Sacubitrilo, Paracetamol, Levetiracetam, Trazodona, Betahistina, Enoxaparina.

 

VALORACIÓN FÍSICA:

CONSTANTES VITALES:

  • TA: 107/76 mmHg, brazo derecho, encamado.
  • Patrón cardiaco: 91 ppm, radial derecho, sinusal, intensidad profunda.
  • Pulsos periféricos: tibial posterior derecho: 80 ppm; tibial posterior izquierdo: 74 ppm; pedio derecho: 76 ppm; pedio izquierdo: 82 ppm.
  • Patrón respiratorio: 12 rpm, sinusal, profundas, crepitantes.
  • Tª: 35,5oC, axila derecha.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

  • Peso: 70 kg Talla: 176 cm IMC: 22.6 (Normopeso).
  • Escalas: Norton: 18; Barthel: 65; EVA: 6.
  • Consciencia, orientación: Consciente, orientado estado de la piel: Fina, pálida.
  • Glucemia capilar: 95.
  • Saturación de oxígeno (SaO2): 96%.
  • Oxigenoterapia: Sí. Flujo: 2Lpm.
  • Portador de venoclisis (zona, fecha de inserción, número de catéter, aspecto piel): Antebrazo derecho (18/03/2021), catéter corto (20G), piel fina.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

  • Proteína C reactiva: 0,82 mg/dl. Valores normales 1-3 mg/dl.
  • Péptidos Natriuréticos: BNP: 3374 pg/ml. Valores normales: 0,5-30 pg/ml.
  • Ecocardiograma: Ventrículo izquierdo con FE reducida en grado severo.

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Hombre de 85 años que ingresa en el hospital por una insuficiencia cardíaca. Llegó al hospital el día 18 de marzo por la noche.

Presenta disnea, tiene ausencia de ruidos respiratorios anormales y su piel y mucosas están rosadas. No fuma.

Come solo, una dieta variada, pero su ingesta es inferior a las cantidades diarias recomendadas. Traga y mastica sin dificultad. Tiene una prótesis dental que conserva en buen estado. No fuma.

Va al baño a orinar unas 6 veces al día y no tiene incontinencia, pero necesita ayuda para llegar hasta el baño. También necesita ayuda para vestirse, desvestirse y lavarse el cuerpo ya que se cansa. Insiste en que puede ir al baño solo. En una ocasión se quita el gotero que contiene medicación para el corazón para intentar ir al baño.

Utiliza bastón para caminar. Se mueve sin dificultad, pero cualquier actividad le causa disnea de esfuerzo. Su sueño no es reparador ya que tiene insomnio, pero toma la medicación pautada para dormir.

Su piel está limpia e hidratada. Adecúa su vestimenta a la temperatura del ambiente. Está orientado, habla con normalidad y responde a los estímulos perfectamente.

Es creyente y asiste a la eucaristía cada domingo. Todas las tardes va con sus nietos a jugar al parque. Los sábados por la mañana va al centro de día a jugar a las cartas con sus amigos del barrio. Le gusta leer.

No tiene muchos conocimientos sobre su enfermedad ni sobre la medicación que toma, por lo que en ocasiones no hace caso a las indicaciones que se le da.

 

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON 

1. RESPIRAR NORMALMENTE:

  • Manifestaciones de independencia: Ausencia de ruidos respiratorios anormales. Piel y mucosas rosadas.
  • Manifestaciones de dependencia: No se conocen.
  • Datos que deben considerarse: Tiene disnea de esfuerzo.

 

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

  • Manifestaciones de independencia: Come él solo. Dieta variada. Traga y mastica sin dificultad.
  • Manifestaciones de dependencia: No llega a la cantidad de ingesta recomendada.
  • Datos que deben considerarse: Lleva prótesis dental.

 

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

  • Manifestaciones de independencia: Va al baño 6 veces al día y es continente.
  • Manifestaciones de dependencia: No se conocen.
  • Datos que deben considerarse: Necesita ayuda para desplazarse hasta el baño.

 

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

  • Manifestaciones de independencia: Se mueve sin dificultad.
  • Manifestaciones de dependencia: Insiste en que puede ir al baño solo.
  • Datos que deben considerarse: Utiliza bastón para caminar. Cualquier actividad le causa disnea de esfuerzo.

 

5. DORMIR Y DESCANSAR:

  •  Manifestaciones de independencia: Toma la medicación prescrita para dormir.
  • Manifestaciones de dependencia: No se conocen.
  • Datos que deben considerarse: Tiene insomnio, no tiene un sueño reparado.

 

6. ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESESTIRSE:

  •  Manifestaciones de independencia: No se conocen.
  • Manifestaciones de dependencia: No se conocen.
  • Datos que deben considerarse: Necesita ayuda para vestirse ya que se cansa.

 

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:

  • Manifestaciones de independencia: Adecúa su vestimenta a la temperatura del ambiente.
  • Manifestaciones de dependencia: No se conocen.
  • Datos que deben considerarse: No se conocen.

 

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

  •  Manifestaciones de independencia: Mantiene la piel limpia e hidratada.
  • Manifestaciones de dependencia: No se conocen.
  • Datos que deben considerarse: Necesita ayuda para el baño.

 

9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

  •  Manifestaciones de independencia: Está consciente y orientado. No fuma.
  • Manifestaciones de dependencia: No entiende que debe guardar reposo. Se desconecta de la medicación para levantarse.
  • Datos que deben considerarse: No se conocen.

 

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

  •  Manifestaciones de independencia: Habla con normalidad y responde a todo tipo de estímulos.
  • Manifestaciones de dependencia: No se conocen.
  • Datos que deben considerarse: No se conocen.

 

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

  • Manifestaciones de independencia: Cree en Dios. Va a misa los domingos.
  • Manifestaciones de dependencia: No se conocen.
  • Datos que deben considerarse: No se conocen.

 

12. OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DEREALIZACIÓN PERSONAL:

  • Manifestaciones de independencia: Todas las tardes va con sus nietos a jugar al parque.
  • Manifestaciones de dependencia: No se conocen.
  • Datos que deben considerarse: No se conocen.

 

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • Manifestaciones de independencia: Los sábados por la mañana va a jugar a las cartas al centro de día con sus amigos. Le gusta leer.
  • Manifestaciones de dependencia: No se conocen.
  • Datos que deben considerarse: No se conocen.

 

14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UNDESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

  •  Manifestaciones de independencia: No se conocen.
  • Manifestaciones de dependencia: No tiene conocimientos sobre su enfermedad ni sobre la medicación que toma.
  • Datos que deben considerarse: No se conocen.

 

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS 

Tras clasificar las necesidades, procedemos a analizarlas. Tiene algunas conductas que no son adecuadas y en las que nos basaremos para realizar los diagnósticos de enfermería.

No llega a la cantidad de ingesta recomendada para su peso, por lo que hay que enseñarle que debe comer más cantidad de comida para cubrir todas sus necesidades biológicas y para que pueda recuperarse de su enfermedad.

No tiene demasiados conocimientos sobre su enfermedad ni sobre la mediación que toma por lo que en ocasiones no hace caso a las indicaciones del médico o del enfermero. Insiste en que puede levantarse para ir al baño y en alguna ocasión se desconecta de la medicación. Debemos darle más información sobre su enfermedad y explicarle que debido a la insuficiencia cardíaca no puede hacer esfuerzos ya que le perjudicaría, tampoco puede desconectarse del gotero ya que en él hay una medicación muy importante para su corazón.

Así mismo, tiene muchas conductas adecuadas que están clasificadas anteriormente como manifestaciones de independencia.

Hay actividades en las que necesita ayuda para realizarlas como son el vestido y aseo. Se clasificarán como diagnósticos de autonomía.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS:

1. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (DDxxEE):

Diagnósticos de Autonomía:

  • Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial).
  • Vestido y arreglo personal (suplencia parcial).

Diagnósticos de independencia:

  • Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c come poco (c,v) m/p no tiene mucho apetito.
  • Conocimientos deficientes r/c reposo y medicación (c) m/p no hace caso a las indicaciones.

2. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP):

  • Fatiga s/c insuficiencia cardiaca

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Suplencia parcial.

Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Actividades: Realizar la higiene del cuerpo en la cama, hidratar la piel tras el baño, lavar el pelo, mantener las uñas y mucosas limpias e hidratadas.

 

Vestido y arreglo personal: Suplencia parcial.

Objetivo: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.

Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.

Actividades: Poner el camisón tras el baño, quitar el camisón antes del baño o cuando este se manche o se moje.

Dado que debe evitar esfuerzos debido a su insuficiencia cardíaca, es necesario ayudarle en la higiene y el vestido. Puede colaborar dado que no tiene problemas para realizar movimientos.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:

[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c ingesta insuficiente (c,v) m/p refiere no tener mucho apetito.

Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Objetivo general: Aprenderá los hábitos alimenticios que necesita aplicar a su vida diaria para satisfacer sus necesidades corporales y llevar una vida saludable en el plazo de una semana.

Objetivos específicos:

  • Manifestará haber aprendido los beneficios de una dieta suficiente y equilibrada.
  • Manifestará la voluntad de comer la cantidad necesaria.
  • Llevará una dieta acorde a su enfermedad.

 

NOC: [1014] Apetito.

Definición: Deseos de comer.

Indicadores:

  • [101401] Deseo de comer. Escala 3. (1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3.Moderadamente comprometido. 4.Levemente comprometido. 5. Nocomprometido).
  • [101406] Ingesta de alimentos. Escala 3. (1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3.Moderadamente comprometido. 4.Levemente comprometido. 5.No comprometido).
  • [101409] Estímulos para comer. Escala 2. (1. Gravemente comprometido. 2.Sustancialmente comprometido. 3.Moderadamente comprometido. 4.Levemente comprometido. 5.No comprometido).

 

NIC: [1160] Monitorización nutricional.

Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente referentes a la ingesta nutricional.

Actividades:

  • Pesar diariamente.
  • Obtener medidas antropométricas de la composición corporal (medición de la cintura, pliegues cutáneos, IMC).
  • Identificar los cambios recientes de apetito y actividad.
  • Determinar los patrones de comida (gustos y aversión alimentarias, comidas no realizadas).
  • Determinar las recomendaciones energéticas:

 

TMB= (10*peso (kg)) + (6,25*altura (cm)) – (5*edad (años)) + 5 = (10*70) + (6,25*176)– (5*85) – 161 = 700 + 1100 – 425 – 161 = 1214

En su caso deberá ingerir las kcal equivalentes a su metabolismo basal ya que no realiza ninguna actividad y está en normopeso (su IMC es de 22,6).

  • Deberá consumir una dieta hiposódica y baja en grasas.

 

[00126] Conocimientos deficientes r/c reposo y medicación (c) m/p no hace caso alas indicaciones que le da el médico.

Definición: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.

Objetivo general: Conocerá lo necesario sobre su enfermedad (insuficiencia cardíaca) en elplazo de una semana.

Objetivos específicos:

  • Mostrará interés en lo relacionado a su enfermedad y sus cuidados que debe realizar.
  • Aprenderá que tiene que tomar la medicación que tiene pautada.
  • Entenderá que tiene que guardar reposo para su pronta recuperación.

 

NOC [1830] Conocimiento: control de la enfermedad cardíaca.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la enfermedad cardíaca, su tratamiento y laprevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

Indicadores:

  • [183001] Curso habitual del proceso de la enfermedad. Escala 2. (1. Ningún conocimiento. 2. Conocimiento escaso. 3. Conocimiento moderado. 4. Conocimiento sustancial. 5.Conocimiento extenso).
  • [183004] Beneficios del control de la enfermedad. Escala 3. (1. Ningún conocimiento. 2.Conocimiento escaso. 3. Conocimiento moderado. 4. Conocimiento sustancial. 5.Conocimiento extenso).
  • [183005] Estrategias para reducir los factores de riesgo. Escala 3. (1. Ningún conocimiento. 2. Conocimiento escaso. 3. Conocimiento moderado. 4. Conocimiento sustancial. 5.Conocimiento extenso).
  • [183006] Importancia de completar el programa de rehabilitación cardíaca recomendado.Escala 2. (1. Ningún conocimiento. 2. Conocimiento escaso. 3. Conocimiento moderado. 4.Conocimiento sustancial. 5. Conocimiento extenso).
  • [183021] Efectos terapéuticos de la medicación. Escala 2. (1. Ningún conocimiento. 2. Conocimiento escaso. 3. Conocimiento moderado. 4. Conocimiento sustancial. 5. Conocimiento extenso).

 

NIC [5602] Enseñanza: proceso de la enfermedad.

Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso deenfermedad específico.
  • Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
  • Reconocer el conocimiento del paciente sobre su afección.
  • Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad: Se le enseñará que la ICC es un síndrome crónico y progresivo. Debe modificar la dieta (será hiposódica y con pocos líquidos), conocer y tomar los medicamentos pautados por su médico.
  • Identificar cambios en el estado físico del paciente, realizando controles diarios como el peso.
  • Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad: Realizar actividad física regular cuando esté en condiciones de hacerlo.
  • Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda. Estos son edema, aumento de peso y fatiga alrededor de 7 días y disnea.

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC):

[00093] Fatiga s/c insuficiencia cardíaca.

Definición: Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual.

Objetivos: Detección precoz y actuación de los signos y síntomas.

NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento.

Definición: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a reconocer los signos y síntomas de la fatiga.
  • Evitar actividades de gran esfuerzo que le puedan llevar a tener fatiga.
  • Ayudar al paciente a manejar el estrés cuando sufra disnea de esfuerzo enseñándole técnicas de relajación como respirar profundamente, sentarse en una silla.
  • Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener como la toma de medicación para controlar los signos y síntomas de la ICC.

 

BIBLIOGRAFÍA 

  1. NNNConsult [internet] Relx Group. NANDA International, NOC, NIC. [Citado 15 marzo 2021] Disponible en: https://www.nnnconsult.com.roble.unizar.es:9443/index.php
  2. Rejane Rabelo E, Badin Aliti G, Bandeira Domingues F, Brasil Ruschel K, de Oliveira Brun A. ¿Qué enseñar a los pacientes con insuficiencia cardíaca y por qué?: el papel de los enfermos en clínicas de insuficiencia cardíaca. Latino-am. Enfermagen [internet]. 2007 [citado 20 marzo 2021]; 15 (1). Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15n1/es_v15n1a24.pdf
  3. CIMA [Internet] Agencia española de medicamentos y productos sanitarios.Ministerio de sanidad, consumo y bienestar social. [Citado 10 marzo 2021] Disponible en: https://www.aemps.gob.es/cima/publico/detalle.html

 

ANEXOS 

ANEXO I: ENFERMEDAD ACTUAL:

Insuficiencia cardíaca: La insuficiencia cardíaca es una afección en la cual el corazón ya no puede bombear sangre rica en oxígeno al resto del cuerpo de forma eficiente. Esto provoca que se presenten síntomas en todo el cuerpo.

 

ANEXO III: ANTECEDENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS:

Antecedentes clínicos:

  • Hipertrofia ventricular izquierda: La hipertrofia ventricular izquierda es el agrandamiento y engrosamiento (hipertrofia) de las paredes de la cavidad de bombeo principal del corazón (ventrículo izquierdo). La pared del corazón engrosada pierde elasticidad, lo que lleva a un aumento de la presión para permitir que el corazón llene su cavidad de bombeo para poder enviar la sangre al resto del cuerpo. Al final, el corazón puede dejar de bombear con la fuerza necesaria.
  • Bloqueo de rama izquierda: Retraso o una obstrucción en la vía por la que viajan los impulsos eléctricos para que el corazón lata. A veces, hace que al corazón le cueste bombear sangre de manera eficaz por el cuerpo.
  • Hipotiroidismo: El hipotiroidismo (tiroides hipoactiva) es un trastorno en el cual la glándula tiroides no produce la cantidad suficiente de ciertas hormonas cruciales.
  • Cervicalgia: Dolor en las cervicales.
  • Insomnio: Trastorno del sueño que puede causar dificultad para dormir.
  • Dislipemia: Alteración de las concentraciones plasmáticas de los lípidos, caracterizada por un aumento de los niveles de colesterol (hipercolesterolemia) o de los niveles de triglicéridos (hipertrigliceridemia) o una disminución de los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL).
  • Acúfenos: Ruidos en la cabeza, zumbidos o tinnitus.
  • Hemorragia subaracnoidea traumática: Sangrado en la zona comprendida entre el cerebro y los delgados los tejidos que lo cubren.

 

Antecedentes quirúrgicos:

  • Implante de marcapasos: Pequeño dispositivo operado con pilas. Percibe cuándo el corazón está latiendo irregularmente o en forma muy lenta. Este envía una señal al corazón, la cual lo hace latir al ritmo correcto.
  • Polipectomía colonoscópica: Cirugía para extraer pólipos colorrectales. Los pólipos colorrectales son bultos pequeños de tejido en el forro del colon (intestino grueso) y recto.
  • Resección transuretral de tumor de vejiga: procedimiento quirúrgico que sirve tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de los tumores de vejiga.
  • RTU próstata: Cirugía utilizada para tratar problemas urinarios causados por el agrandamiento de la próstata.

 

ANEXO III: MEDICACIÓN:

MEDICACIÓN HABITUAL:

 

PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL DOSIS HORA INDICACIONES EFECTO ADVERSO
Furosemida Seguril 40mg 9h

(1-0-0)

Diurético, antihipertensivo. Hipovolemia, alteraciones electrolitos.
Dihidroclorurode betahistina Betahistina 16mg 9h, 21h

(1-0-1)

Antivertiginoso. Náuseas, dispepsia.
Levetiracetam Keppra 500mg 9h, 21h

(1-0-1)

Antiepiléptico. Nasofaringitis, somnolencia.
Paracetamol Paracetamol 1000mg 9h

(1-0-0)

Analgésico, antipirético. Malestar, hipotensión.
Hidrocloruro detrazodona Deprax 100mg 9h, 21h

(1-0-1)

Antidepresivo. Somnolencia, malestar.
Omeprazol Omeprazol 20mg 9h

(1-0-0)

Tratamiento y prevención de úlceras gástricas y duodenales. Dolor de cabeza, náuseas, vómitos.

 

 

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO:

 

PRINCIPIO

ACTIVO

NOMBRE

COMERCIAL

DOSIS HORA INDICACIONES EFECTOS ADVERSOS
Dobutamina +suero glucosado 5% (250ml) Dobutamina Hospira 500mg Infusión continua (6ml/h) Apoyo inotrópico del corazón. Eosinofilia, inhibición de la agregación plaquetaria.
Omeprazol Omeprazol 20mg 9h (1-0-0) Tratamiento y prevención de úlceras gástricas y duodenales. Dolor de

cabeza, náuseas, vómitos.

Furosemida Seguril 40mg 9h, 13h

(1-1-0)

Diurético, antihipertensivo. Hipovolemia, alteraciones electrolitos.
Urea Urea 15g 9h

(1-0-0)

Hiponatremia, insuficiencia hepática. Distensión abdominal, syncope.
Entresto Sacubitrilo/Valsartan 24mg/26mg 20h

(0-0-1)

Insuficiencia Cardíaca. Hipotensión, hiperpotasemia.
Paracetamol Paracetamol 650mg Si precisa Analgésico, antipirético. Malestar, hipotensión.
Levetiracetam Keppra 500mg 9h, 21h (1-0-1) Antiepiléptico. Nasofaringitis, somnolencia.
Hidrocloruro de trazodona Deprax 100mg 21h

(0-0-1)

Antidepresivo. Somnolencia, malestar.
Dihidrocloruro de betahistina Betahistina 16mg 9h, 21h (1-0-1) Antivertiginoso. Náuseas, dispepsia.
Enoxaparina Enoxaparina Rovi 40mg/0,4ml 21h

0-0-1)

Anticoagulante Sangrado, aumento de las enzimas hepáticas.

 

ANEXO IV: ESCALAS:

 

NORTON:

La escala de Norton mide el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión. Fue realizada por primera vez por Doreen Norton.

Valora cinco apartados con una escala de gravedad de 1 a 4, cuyos valores son sumados para obtener una puntuación total que estará comprendida entre 5 y 20.

Se consideran pacientes con riesgo muy altos (colchón anti-escaras) a aquellos que tienen una puntuación entre 5-9, con riesgo alto (taloneras) a aquellos con una puntuación de 10-12, con riesgo medio a aquellos con una puntuación de 13-14 y más de 14 a aquellos con NO riesgo.

Tiene un Norton de 18 por lo que tiene un riesgo mínimo de caídas.

 

ÍNDICE DE BARTHEL:

La escala ABVD/Barthel permite determinar el grado de dependencia de una persona o la necesidad de ayuda para realizar diez acciones básicas diarias, desde comer, asearse, ir al baño, moverse, vestirse, etc. Cada una de estas acciones se evalúa con una puntuación de 10, 5 ó 0, en función del grado de ayuda que necesite (ninguna, alguna o toda).

La suma de las puntuaciones obtenidas determinará el grado de dependencia, de modo que si es inferior a 20 la persona está considerada como totalmente dependiente, si se sitúa entre 40 y 55 es moderadamente dependiente, si es mayor de 60 se le considera con una dependencia leve y si es de 100 será totalmente independiente (95 en el caso de que necesite el uso de una silla de ruedas).

Los criterios y la puntuación que se siguen en la escala para la evaluación del paciente son los siguientes:

• Comer:

− Independiente: capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.

− Necesita ayuda: para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo.

− Dependiente: necesita ser alimentado por otra persona.

• Lavarse o bañarse:

− Independiente: capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede Realizarlo todo sin estar una persona presente.

− Dependiente: necesita ayuda o supervisión.

• Vestirse:

− Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.

− Necesita ayuda: realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.

− Dependiente: no puede realizar solo ninguna de las tareas.

• Arreglarse:

− Independiente: realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Loscomplementos necesarios pueden ser provistos por otra persona.

− Dependiente: necesita alguna ayuda.

• Incontinencia fecal.

− Continente: ningún episodio de incontinencia.

− Accidente ocasional: menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas ysupositorios.

− Continente.

• Incontinencia urinaria.

− Continente: ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo.

− Accidente ocasional: Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar ayuda en la manipulación de sondas y otros dispositivos.

− Incontinente.

• Ir al baño.

− Independiente: entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona.

− Necesita ayuda: Es capaz de manejarse con una pequeña ayuda: es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo.

− Dependiente: Incapaz de manejarse sin ayuda.

• Traslado al sillón o la cama

− Independiente: No precisa ayuda. (En este caso la puntuación es de 15)

− Mínima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física. (10)

− Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. (5)

− Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado. (0)

• Deambulación:

− Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta) excepto andador. Si utiliza prótesis, debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo. (15)

− Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona. Precisa utilizar andador. (10)

− Independiente en silla de ruedas. No requiere ayuda o supervisión. (5)

− Dependiente.

• Subir y bajar escaleras

− Independiente: capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona.

− Necesita ayuda: precisa ayuda o supervisión.

− Dependiente: incapaz de salvar escalones.

Tiene una puntuación de 65 por lo que tiene una dependencia leve.

 

EVA:

Escala visual analógica del dolor (EVA).

La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.

La valoración será:

1. Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3.

2. Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7.

3. Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8.

Tiene un EVA del 6 (dolor moderado).

 

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