Proceso enfermero en un paciente intervenido de hemicolectomía izquierda laparoscópica.

AUTORES

1. Raquel de Jorge Martínez. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza (España).
2. José Miguel García Bruñén. Licenciado en Medicina. Especialista en Medicina Interna. F.E.A. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
3. Jana Rivas Cantín. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
4. Ester Boira Muñoz. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

 

RESUMEN

La hemicolectomía izquierda laparoscópica se trata de una intervención quirúrgica que requiere siempre una incisión para la extracción de la pieza quirúrgica¹. La tendencia a una menor invasión en el acto quirúrgico ha sido un objetivo desde los inicios de la cirugía y en la actualidad se buscan continuamente caminos que cumplan este principio². Este articulo trata de un proceso enfermería de un paciente intervenido de hemicolectomía izquierda laparoscópica. Se desarrollará el caso, se presentarán diagnósticos de enfermería y se expondrán los NOC y NIC.

 

PALABRAS CLAVE

Colectomía, proceso de enfermería, cirugía general, diagnóstico de enfermería.

 

ABSTRACT

Laparoscopic left hemicolectomy is a surgical intervention that always requires an incision for the removal of the surgical piece ¹. The tendency towards a less invasive surgical intervention has been an objective since the beginnings of surgery and today methods that comply with this principle are continually being sought². This article deals with the nursing process of a patient who underwent laparoscopic left hemicolectomy. The case will be developed, nursing diagnoses will be presented and the NOC and NIC will be presented.

 

KEYWORDS

Colectomy, nursing process, general surgery, nursing diagnosis.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Centro: Hospital Royo Villanova.

Fecha de ingreso: 21 de enero de 2022.

Nombre: xxx

Sexo: Mujer.

Edad: 77 años.

Persona/as con la/s que convive: Con su hijo.

Persona que le proporciona información: Ella misma.

Estado civil: Viuda

Diagnóstico médico: neoformación ulcerada en ciego.

Motivo ingreso: “He ingresado para que me quiten un tumor en la tripa”.

Alergias: NO CONOCIDAS.

Antecedentes patológicos de interés.

• Hipertensión.
• Neumonía.
• Autotrasplante medular.
• Neoplasia mama izquierda.
• Fibrosis pulmonar.
• Cataratas.

Ingresó desde su domicilio donde vivía con su hijo por intervención de hemicolectomía derecha laparoscópica. Bien orientada y situación funcional independiente a su ingreso.

 

VALORACIÓN FÍSICA INICAL:

Constantes:

• Tensión arterial:
  • En el brazo izquierdo no se puede tomar la tensión ya que se le realizó una cuadrantectomía en el seno izquierdo.
• Frecuencia cardiaca:
  • Pulso radial derecho: 96 lat/min.
  • Pulso radial izquierdo: 95 lat/min.
  • Pulso pedio derecho: 95 lat/min.
  • Pulso pedio izquierdo: 93 lat/min.
  • Pulso poplíteo derecho: 95 lat/min.
  • Pulso poplíteo izquierdo: 94 lat/min.
• Saturación de oxígeno: 95% sin oxígeno.

Exploración física:

• Peso: 69 Kg.
• Talla: 1,57 m.
• Índice de Masa Corporal: 27,99 Sobrepeso.
• Aspecto general: limpio.
• Piel seca y mucosas limpias.
• Disnea grado II con sibilancias.
• Índice de Barthel.
  • 35 puntos: dependencia severa.
• Escala Norton puntuación 11: riesgo alto.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

AS es una mujer de 77 años residente en Zaragoza que ingresa en el Hospital Royo Villanova para ser intervenida de una hemicolectomía derecha laparoscópica por una neoformación ulcerada en el ciego. Se realiza la valoración de enfermería después de la intervención quirúrgica.

Tiene tres hijos y seis nietos. Dice que “se siente muy arropada en su familia”. Comenta que le gustaba mucho su trabajo. Es capaz en cuanto a su situación legal.

Se muestra comunicativa y colaboradora contestando a todas las preguntas que se le realizan. Comparte sentimientos y pensamientos y pide ayuda cuando la necesita, no tienen ningún tipo de problema a la hora de comunicar lo que siente. Muy participativo. Nos cuenta que está cansada de estar en el hospital y que quiere irse a casa. Está continuamente acompañada. Dice sentir amenazado su estado de salud. Se muestra estresada porque no se puede valer por ella misma. Está ansiosa.

Es cristiana y practicante, “en casa podía ir todos los domingos a misa”. Como actividades recreativas le gusta jugar a las cartas y “en casa todos los días me iba con una amiga a pasear”. Aquí dice entretenerse con la televisión y conversando con sus hijas. Sabe leer y escribir, se muestra con mucho interés por conocer acerca de su situación y receptiva a la hora de aprender sus propios cuidados.

Bebe alrededor de 1,5 litros de agua. Dice tener un poco de dificultad para masticar ya que usa dentadura postiza, el día de la valoración está a dieta absoluta.

Refiere que hace deposiciones cada dos o tres días de consistencia y olor normales aunque el día de la intervención quirúrgica no ha realizado ninguna deposición por el momento, es capaz de controlar el reflejo de la defecación. En cuanto a la orina lleva sonda vesical siendo el color de la orina ambarina, ligeramente aromática y de consistencia líquida. “Necesito que me traigan la cuña para hacer de vientre, no puedo desplazarme hasta el baño”. “En casa necesito un pañal porque se me escapa un poco el pis”

Dice que no tose casi nada y cuando lo hace es sin expectoraciones. No es fumadora pero necesita oxigenoterapia alguna vez en el hospital ya que respira con dificultad al ponerse nerviosa. “En casa no tengo problemas para respirar”.

Comenta que en casa dormía perfectamente, no necesitaba ninguna pastilla pero desde que está ingresada dice no poder dormir por sensación de desasosiego. Sueño no continúo. Se levanta agotada. Refiere mucho dolor en hipocondrio derecho en reposo.

Normalmente anda todas las mañanas un rato, excepto durante su estancia en el hospital. Solo es capaz de movilizarse al sillón y con ayuda. Se muestra inestable en cuanto a su equilibrio y con dificultades para caminar, levantarse, sentarse y moverse.

Se toma todas sus medicinas, anualmente se vacuna contra la gripe y conoce todo lo posible acerca de su problema. Usa barreras de seguridad en la cama por si acaso se mueve y si cae. Lleva gafas y dice no oír bien pero es capaz de escuchar perfectamente una conversación.

Se somete a la operación el día 22 de Enero de 2022. Regresa de quirófano a las 17h. Lleva un drenaje de Jackson Pratt (Anexo 5) en el abdomen, un catéter venoso central yugular derecho, un catéter venoso periférico en el antebrazo derecho y una sonda vesical. Cuando llega al quirófano trae oxigenoterapia a 2lx’. Tiene cuatro heridas quirúrgicas con la consiguiente pérdida de la integridad tisular. Comenta que le duelen un poco las grapas.

No es capaz de vestirse por sí sola por falta de fuerza física y por voluntad. Necesita ayuda para vestirse y escoger la ropa. Tampoco puede asearse ella misma, necesita ayuda por falta de fuerza física. En su casa podía realizar su higiene personal de manera independiente, sin ayuda externa. Comenta que cuando tiene frío añade mantas a la cama ya que es un poco friolera.

 

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON³

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE:

M. I.:

• Dice que no tose casi nada y cuando lo hace es sin expectoraciones.
• No es fumadora.

M. D.: No se observan.

D. C.:

• “En casa no tengo problemas para respirar”.
• Necesidad de oxigenoterapia.
• Respira con dificultad desde que está en el hospital cuando se pone nerviosa.

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

M. I.:

• Bebe alrededor de 1,5 litros de agua.

M. D.: No se observan.

D. C.:

• Dificultad para masticar ya que usa dentadura postiza.
• Nutrición parenteral.
• Índice de Masa Corporal: 27,99 Sobrepeso.
• Día de valoración: dieta absoluta.

NECESIDAD 3: ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

M.I.:

• Deposiciones cada dos días de consistencia y olor normales.
• El color de la orina es ambarina, ligeramente aromática y de consistencia líquida.
• Es capaz de controlar el reflejo de defecación.

M.D.: No se observan.

D.C.:

• Uso de sondaje vesical.
• “Necesito que me traigan la cuña para hacer de vientre, no puedo desplazarme hasta el baño”.
• “En casa necesito un pañal porque se me escapa un poco el pis”.

NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

M.I.: Normalmente anda todas las mañanas un rato, excepto durante su estancia en el hospital.

M.D.:

• Solo es capaz de movilizarse al sillón y con ayuda.
• Inestable en cuanto a su equilibrio.
• Disminución de la movilidad por falta de fuerza física.

D.C.:

• Dificultad para caminar, levantarse, sentarse y moverse.

NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR:

M.I.: En casa dormía perfectamente, no necesitaba ninguna pastilla.

M.D.: No se observan.

D.C.:

• Dice no poder dormir por sensación de ansiedad, sueño no continúo. Se levanta agotada.
• Refiere mucho dolor en hipocondrio derecho en reposo.

NECESIDAD 6: ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

M.I.: No se observan.

M.D.: No es capaz de vestirse por sí sola por falta de fuerza física y por voluntad.

D.C.: Necesita ayuda para vestirse y escoger la ropa.

NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE.

M.I.: Cuando tiene frío añade mantas a la cama.

M.D.: No se observan.

D.C.: Dice ser un poco friolera.

NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

M.I.:

• En su casa podía realizar su higiene personal de manera independiente, sin ayuda externa.
• Le asean todas las mañanas.

M.D.: No es capaz de asearse por sí misma por falta de fuerza física.

D.C.: No se observan.

NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

M.I.:

• Se toma todas sus medicinas.
• Anualmente se vacuna contra la gripe.

M.D.: Pérdida de la integridad cutánea de la piel al tener cuatro heridas quirúrgicas.

D.C.:

• Le duelen un poco las grapas.
• Usa barreras de seguridad en la cama por si acaso se mueve y si cae.
• Lleva gafas.
• Dice no oír bien pero es capaz de escuchar perfectamente una conversación.

NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.

M.I.:

• Se muestra comunicativo y colaborador contestando a todas las preguntas que se le realizan. Comparte sentimientos y pensamientos y pide ayuda cuando la necesita, no tiene ningún tipo de problema a la hora de comunicar lo que siente.
• Muy participativo.

M.D.:

• Dice sentir amenazado su estado de salud.
• Está estresada porque no se puede valer por ella misma.

D.C.:

• Nos cuenta que está cansada de estar en el hospital y que quiere irse a casa.
• Está continuamente acompañada.
• Manifestaciones verbales de preocupación por su estado de salud.
• Está nerviosa y agitada.

NECESIDAD 11: VIVIR DE ACUERDO CON LOS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

M.I.: “En casa podía ir todos los domingos a misa”.

M.D.: No se observan.

D.C.: Dice ser cristiana practicante.

NECESIDAD 12: OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

M.I.:

• Situación legal: capaz.

M.D.:

• No se observan.

D.C.:

• Dice haber trabajado toda su vida de profesora de matemáticas.
• “Aun puedo ayudar a mis nietos con las matemáticas”.
• Le gustaba mucho su trabajo.
• Nos comenta que tiene tres hijos y seis nietos.

NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

M.I.:

• “En casa todos los días me iba con una amiga a pasear”.
• Aquí dice entretenerse con la televisión y conversando con sus hijas.

M.D.: No se observan.

D.C.: Le gusta jugar a las cartas.

NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO MENTAL Y A USAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

M.I.: Muestra interés por conocer acerca de su situación. Se muestra receptiva a la hora de aprender sus propios cuidados. Conoce todo lo posible acerca de su problema.

M.D.: No se observan.

D.C.: Sabe leer y escribir.

 

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:

Mujer de 77 años que ingresa para someterse a una resección intestinal por carcinoma. Padece de hipertensión, fibrosis pulmonar, cataratas y actualmente una neoplasia de colon.

En el momento de la exploración y la entrevista es muy participativa y dispuesta a ayudar. Sus constantes son buenas aunque su índice de masa corporal está por encima de la normalidad.

El día de la valoración (día de la operación) es totalmente dependiente en cuanto a su aseo, su eliminación urinaria, su alimentación y su vestimenta. Sin embargo, es dependiente parcialmente en su eliminación fecal y en su movilización.

Posee un déficit de autocuidado en su aseo y en su vestimenta. Al haberse sometido a una operación tiene un deterioro de la integridad tisular con cuatro heridas quirúrgicas. Tiene dificultad para moverse e intolerancia a la actividad.

Tiene episodios de desasosiego y de falta de aire y dice sentirse agobiada ante su nueva situación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS DE AUTONOMÍA. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. A TRAVÉS DE TAXONOMÍA NANDA. FORMULACIÓN DE PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.

De autonomía⁴:

1. Alimentación (suplencia total).
2. Eliminación.
   • urinaria (suplencia total).
   • fecal (suplencia parcial).
3. Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).
4. Vestido y arreglo personal (suplencia total).
5. Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia total).

De independencia⁵:

00109. Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético, malestar, debilidad m/p no es capaz de vestirse por sí sola (ff, v).

00108. Déficit de autocuidado: baño r/c debilidad, deterioro músculo esquelético, malestar m/p incapacidad para acceder al cuarto de baño (ff).

00046. Deterioro de la integridad tisular r/c intervención quirúrgica m/p destrucción de las capas de la piel (c).

00146. Ansiedad r/c amenaza en el estado de salud, estrés, falta de satisfacción de las necesidades m/p manifestaciones verbales de preocupación por su estado de salud, está nerviosa y agitada.

00092. Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama, debilidad generalizada, sedentarismo m/p malestar de esfuerzo, fatiga, solo es capaz de movilizarse al sillón y con ayuda, inestable en cuanto a su equilibrio, disminución de la movilidad (ff, fp).

De colaboración ⁴:

1º PC: Estreñimiento secundario a baja actividad física.

2º PC: Dolor agudo en hipocondrio derecho secundario a intervención quirúrgica.

3º PC: Hemorragia secundaria a tratamiento con anticoagulantes (Heparina).

4º PC: Infección de la herida quirúrgica secundaria a herida quirúrgica.

5º P.C: Flebitis, extravasación, acomodamiento, desalojo secundario a método invasivo (venoclisis)

 

PLANIFICACIÓN CUIDADOS

PROBLEMAS DE AUTONOMÍA:^3,4

Alimentación (suplencia total).

Material:

• Bandeja térmica de comida.
• Cubiertos, vasos, servilletas, pajitas.

Personal:

• Enfermera y auxiliar de enfermería.

Objetivo:

• Facilitar una correcta alimentación.

Intervención:

• Ayuda para la toma de sólidos y líquidos.

Actividades:

• Explicarle qué le vamos a cambiar la nutrición parenteral.
• Informarle de la composición de la alimentación.
• Cambiar el equipo de gotero con la máxima esterilidad posible ya que la nutrición parenteral va conectada a una vía central.
• Conectar la bomba de perfusión con la cantidad indicada.
• Anotar las incidencias.

 

Eliminación fecal (suplencia total)/urinaria (suplencia parcial).

Material:

• Material de aseo (batea con agua templada, jabón, esponjas y toalla).
• Guantes desechables.

Personal:

• Enfermera y auxiliar/es de enfermería.

Objetivo:

• Facilitar la eliminación urinaria/ fecal.

Intervención:

• Ayuda para la eliminación.

Actividades:

• En la eliminación urinaria:
  • Explicarle el funcionamiento de la sonda vesical.
  • Vaciar la bolsa de colección cuando sea necesario.
  • Anotar la cantidad, color y olor de la orina cada 24 horas.
  • Anotar incidencias.
• En la eliminación fecal:
  • Antes de la eliminación:
    • Explicarle el proceso a realizar y solicitar su colaboración.
    • La auxiliar le traerá la cuña cuando ella lo requiera.
  • Durante la eliminación:
    • Dejarle a su disposición un timbre para que pueda avisar cuando termine.
    • Disponer intimidad.
  • Después de la eliminación:
    • Cuando avise de que ha terminado, ayudar en la higiene de la región anal y el orificio uretral, mientras se valora su integridad cutánea.
    • Registrar la cantidad, aspecto de las deposiciones y posibles molestias durante la eliminación.

 

Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).

Material:

• Material ortopédico necesario.
• Calzado antideslizante, cerrado y ajustado.

Personal:

• Enfermera y auxiliar de enfermería.

Objetivo:

• Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada, la fuerza y el tono muscular.

Intervención:

• Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.

Actividades:

• Antes de la movilización:
  • Revisar en la historia órdenes de actividad.
  • Informar a AS sobre el procedimiento de transferencia a realizar y solicitar su colaboración para que colabore al máximo.
  • Determinar la capacidad para trasladarse por sí misma, la cantidad y tipo de ayuda que necesita.
  • Ayudarle a realizar su higiene personal.
  • Asegurar que lleve calzado antideslizante cerrado y ajustado.
  • Apartar todos los objetos que puedan intervenir en el trayecto.
• Durante la movilización:
  • Ayudar a que se levante despacio, con los pies apoyados en el suelo, ligeramente separados y uno un poco más adelantado respecto del otro.
  • Mantener en todo momento la alineación de los segmentos corporales.
  • Colocar a AS en el sillón, con la columna vertebral recta y alineada, colocando una almohada detrás de la espalda y las rodillas flexionadas en ángulo de 90.
  • Cuando disponga de la fuerza y capacidad necesaria se le ayudará a dar pequeños paseos.
• Después de la movilización:
  • Ayudar a que vuelva a la cama.
  • Registrar los datos y posibles incidencias.

 

Vestido y arreglo personal (suplencia total):

Material:

• Contenedor o cubo para echar la ropa sucia.
• Ropa limpia.
• Peine.

Personal:

• Enfermera y auxiliar de enfermería.

Objetivo:

• Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.

Intervención:

• Ayuda para vestirse y acicalarse.

Actividades:

• Antes del proceso:
  • Explicarle que se le va a proporcionar ayuda para vestirse, y que colabore en todo lo que sea posible.
  • Preservar la intimidad de AS, cerrando la puerta y las ventanas.
  • Acomodarle en una posición adecuada.
• Durante el proceso:
  • Se le quitará el pijama y el paciente intentará colaborar en lo que sea necesario.
  • Una vez realizada la higiene, proporcionar ayuda con el vestido.
  • Ir poniendo el pijama limpio, empezando por la ropa interior. Colocando primera una manga y después la otra.
  • Peinarla.
• Después del proceso:
  • Se la colocará sentada en el sillón con la columna recta, dejando una almohada entre la espalda y el sillón y las rodillas flexionadas en ángulo de 90°.
  • Se la podrá dejar también en la cama si ella lo requiere con la cabecera ligeramente levantada para mejorar su respiración.
  • El timbre se dejará a su alcance.
  • Registrar cualquier tipo de incidencia ocurrida durante el proceso.

 

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia total).

Material:

• Luz natural.
• Guantes desechables.
• Manopla.
• Toalla.
• Una palangana con agua caliente (37°C).
• Gel de pH 5,5.
• Crema hidratante, ácidos grasos hiperoxigenados.
• Bolsa para la ropa sucia.
• Cepillo de dientes, pasta de dientes y vaso con agua.
• Rasuradora eléctrica, loción para después del afeitado, crema de afeitar.

Personal:

• Enfermera y auxiliar de enfermería.

Objetivo:

• Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

Intervención:

• Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Actividades:

Antes de realizar la higiene:

• Lavarse las manos y colocarse los guantes desechables.
• Determinar la cantidad y tipo de ayuda que necesita.
• Explicarle que le vamos ayudar a realizar el aseo y que colabore en todo lo que pueda.
• Cerrar la puerta de la habitación.
• Asegurarse que la temperatura ambiental es de 22 a 24°C.

Durante el proceso:

• De la higiene bucal:
  • Extenderle una toalla sobre el tórax.
  • Examinar el estado de la mucosa bucal, labios y prótesis dental.
  • Acercarle todo lo necesario para que realice la higiene bucal: cepillo de dientes, vaso con agua y pasta de dientes.
  • Supervisar la higiene que está realizando.
• De la higiene de los ojos:
  • Limpiar los ojos con una gasa estéril, impregnada con suero fisiológico, comenzando desde el lagrimal al ángulo externo retirando secreciones.
  • Se utilizará una gasa para cada ojo.
  • Comprobar el estado de cada ojo.
• De la higiene de los oídos:
  • Limpiar el pabellón auditivo con agua y jabón. Utilizar una gasa diferente para cada orificio.
  • Examinar el estado de los oídos.
• De la higiene corporal:
  • Ayudarle a quitarse el pijama.
  • Proporcionarle.
  • Ayudar enjabonándose con una esponja, agua caliente (37°C) y jabón de ph neutro comenzando a lavarle la cara, el cuello y un poco el abdomen. y aclarando con abundante agua las axilas, manos, uñas de las manos, espalda, ombligo, glúteos, zona genital y miembros inferiores.
  • Verter agua templada sobre los genitales.
  • Enjabonar los genitales externos con cuidado de la sonda vesical.
  • Aclarar con agua abundante y secar suavemente, evitando que la zona quede húmeda y así prevenir infecciones.
  • En las extremidades inferiores, lavar primero las piernas y después los pies.
  • Secar suavemente, insistiendo en los espacios interdigitales.
  • Limar las uñas en línea recta, por encima de la punta del dedo.
  • Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en los pies, realizando un suave masaje e insistiendo en los talones, se evitará la sequedad de la piel y favorece la circulación periférica.
  • Valorar el estado de la integridad cutánea.

Después de todo el proceso de la higiene:

• Ayudar a ponerse la ropa y colocarla en el sillón con la espalda en ángulo de 90°, con una almohada entre el sillón y la columna y las rodillas flexionadas o dejarla en la cama.
• Registrar todo el proceso, así como las posibles incidencias ocurridas o lesiones de la piel.

 

PROBLEMAS DE INDEPENDENCIA^5-7

00109. Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético, malestar, debilidad m/p no es capaz de vestirse por sí sola (ff, v).

Criterio de resultado:

NOC 0302 Autocuidado: vestir.

Objetivo general:

• AS aumentará su capacidad para vestirse y desvestirse evidenciado por:
  • 030204 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
  • 030205 Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
  • 030211 Se quita la ropa.
  • 030214 Se quita la ropa de la parte interior del cuerpo.

Objetivos específicos:

• La paciente adquirirá habilidad en el uso de dispositivos adaptativos o en la realización de maniobras compensatorias.
• Especificará los recursos de que dispone para compensar, reducir o superar su discapacidad.
• AS obtendrá la fuerza física para vestirse y desvestirse.

NIC: 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal.

• Informar al paciente de la vestimenta disponible que pueda seleccionar.
• Disponer de las prendas del paciente en una zona accesible.
• Proporcionar las prendas personales, si resulta oportuno.
• Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
• Facilitar la intimidad mientras el paciente se viste.
• Facilitar el peinado del cabello del paciente, si es el caso.

 

00108. Déficit de autocuidado: baño r/c debilidad, deterioro músculo esquelético, malestar m/p incapacidad para acceder al cuarto de baño (ff).

Criterios de resultado:

NOC 0301 Autocuidado: baño.

Objetivo general:

• AS aumentará su nivel de autonomía en la realización de su higiene corporal evidenciado por:
  • 030101 Entra y sale del cuarto del baño.
  • 030114 Se lava la parte superior del cuerpo.
  • 030115 Se lava la parte inferior del cuerpo.
  • 030116 Se lava la zona perianal.
  • 030111 Se seca el cuerpo.

Objetivos específicos:

• AS adquirirá las habilidades necesarias para realizar su higiene corporal o participar en ella.
• La persona identificará los recursos con que cuenta para compensar, reducir o superar la dificultad que presenta.

NIC: 1801 Ayuda para los autocuidados: baño/higiene.

• Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama.
• Proporcionar los objetos personales deseados.
• Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
• Facilitar que el paciente se bañe el mismo, si procede.
• Controlar la integridad cutánea del paciente.
• Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidado del paciente.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

 

00046. Deterioro de la integridad cutánea r/c intervención quirúrgica m/p destrucción de las capas de la piel (c).

Criterios de resultado:

NOC 1102 Curación de la herida: por primera intención.

Objetivo principal:

• La persona recuperará la integridad cutánea, evidenciado por:
  • 110213 Aproximación de los bordes de la herida.
  • 112014 Formación de cicatriz.

Objetivos específicos:

• AS explicará los factores causales de las lesiones.
• Demostrará la forma correcta de proteger la lesión.
• Accede a mantener el plan de cuidados pactado hasta la curación de las lesiones.

NIC: 3660 Cuidados de las heridas.

• Anotar las características de la herida.
• Curar herida según orden médica (cura plana).
  • Limpiar la zona afectada con suero fisiológico.
  • Secar la piel.
  • Pincelar con un antiséptico como la povidona yodada.
• Proteger con vendaje de manera que evite presionar la herida.
• Enseñar al paciente a curar la herida y protegerla.
• Registrar y comprobar regularmente cualquier cambio producido.

 

00146. Ansiedad r/c amenaza en el estado de salud, estrés, falta de satisfacción de las necesidades m/p manifestaciones verbales de preocupación por su estado de salud, está nerviosa y agitada, no duerme tranquila (c, fp).

Criterios de resultados:

NOC 1402 Autocontrol de la ansiedad.

Objetivo general:

• La persona verbaliza la reducción de la ansiedad a niveles tolerables o manejables, evidenciado por:
  • 140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
  • 140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
  • 140214 Refiere dormir de forma adecuada.
  • 140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de la ansiedad.

Objetivos específicos:

• La persona nombrará los acontecimientos y personas que le general la respuesta ansiosa.
• AS identificará estrategias efectivas para expresar o afrontar la ansiedad.
• Adquirirá competencias en ejercicios de relajación.

NIC: 5820 Disminución de la ansiedad.

• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Escuchar con atención.
• Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
• Ayudar al paciente a identificar situaciones que precipitan la ansiedad.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos (Lorazepam 1 mg si precisa).

NIC: 5880 Técnica de relajación.

• Sentarse y hablar con el paciente.
• Favorecer una respiración lenta, profunda.
• Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva.
• Reducir o eliminar los estímulos que generan miedo.
• Reafirmar al paciente en su seguridad personal.

 

00092. Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama, debilidad generalizada, sedentarismo m/p malestar de esfuerzo, fatiga, solo es capaz de movilizarse al sillón y con ayuda, inestable en cuanto a su equilibrio, disminución de la movilidad (ff, fp).

Criterios de resultado:

NOC 0208 Movilidad.

Objetivo principal:

• El paciente llevará a cabo las actividades de la vida diaria sin un esfuerzo excesivo ni cambios, evidencia por:
  • 020803 Movimiento muscular.
  • 020804 Movimiento articular.
  • 020802 Mantenimiento de la posición corporal.
  • 020805 Realización de traslado.
  • 020806 Ambulación.

