AUTORES
- Julio Alberto Juárez Mínguez. Diplomado en Enfermería. Enfermero Residente de Pediatría en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Ana Garrido Carrera. Graduada en Enfermería. Enfermera en Infecciosos, Hospital Infantil, Zaragoza.
- Sara Larraz Giganto. Graduada en Enfermería. Enfermera en Urgencias, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Nuria Esther Lario Marin. Graduada en Enfermería. Enfermera en Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Esther Pilar Juárez Mínguez. Graduada en Enfermería. Enfermera en Urgencias, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Lorena García Royuela. Graduada en Enfermería. Enfermera en Otorrino, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
RESUMEN
La rectorragia es una emisión de sangre roja por el ano. Es un motivo frecuente en las consultas de Atención Primaria y en las consultas de los especialistas en Aparato Digestivo.
En los pacientes con rectorragia mayores de 50 años se aconseja la realización de una prueba endoscópica y en los menores de 40 años no está indicada, salvo algunos casos, porque la mayoría de las veces se debe a patología benigna anorrectal como hemorroides o fisuras, y excepcionalmente, a patología de colon severa como enfermedad inflamatoria intestinal y tumores malignos.
En este artículo se desarrolla un caso clínico de un varón de 80 años, derivado a urgencias por rectorragia de dos horas de evolución. Se valoran las 14 necesidades de Virginia Henderson, así como el plan de cuidados mediante la taxonomía NANDA, NIC y NOC.
PALABRAS CLAVE
Sangrado rectal, caso clínico, lesión vascular colorrectal.
ABSTRACT
Rectal bleeding is an emission of red blood from the anus. It is a frequent reason in Primary Care consultations and in the consultations of specialists in the Digestive System.
In patients with rectal bleeding over 50 years of age, an endoscopic test is recommended and in those under 40 years of age it is not indicated except in some cases because most of the time it is due to a benign anorectal pathology such as hemorrhoids or fissures, and exceptionally, to severe colon pathology such as inflammatory bowel disease and malignant tumors.
This article develops a clinical case of an 80-year-old man, referred to the emergency room due to rectal bleeding of two hours of evolution. Virginia Henderson’s 14 needs are assessed, as well as the care plan using the NANDA, NIC and NOC taxonomy.
KEY WORDS
Rectal bleeding, case report, colorectal vascular lesion.
INTRODUCCIÓN
La rectorragia es una emisión de sangre roja por el ano. Es un motivo frecuente en las consultas de Atención Primaria y en las consultas de los especialistas en Aparato Digestivo. La frecuencia de consulta por rectorragia en la población general es alta. No obstante, la verdadera frecuencia de la rectorragia probablemente sea más elevada, ya que las personas no siempre examinan sus heces o el papel higiénico.
En los pacientes con rectorragia mayores de 50 años se aconseja la realización de una prueba endoscópica (sigmoidoscopia-colonoscopia), por el riesgo de presentar lesiones importantes en el colon, fundamentalmente para descartar cáncer colorrectal (CCR).
En los pacientes menores de 40 años con rectorragia sin factores de riesgo y patología benigna en la inspección y/o tacto rectal, la mayoría de los estudios y guías de práctica clínica aconsejan no realizar ninguna endoscopia. En este grupo de pacientes la mayoría de las veces se debe a patología benigna anorrectal como hemorroides o fisuras, y excepcionalmente, a patología de colon severa como enfermedad inflamatoria intestinal y tumores malignos1.
El compromiso rectal genera tenesmo, urgencia rectal, dolor y rectorragia intermitente, como en el presente caso. A veces incluso pueden sangrar de una manera masiva e incontrolable. Aunque el diagnóstico usualmente se realiza mediante una endoscopia, radiografía de colon a doble contraste o la angiografía; la ecografía, tomografía axial computarizada y la resonancia magnética ayudan a excluir otras causas de sangrado rectal. No es aconsejable la toma de biopsias por el alto riesgo de sangrado severo2.
El tratamiento se realiza con medidas conservadoras como: reposo del colon, reposición del volumen sanguíneo para compensar la pérdida, infusiones de cristaloides.
Los pacientes que están hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva, deberían ingresar a la unidad de Cuidados intensivos para tratar de estabilizar. Se tiene que asegurar la ventilación y se usa vasopresina en infusión venosa por vena periférica.
El tratamiento quirúrgico de emergencia es necesario en 10% – 25% de los casos para extirpar la zona del sangrado activo. Está indicado en pacientes con sangrado masivo o persistente en quienes han fallado el tratamiento conservador o los procedimientos colonoscópicos y angiográficos. Para indicar la cirugía debemos tener en cuenta si hay necesidad de transfusión de 3 o más unidades de glóbulos rojos durante el inicio o evidencia de sangrado persistente, transfundir 4 o más unidades de glóbulos rojos en 24 horas para mantener estabilidad hemodinámica, valorar si el sangrado persiste por más de 72 horas, si hay una recaída del sangrado antes de 7 días con inestabilidad hemodinámica y saber si el tipo y grupo sanguíneo son de difícil obtención3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Antecedentes personales:
Datos clínicos:
Antecedentes médicos: EPOC.
Antecedentes quirúrgicos: intervención de cataratas.
Medicación actual:
- Furosemida 40 mg, 1 cada 12h.
- Simvastatina 20 mg 1 cada 24h.
- Flutiform k-haler 125/5mcg/inhal 1 cada 12h.
- Omeprazol 20 mg cápsulas entéricas/gastrorresistentes 1 cada 24h.
