Proceso enfermero en paciente con lumbociática. Caso clínico.

AUTORES

1. Mª Aránzazu Cabeza Garralaga. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Torre Ramona. Zaragoza.
2. Elena Gracia Polo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Yolanda Abad Frías. Graduada en Enfermería, TCAE y Técnico Superior en Higiene Bucodental. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Cristina Blázquez Martínez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Marta Vicente Calvo. Diplomada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud La Jota. Zaragoza.
6. Rebeca Marzo Julián. Diplomada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza.

RESUMEN

Mujer de 56 años con dolor lumbar mecánico, acude a urgencias de un centro hospitalario tras persistir malestar pese a llevar ya un tratamiento pautado. Se ha elaborado un proceso enfermero individualizado según el modelo de necesidades de Virginia Henderson. Con el cual se establecen los diagnósticos enfermeros más características según la taxonomía NANDA II, junto con los objetivos (NOC), intervenciones (NIC) y actividades más representativas.

El fin que se pretende, es lograr unos cuidados de calidad y basados en la evidencia científica.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, lumbociática, dolor agudo.

ABSTRACT

A 56-year-old woman with mechanical low back pain went to the emergency room of a hospital center after persisting with discomfort despite already taking prescribed treatment. An individualized nursing process has been developed according to Virginia Henderson’s needs model. With which the most characteristic nursing diagnoses are established according to the NANDA II taxonomy, together with the objectives (NOC), interventions (NIC) and most representative activities.

The intended purpose is to achieve quality care based on scientific evidence.

KEY WORDS

Nursing process, lumbociática, sharp pain.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 56 años que acude a urgencias de un centro hospitalario por dolor lumbar mecánico, sin fiebre, lumbalgia.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Datos clínicos: AM: Hipotiroidismo, depresión.
• Medicación actual: Eutirox 50 mcg 100 comp 1 c/24h, Fluoxetina 20 mg 60 comp 1 c/24h.
• Alergias: Nolotil, Primperán, Diclofenaco.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Mujer de 56 años que acude a urgencias por dolor lumbar derecho irradiado por pierna derecha. Vista por Médico de Atención Primaria el 04/03/2023 por el mismo motivo .Pauta tratamiento con Omeprazol c/24h, Ibuprofeno c/8h, Valium 5mg 1 comp la acostarse. No incontinencia urinaria, no pérdida de sensibilidad. No antecedentes traumáticos. No fiebre. No molestias al orinar.

EXPLORACIÓN GENERAL:

BEG. Paciente consciente y orientada. Buena hidratación y normocoloreada. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado y auscultación pulmonar: ruidos cardiacos rítmicos a 92 lpm sin soplos. Eupneica en reposo.

Camina sin alteraciones. No apofisalgia. No se palpa contractura muscular. Dolor en punto ciático derecho, que reproduce el dolor que siente la paciente. No alteraciones neurovasculares. Pulsos pedios presentes.

Constantes vitales: TA 160/90 mmHg, FC 106 lpm, FR 15 rpm, SPO2 99% y Tª 36,5ºC.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la recogida de datos y se valoran las 14 necesidades según Virginia Henderson.

1. Necesidad de respiración: Constantes vitales estables, excepto TA y FC ligeramente elevadas provocadas por la presencia del dolor. Normocoloreada. No fumadora.

2. Necesidad de alimentación e hidratación: Lleva una dieta sana y equilibrada. Talla 1.60 cm. Peso 58 kg. IMC 22,66 (saludable) Ingesta diaria de 2 litros de agua. Normohidratada.

3. Necesidad de eliminación: Control de esfínteres urinario-fecal. Ritmo de deposición normal.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada: Paciente independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Actualmente, como consecuencia del dolor presenta disminución de la amplitud de movimientos.

5. Necesidad de reposo y sueño: El patrón del sueño normalmente no está alterado. Los últimos días refiere descansar muy poco debido al dolor.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Paciente independiente para ABVD. Aunque estos días refiere que no puede calzarse por sí sóla.

7. Necesidad de termorregulación: Afebril.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Paciente independiente para las ABVD. Buen aspecto general. Estos días refiere tener que ser apoyada para su ducha diaria. Higiene bucal tras las comidas.

9. Necesidad de seguridad y evitar peligros: Muy preocupada y angustiada por su situación actual, ya que refiere dolor intenso que altera el descanso nocturno y a su movilidad. Sentimiento de frustración por no poder ir a trabajar, es administrativa en una empresa familiar. Y también por no poder atender a su padre que es dependiente.

10. Necesidad de comunicación: Paciente colaboradora, consciente y orientada. Vive con su esposo y dos hijos adolescentes. No presenta déficits ni visuales ni auditivos. Habitualmente se alterna con su hermana para atender a su padre dependiente.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Creyente, pero no practicante.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Necesita trabajar junto con su esposo porque uno de sus hijos estudia fuera. Realiza las tareas del hogar diariamente. Reconoce que con su padre se ve obligada a realizar esfuerzos físicos para movilizarlo.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Trabaja todos los días de la semana de 09:00 a 16:00h. Tres tardes a la semana va a casa de su padre. Los fines de semana alternos va a su pueblo y los otros dos quedan con amigos y se turna con su hermana para cuidar a su padre.

14. Necesidad de aprendizaje: Estudios de Administración. En la actualidad, tiene interés y preocupación por su estado de salud y su pronóstico.

DIAGNÓSTICOS NANDA Y PLAN DE CUIDADOS^1-5

00132 Dolor agudo r/c su patología, situación de inmovilidad m/p malestar general.

NOC:

• 1605 Control del dolor.
• 2102 Nivel del dolor.
• 2101 Dolor: efectos nocivos.

NIC:

• 2210 Manejo del dolor.
• 1400 Administración de analgésicos.
• 2390 Manejo del dolor.
• 2390 Prescribir medicación.
• 2300 Administración de medicación.
• 1800 Ayuda al autocuidado.

Actividades:

• Instruir en posturas antiálgicas.
• Vigilar la efectividad de la analgesia.
• Observar características del dolor.
• Evaluar la intensidad del dolor y registrar.
• Averiguar si la paciente presenta alergias según protocolo y volver a realizar la valoración del dolor.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada.
• Enseñar a la paciente a aliviar o prevenir ciertos efectos secundarios.
• Pedir a la paciente que califique su dolor o molestia en una escala del 0 al 10 (0=ausencia del dolor o molestia, 10=el mayor dolor).
• Valorar el impacto de la religión, la cultura, las creencias y las circunstancias en el dolor y las respuestas del paciente.
• Informar a la paciente sobre los procedimientos que pueden aumentar el dolor y sugerir formas de afrontarlo.
• Al dar el alta, incluir en las instrucciones los medicamentos específicos que debe tomar, la frecuencia de administración, los posibles efectos secundarios, las posibles interacciones con otros medicamentos, las precauciones específicas que se deben tener al tomar la medicación y el nombre de la persona a quien se debe notificar si el dolor no disminuye.

00085 Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, disminución de la resistencia m/p cambios en la marcha.

NOC:

• 0208 Movilidad.
• 0200 Ambular.

NIC:

• 0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.
• 0224 Terapia de ejercicios: Control muscular.

Actividades:

• Aconsejar a la paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
• Ayudar a la paciente en el traslado cuando sea necesario.
• Ayudar a la paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
• Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
• Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y movilidad articular.
• Determinar el nivel de motivación de la paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.

00146 Ansiedad r/c vivencia de situación de enfermedad m/p preocupación, inquietud, nerviosismo y dificultad para conciliar el sueño.

NOC:

• 1211 Nivel de ansiedad.
• 1402 Autocontrol de la ansiedad.

NIC:

• 5820 Disminución de la ansiedad.
• 5880 Técnicas de relajación.

Actividades:

• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Instruir a la paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Mantener contacto visual.
• Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva.
• Administrar medicamentos ansiolíticos, si procede.
• Reafirmar a la paciente en su seguridad personal.

00153 Riesgo de autoestima situacional r/c deterioro funcional.

NOC:

• 1205 Autoestima.
• 1201 Esperanza.

NIC:

• 5400 Potenciación de la autoestima.
• 5310 Dar esperanza.

Actividades:

• Mostrar confianza en su capacidad.
• Explorar fortalezas y recursos de la paciente.
• Mostrar confianza en la capacidad de la paciente para controlar la situación.
• Establecimiento de objetivos.
• Expresión de creencia en sí misma.

EVOLUCIÓN

Ante la ausencia de signos de alarma y el BEG de la paciente se decide alta a domicilio con tratamiento y ajuste de analgesia.

TRATAMIENTO DE ALTA:

• Continuar con pauta de Médico de Atención Primaria.
• Suspender Paracetamol.
• Calor seco 3-4 veces al día durante 10 minutos.
• Zaldiar 37,5 1 comp c/8h durante una semana: empezar primer día con 1, segundo día con 2 y a partir De-Co-Ce.
• Control con Médico de Atención Primaria para ajuste analgésico.
• Se explican signos de alarma por los que volver a consulta.

EVALUACIÓN

Tras aplicar el plan de cuidados individualizado durante la estancia en urgencias, la paciente presenta una evolución favorable. Anímicamente está mejor y se manifiesta más tranquila. Con un informe de alta irá a su centro de Salud.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bulechek G, Butcher H. McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona. Elsevier; 2019.
2. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey-Dochterman J, Maas M, Moorehead S, et al. editores. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ed. Madrid: Elsevier; 2007.
3. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la Práctica. Las necesidades de Virginia Henderson. 2005. Barcelona.
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