Objetivos específicos:

• AS evaluará la utilidad de las medidas propuestas para el aumento de su tolerancia a la actividad.
• La paciente practicará la aplicación de los principios de la mecánica corporal, de los ejercicios de fortalecimiento muscular y de movilización de las extremidades.

NIC: 0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.

• Colocar la cama de baja altura, si resulta oportuna.
• Vestir al paciente con prendas cómodas.
• Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
• Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
• Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
• Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda.
• Ayudar al paciente con la deambulación inicial.
• Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

1º PC: Estreñimiento secundario a manipulación del aparato digestivo en la operación.

Objetivos:

• Instaurar las medidas de prevención del estreñimiento.
• Instaurar las medidas de detección precoz de los signos y síntomas del estreñimiento.

Actividades:

• Averiguar las posibles molestias que genera en AS el estreñimiento.
• Investigar la frecuencia de los periodos de estreñimiento y si las medidas preventivas como los enemas surgen efecto.
• Explicarle las posibles causas del estreñimiento y mostrarle actividades que el mismo puede realizar para evitarlo, tales como el aumento de la actividad física.

 

2º PC: Dolor agudo en hipocondrio derecho secundario a intervención quirúrgica.

Objetivos:

• Instaurar las medidas preventivas para evitar el dolor agudo.
• Instaurar las medidas para detectar precozmente los signos y síntomas indicadores de dolor agudo.

NOC 2102 Nivel del dolor.

Intervención:

• NIC 1400 Manejo del dolor.
• NIC 2210 Administración de analgésicos.
• NIC 2300 Administración de medicación.

Actividades:

• Averiguar la influencia que tiene el dolor en su vida.
• Determinar un sistema para que el pueda medir la intensidad del dolor como por ejemplo la escala numérica (del 0 al 10).
• Asegurarse de que AS toma el tratamiento prescrito para su dolor: Dexketoprofeno 50 mg (1-1-1) alternado con Paracetamol 1000 mg y su efectividad.
• Insistir en que si el dolor no disminuye nos avise y se le administra su medicación de rescate Petidina 100 mg.
• Proporcionarle información sobre su dolor e intentar disminuir los factores que lo pueden aumentar.

 

3º PC: Hemorragia secundaria a tratamiento con anticoagulantes (Heparina).

Objetivos:

• Instaurar medidas de prevención de la hemorragia.
• Establecer medidas de detección precoz de los signos y síntomas indicadores de su existencia.

NOC 0802 Estado de los signos vitales.

Intervención:

NIC 6680 Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

• Control de constantes por turno.
• Observar si hay signos y síntomas de hemorragia: disminución de la tensión arterial, palidez, debilidad, pulso acelerado, hematomas, piel fría y húmeda.
• Presionar en el punto sangrante hasta estar seguros de que la hemorragia se ha interrumpido.
• Proteger a AS de traumas que puedan causar hemorragia.
• Evitar el estreñimiento.
• Instruir a AS acerca de los signos de la hemorragia y sobre acciones apropiadas si se produjeran hemorragias.
• Registrar incidencias.

 

4º PC: Infección de la herida quirúrgica secundaria a herida quirúrgica.

Objetivos:

• Instaurar medidas preventivas para evitar alteraciones cutáneas.
• Instaurar las medidas para detectar precozmente los signos y síntomas indicadores de una lesión cutánea.

NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Intervención:

NIC: 3660 Cuidados de las heridas.

Actividades:

• Explicar a AS el procedimiento de todo aquello que se le va a realizar.
• Preparar el entorno (cerrando puertas, ventanas, bajando la cortinilla que hay entre paciente y paciente, comprobando la temperatura) a fin de proporcionar la mayor tranquilidad e intimidad posible a AS, pasando a inspeccionar, evaluar y curar la herida.
• Preparar todo el material necesario para llevar a cabo la cura de las heridas quirúrgicas.
• Retirar el vendaje de sujeción.
• Inspeccionar y evaluar la piel y la lesión (si hay signos de infección como eritema, tumoración, mal olor, exudado…).
• Una vez evaluada la lesión, realizar cura plana irrigando con suero fisiológico dejando caer el agua con un empapador debajo, secando a toques con una gasa seca y aplicando un par de gasas impregnadas en antiséptico (Betadine®).
• Realizar una cura plana en cada herida, usando distintas gasas en cada herida.
• Para proteger la lesión gasas y esparadrapo (Mefix®).
• Cambiar el vendaje de AS diariamente.
• Retirar todo el material y desecharlo.

 

5º P.C: Flebitis, extravasación, acomodamiento, desalojo secundario a método invasivo (venoclisis)

Objetivos:

• Instaurar las medidas preventivas para evitar el dolor agudo.
• Instaurar las medidas para detectar precozmente los signos y síntomas indicadores de flebitis.

NOC: 1908 Detección del riesgo.

Intervención:

NIC 6550 Protección contra las infecciones.

Actividades:

• Antes de introducir cualquier líquido por la vía se debe limpiar la microclave con Clorhexidina o Povidona Yodada.
• Asegurar la permeabilidad de la vía: Introducir 5 ml de suero fisiológico en bolo para lavar el catéter, antes y después de administrar medicación, con el fin de eliminar restos de esta y prevenir la formación de coágulos en el interior de la luz.
• Administrar los líquidos a temperatura ambiente.
• Comprobar periódicamente si el líquido se infunde correctamente, verificar que fluye al ritmo/velocidad preestablecido.
• Cambiar cada 24 horas los equipos de perfusión, manipulándolos lo imprescindible para evitar contaminación usando siempre guantes. Las microclaves y alargaderas se cambiarán cuando no infunda el líquido, haya refluido sangre o cuando la enfermera crea conveniente. Cambiar el apósito cada 48-72 horas o bien cuando sea necesario (este despegado, húmedo, manchado…), siempre con técnica aséptica (lavado de manos y guantes) y cura del punto de punción con povidona yodada o bien con Clorhexidina:
  • Lavar manos y poner guantes desechables.
  • Inspeccionar y palpar el punto de punción para descartar la presencia de signos de flebitis, extravasación o infiltración e infección.
  • Estabilizar el catéter manteniendo un dedo sobre él hasta haber sustituido el esparadrapo que fija la aguja o catéter.
  • Limpiar el punto de punción con Povidona Yodada o Clorhexidina (círculos concéntricos).
  • Colocar el apósito transparente con una gasa doblada debajo de la cánula y otra encima de esta.
  • Observar si hay signos y síntomas asociados a la infección o inflamación venosa: enrojecimiento, dolor, endurecimiento etc.
• En el caso de que haya signos de inflamación venosa retirar el catéter de forma inmediata, no esperar a que la flebitis sea evidente.
• Registrar cualquier incidencia y/o cambio de catéter periférico por flebitis.

 

CONCLUSIONES

La tarde de la intervención quirúrgica continúa con tratamiento intravenoso y se toma batido de hidratos de carbono, Ensure ®, según pauta de Fast Track, que tolera bien.

Tiene sensación de mareo y náuseas desde primera hora de la mañana. No se puede progresar a dieta líquida según pauta de Fast Track ya que continúa con náuseas. Hace diuresis escasas por la mañana, pero por la tarde hace 1300 cc. Se vacía drenaje JP por la mañana con 200cc serohemático

Por la mañana continua con náuseas y realiza abundante vómito bilioso. Se observa abdomen distendido y timpánico. Se coloca sonda nasogástrica en aspiración saliendo en un primer momento 1200cc. Buena diuresis. Se vacía drenaje JP por la mañana con 100 cc serohemático. Se coloca nutrición parenteral por vía central.

SNG con 1000cc bilioso. Poca cantidad en el drenaje (5cc). Respira con dificultad. Sensación de falta de aire durante la noche. Buena diuresis. Se pauta nebulización con Atrovent ®. JP sin débito.

Continua con SNG en aspiración con 500cc de débito bilioso. No tiene náuseas. Por la tarde pinzamos SNG por escaso débito. Comienza con dieta líquida. Reducimos la cantidad de nutrición parenteral a la mitad por orden médica. Retiramos drenaje por orden médica. Tiene gases, no deposición.

Retiramos SNG por disminución de distensión abdominal y resolución de íleo paralítico. Tiene dolor abdominal en zona de herida quirúrgica. Se drena herida quirúrgica quitando dos grapas, sale una gran cantidad de líquido serohemático. Curamos herida quirúrgica con lavado de suero fisiológico por arrastre y povidona yodada. No deposiciones, si gases.

Se drena otra vez la herida y se deja un drenaje de Penrose. Continúa con dieta líquida. Sigue teniendo dolor por la manipulación. Sedestación bien tolerada.

Se suspenden sueros y la nutrición parenteral. Progresamos dieta a semilíquida, bien tolerada. Hace deposiciones.

Suspendimos sonda vesical por orden médica. Orina espontáneamente y hace deposiciones. Continuamos con dieta semiblanda y con cura por arrastre de SF y povidona yodada.

Progresamos una dieta blanda. Hace deposiciones. Buena diuresis. Retiramos drenaje de Penrose y continuamos con cura por arrastre de SF y povidona yodada.

Dieta de fácil digestión para comer y por la tarde le dan el alta.

 

BIBLIOGRAFÍA

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