Alergias:
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Enfermedad actual:
Hombre de 80 años que acude a urgencias derivado por su médico de atención primaria por rectorragia de dos horas de evolución. Dolor abdominal, pero sin náuseas ni vómitos. Afebril. No astenia. No pérdida de peso. Ninguna otra clínica acompañante.
Exploración física:
- Tensión arterial 137/75 mmHg.
- FC 98 lpm.
- Temperatura timpánica actual 36.0ºC.
- Saturación de oxígeno 96%.
- AC: rítmico, no se auscultan soplos ni roce.
- AP: eupneico, normoventilación, no ruidos patológicos sobreañadidos.
- Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación. Sin masas ni megalias. Peristaltismo aumentado. No hay signos de irritación peritoneal.
- Signo Blumberg negativo.
- Sucusión renal bilateral.
- Escala Glasgow: 15 (4,6,5)
- Paciente consciente y orientado en el tiempo y el espacio. Receptivo y perceptivo.
- Fuerza y sensibilidad conservada en todas las extremidades. Edemas distales en EEII duros con pulsos distales simétricos bilaterales.
- Tacto rectal: dedil con restos hemáticos.
Resumen pruebas complementarias:
Laboratorio:
Bioquímica.
Glucemia 138, urea 76, creatinina 1.68, sodio 143, potasio 4.47, cloro 104.1.
Hemograma:
Hb 10.9, hematocrito 31.9%, leucocitos 6410, neutrófilos 64.7%, plaquetas 1510000.
Coagulación:
INR 0.98, TTPAC 26.5, TP 11.8
Imagen:
TAC abdomen: no se aprecia sangrado activo gastrointestinal, ni defectos de perfusión murales en asas intestinales que sugieran isquemia mesentérica. Placa de ateroma calcificada en arteria mesentérica superior sin compromiso significativo de su luz. Diverticulosis colosigmoidea.
-Colelitiasis. Paniculitis mesentérica. Hallazgos acordes con pancreatitis crónica.
-Nefropatía crónica. Hipertrofia prostática.
Otras pruebas:
PCR Covid-19 negativo.
Evolución y comentarios
El paciente evoluciona favorablemente con el tratamiento médico conservador, tolerando bien la dieta, no presentando ningún dolor y realizando deposiciones sin restos hemáticos. Serie roja mantenida en la analítica.
Hace 24 horas, pico aislado febril que parece deberse a flebitis en antebrazo izquierdo secundario a canalización venosa, se ha tratado mediante retirada del catéter periférico y antibioterapia vía oral.
Tratamiento farmacológico recibido en urgencias:
- El que llevaba previo al ingreso.
- Augmentine 875/125 mgrs. 1 comprimido vía oral cada 8h durante 5 días.
- Suero fisiológico IV 500cc.
- Control por su médico de atención primaria.
Otras recomendaciones
Acudirá a revisión a Consultas externas de Cirugía el próximo 9 de septiembre.
Si previamente hay complicaciones evolutivas, acudirá nuevamente a Urgencias.
Impresión diagnóstica
RECTORRAGIA.
Alta a domicilio.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidad oxigenación: sin alteraciones, no precisa de oxígeno por saturación de O2 al 96%.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: dieta normo calórica. Refiere que bebe la suficiente agua diariamente.
3. Necesidad eliminación: acude regularmente a defecar al baño, no ha tenido diarreas, pero heces hemáticas, rectorragia de 2 horas de evolución. Orina normal.
4. Necesidad de mover y mantener postura: autonomía para el movimiento. Dice que no hace ejercicio físico habitualmente. En su trabajo, antes de jubilarse, cogía mucho peso y fuerza algunas posturas durante horas.
5. Necesidad de dormir y descansar: sin alteraciones, no hay datos clínicos, que indiquen que el paciente tome pastillas para dormir. Asegura dormir 8 horas diarias.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: sin alteraciones, independiente.
7. Necesidad de mantener temperatura corporal: 36.0 º C, afebril en días previos. Pico febril en urgencias por posible flebitis.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal: apariencia general e higiene adecuada.
9. Necesidad de evitar peligros y entorno: consciente y orientado en las 3 esferas.
10. Necesidad de comunicarse: buena comunicación.
11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: se encuentra tranquilo. Refiere ir a misa todos los domingos.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: vive en domicilio y se jubiló hace años.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: ayuda en las tareas del hogar a su cuidadora principal, independiente para las ABVD, se relaciona con amigos en el centro cívico de su barrio.
14. Necesidad de aprendizaje: Muestra interés por su estado actual y evolución.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC
Véase en anexo 1.
CONCLUSIÓN
Una emisión de sangre roja a través del ano constituye una situación clínica prevalente en el mundo actual que a menudo se debe a la existencia de una afección anorrectal benigna, aunque en un porcentaje no despreciable de casos, supone una manifestación clínica de enfermedades mucho más relevantes.
En la mayoría de las ocasiones, los datos obtenidos en la anamnesis y la exploración física no nos permiten obtener un diagnóstico de certeza, lo que obliga a efectuar exploraciones
complementarias como colonoscopias, angiografías.
Es importante vigilar posibles complicaciones y tratar sus síntomas rápidamente para que se solucionen de la mejor manera posible. A la hora de instaurar el tratamiento, hay que vigilar los efectos adversos. La educación sanitaria y un abordaje holístico han demostrado mejorar la tolerancia y la aceptación del tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
ANEXO 1:
