Proceso enfermero en paciente con fractura de colles

AUTORES

1. Santiago Carrizo Muñoz. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Diego Palacín Martín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
3. Alberto Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
4. María Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga).
5. Alejandro Arqué Pascual. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.
6. David Gamón Llorente. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

Varón de 73 años que tras caída accidental se le realiza intervención de fractura de colles con colocación de placa con tornillos. Se ha elaborado un proceso enfermero según el modelo de necesidades de Virginia Henderson. Se han seleccionado los diagnósticos enfermeros más características según la taxonomía NANDA II, junto con los objetivos (NOC), intervenciones (NIC) y actividades.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, fractura, Colles, radiografía.

ABSTRACT

A 73-year-old man who, after an accidental fall, underwent collet fracture surgery with placement of a plate with screws. A nursing process has been developed according to Virginia Henderson’s needs model. The most characteristic nursing diagnoses have been selected according to the NANDA II taxonomy, along with the objectives (NOC), interventions (NIC) and activities.

KEY WORDS

Nursing process, fracture, Colles, x-ray.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 73 años, jubilado y divorciado, hipertenso, acude a urgencias tras haber sufrido una caída accidental en la ducha en la cual apoyó la mano derecha. Acude con intenso dolor, tumefacción e impotencia funcional. También se observa una deformidad del antebrazo llamada “en dorso de tenedor”. Se realiza una radiografía de urgencia. En la radiografía se observa una fractura de radio por encima de la apófisis estiloides (fractura de colles). Se intenta reducir la fractura, se le escayola el brazo y se le vuelve a realizar otra radiografía en la que se aprecia que la fractura no se ha reducido con lo cual se le cita al paciente para realizar una intervención de osteosíntesis al día siguiente.

A primera hora de la mañana el paciente ingresa para ser intervenido. Se le retiran todos los objetos metálicos y se le pregunta por alergias. El paciente es intervenido a las 10:30 en la cual se le realiza una anestesia loco-regional del brazo derecho y se le coloca una placa con tornillos para reducir la fractura.

ANTECEDENTES PERSONALES.

• Datos clínicos: Hipertensión (HTA).
• Medicación actual: Valsartán 160 mg 1 cada 24H.
• Alergias: no medicamentosas conocidas.

 

EXPLORACIÓN GENERAL.

• Constantes vitales: TA 160/80 mmHg, FC 74 lpm, Sat. 02 de 98% y Tª 36,7ºC. Paciente consciente y orientado. Valoración de 9 en la escala visual analógica (EVA) lo que significa que el paciente tiene dolor severo.
• Auscultación cardiaca: Rítmica, no soplos.
• Auscultación pulmonar: Normoventilación en todos los campos.
• Abdomen: duro en zona del hipogastrio.
• Extremidades superiores: Inflamación con fractura de antebrazo derecho, expresa gran dolor, resto de cuerpo sin lesiones.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• RX: fractura distal de radio.
• Análisis sanguíneo: HB 14,5g/dl, leucocitos 7700, plaquetas 400.000.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE.

A la llegada del paciente a urgencias se le toman las constantes. Presenta una tensión arterial (TA) de 160/80 mmHg, una frecuencia cardiaca (FC) de 74 lpm y una saturación de oxígeno (Sat. O2) de 98%. El paciente no presenta fatiga, ni ruidos respiratorios, ni utiliza inhaladores y su sat. O2 es óptima por lo que no precisa oxigenoterapia. Antes de empezar la intervención el paciente presenta una TA de 180/100 mmHg, FC 85 lpm y sat. O2 de 97%.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

El paciente no padece problemas de deglución ni en la toma de líquidos. Dice beber unos 5 vasos de agua al día y también bebe vino tanto a la hora de comer como a la de cenar. Dice tener una dieta poco saludable en la que come muchos precocinados ya que vive solo y no sabe cocinar. El paciente es totalmente autónomo a la hora de ingerir los alimentos y no tiene alergias conocidas.

ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES.

El paciente no padece problemas de estreñimiento, pero tras una exploración se detecta una retención urinaria la cual le causa dolor y malestar al paciente.

MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA.

El paciente es totalmente autónomo en la deambulación y es completamente capaz de subir escaleras y pasear. No precisa de ninguna ayuda para andar como bastones y alega no tener dolor de ningún tipo al moverse. Dice salir a pasear todos los días por la mañana unos 45 minutos.

DORMIR Y DESCANSAR.

No suele tener problemas para dormir, pero una vez por semana dice que le cuesta varias horas conciliar el sueño, pero una vez ya dormido no se despierta hasta la hora a la que se suele levantar diariamente. Para recabar más datos se le realiza el índice de calidad de sueño de Pittsburg obteniendo una puntuación de 7, lo que significa que tiene una leve alteración del sueño. El paciente no toma medicación que mejore su calidad de sueño

VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

El paciente es capaz de elegir la ropa adecuadamente y no necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

MANTENER LA Tª CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.

Al paciente se le toma la temperatura al llegar a urgencias marcando 36,7ºC y antes de entrar a quirófano (36,8ºC). En ambos casos la temperatura está dentro de los valores normales.

MANTENER EL CUERPO LIMPIO.

El paciente presenta una higiene correcta y es totalmente autónomo para ducharse y realizar las actividades de cuidado personal diarias sin ningún problema. Se le realiza el índice de Barthel dando un resultado de 90 sobre 100 por lo que es independiente.

PREVENIR LOS PELIGROS AMBIENTALES.

El paciente toma vino tanto para comer como para cenar y niega que este hábito pueda llegar a ser perjudicial para su salud. No tiene alergias conocidas y no necesita ayuda para preparar la medicación ni para tomársela además sabe perfectamente los medicamentos que toma y para lo que sirven. El paciente necesita sujeciones para salir de la ducha, aunque no tenga problemas de deambulación para evitar otro episodio de fractura de huesos.

COMUNICARSE.

El paciente vive solo y está divorciado, mantiene una buena relación con su hijo y todos los días va a pasear con un vecino de su bloque de pisos. No tiene problemas de sordera o falta de visión.

VIVIR SEGÚN LAS CREENCIAS.

El paciente está muy preocupado por el estado de su brazo y tiene miedo de que se le pueden quedar secuelas tras la operación. Cree en la religión cristiana, aunque ya no vaya a la iglesia.

TRABAJO SATISFACTORIO.

Lleva jubilado 7 años, antes trabajaba de jardinero. Dice estar contento con su situación económica ya que dice no gastar mucho dinero.

OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS.

El paciente no realiza muchas actividades de ocio, solo sale a pasear un rato y se pasa casi todo el tiempo viendo la televisión. Alega que hace unos años jugaba al pádel, pero ahora con su edad le da miedo lesionarse o sufrir un infarto.

APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO

El paciente muestra muchas dudas sobre los cuidados y el tiempo que va a transcurrir hasta que pueda utilizar el brazo con normalidad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLAN DE CUIDADOS^1-4

Diagnóstico NANDA: Riesgo de infección [00004]. Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud R/C herida quirúrgica M/P posible dolor e hinchazón alrededor de la herida quirúrgica después de la intervención.

NOC.

• [1902] Control del riesgo.
• [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.
• [1913] Severidad de la lesión física.

 

NIC.

• [6545] Control de infecciones: intraoperatorio.
• [3440] Cuidados del sitio de incisión.
• [2390] Prescribir medicación.

 

ACTIVIDADES:

• Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos adecuados.
• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
• Identificar las medicaciones indicadas para los problemas actuales.

 

Diagnóstico NANDA: Retención urinaria [00023]. Incapacidad para vaciar de forma completa la vejiga R/C estenosis uretral M/P dolor y molestia en la tripa.

NOC.

• [0503] Eliminación urinaria.
• [2102] Nivel del dolor.
• [2103] Severidad de los síntomas.

 

NIC.

• [0580] INTERVENCIÓN: Sondaje vesical.
• [0620] Cuidados de la retención urinaria.
• [6040] Terapia de relajación.

 

ACTIVIDADES:

• Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el balón.
• Determinar la cantidad y las características de la emisión de orina (p. ej., diuresis, patrón de eliminación urinaria, función cognitiva, problemas urinarios anteriores).
• Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.

 

Diagnóstico NANDA: Retraso en la recuperación quirúrgica [00100]. Aumento del número de días del postoperatorio requeridos para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar R/C la fractura de Colles M/P deterioro de la movilidad y dolor.

NOC.

• [0311] Preparación para el alta: vida independiente.
• [2304] Recuperación quirúrgica: convalecencia.
• [1842] Conocimiento: control de la infección.

 

NIC.

• [2300] Administración de medicación.
• [6550] Protección contra las infecciones.
• [7370] Planificación para el alta.

 

ACTIVIDADES:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario.
• Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta.

 

EVALUACIÓN

En el Plan de cuidados se ha priorizado evitar la infección de la herida quirúrgica tanto por acciones realizadas por el equipo sanitario como dándole instrucciones al paciente. Otro punto al que se le ha dado gran importancia es a la reducción de la retención urinaria.

No ha habido que realizar ningún cambio en nuestro plan de cuidados y se ha puesto en práctica tal como lo hemos diseñado. Todas las actividades realizadas han sido registradas por enfermería.

Ha recibido los conocimientos necesarios y se ha comprometido con las estrategias de control de riesgo. El paciente ha sido proactivo y estaba muy interesado en prevenir una posible infección. Se le redujo la PA en un rango de 3 horas.

Ha ganado movilidad moderada en la muñeca en un periodo de 6 semanas. No se consigue disminuir la retención urinaria hasta pasadas 10 horas desde la inserción de la sonda debido a una estenosis uretral, tras el vaciado de vejiga la inquietud del paciente disminuye.

Al paciente le cuesta entender la función de cada medicamento que se le ha pautado.

En un periodo de 1 semana el paciente reduce a una valoración de 1 en dolor en la escala EVA.

Demuestra conocer los signos y síntomas explicados por enfermería por los cuales debería acudir a su centro de salud.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult. Elsevier; 2015. http://www.nnnconsult.com (último acceso 11/03/2024).
2. Enfermería actual. España: Vázquez Chozas JM; 2022. Necesidades básicas de Virginia Henderson. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/
3. Enfermería actual. España: Vázquez Chozas JM; 2020. Listados de diagnósticos NANDA 2021-2023. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
4. NNNConsult. Barcelona: Elsevier; 2021. Disponible en: https://www.nnnconsult.com