Programa de atención de enfermería a un paciente con TOC. Caso clínico

30 junio 2023

AUTORES

Marta Catalán Sanz. Enfermera en Servicio de Quirófano. Hospital Universitari Son Espases.
Sandra Morales Roselló. Enfermera en Servicio de Tocoginecología y Cardiología. Hospital Obispo Polanco.
Raquel Pilar Hombrados Hernández. Enfermera en Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco.
Celia Oliver Pastor. Enfermera en Servicio Traumatología. Hospital Obispo Polanco.
Sara Martínez Martín. Enfermera en Servicio de Traumatología. Hospital Miguel Servet.
Sara Julián Marqués. Enfermera en Servicio de consultas externas de Dermatología. Hospital Obispo Polanco.

RESUMEN

El trastorno Obsesivo-Compulsivo o también llamado TOC se ha clasificado dentro de los cuatro trastornos mentales más graves a día de hoy. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de pensamientos, sensaciones o ideas indeseables que se repiten constantemente (obsesiones) y que generan un gran malestar en el individuo, por lo que se intentan evitar llevando a cabo comportamientos y acciones reiterativos que calman la ansiedad (compulsaciones). Pese a que su etiología es muy difusa, se ha conseguido encontrar un tratamiento basado en una combinación de terapia psicológica y un tratamiento farmacológico que sea eficaz. Es importante destacar el papel de la enfermería especializada en salud mental ya que se considera una herramienta eficaz para el tratamiento y progresión de la enfermedad.

En este trabajo se realiza un plan de atención enfermera a un paciente con obsesiones por la infección de VIH y otro tipo de gérmenes diagnosticado con TOC hace varios meses. Por tanto, se emplea el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y se utilizan los diagnósticos de enfermería apoyándose en la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Trastorno obsesivo-compulsivo, EPOC, obsesiones, tratamiento TOC, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Obsessive-Compulsive Disorder or also called OCD has been classified among the four most serious mental disorders today. This disease is characterized by the presence of undesirable thoughts, sensations or ideas that are constantly repeated (obsessions) and generate great discomfort in the individual, so they try to avoid carrying out repetitive behaviors and actions that calm anxiety (compulsions). Although its etiology is very diffuse, it has been possible to find a treatment based on a combination of psychological therapy and pharmacological treatment that is effective. It is important to highlight the role of specialized mental health nursing as it is considered an effective tool for the treatment and progression of the disease.

In this work, a nursing care plan is made for a patient with obsessions about HIV infection and other germs diagnosed with OCD several months ago. Therefore, the model of the 14 basic needs of Virginia Henderson is used and nursing diagnoses are used based on the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Obsessive-compulsive disorder, COPD, obsessions, OCD treatment, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El trastorno Obsesivo-Compulsivo o también llamado TOC, es una de los problemas mentales que repercuten a millones de personas en todo el mundo¹. Aunque la prevalencia de esta patología solo sea del 3% aproximadamente de la población general^2,3, se ha clasificado dentro de los cuatro trastornos mentales más graves a día de hoy^4,5. A pesar de que existen diferencias significativas en cuanto a la sintomatología de cada paciente⁶, esta enfermedad se caracteriza por la presencia de pensamientos, sensaciones o ideas indeseables que se repiten constantemente (obsesiones) y que generan un gran malestar en el individuo, por lo que se intentan evitar llevando a cabo comportamientos y acciones reiterativos que calman la ansiedad (compulsaciones)^7,8. Por lo general, el TOC tiende a comenzar a partir de los primeros años de la edad adulta y sin tener distinción de género en muchas ocasiones viene ligada a problemas psicológicos (depresiones, ansiedad etc.) que afectan de forma significativa a la vida diaria del enfermo^3,4,7.

Pese a que su etiología es muy difusa y a qué su aparición es gradual a la vez que variable^2,10, se ha conseguido encontrar un tratamiento basado en una combinación de terapia psicológica (psicoeducación y psicoterapia) y un tratamiento farmacológico que sea eficaz para este tipo de trastornos^3,4,11. De modo que, dada la complejidad de su sintomatología y de su tratamiento, los pacientes que padecen este tipo de patologías desencadenan una amplia dependencia e incapacidad en las necesidades de su vida diaria^1,4. De igual manera, este tipo de trastornos pueden presentar periodos o etapas de clara mejoría^{7,12, 13}, aunque posteriormente de empeoramiento, lo que produce un aumento en la intensidad del sufrimiento y de la gravedad de su sintomatología afectando a la vida diaria del paciente y al entorno familiar, social y laboral del mismo^4,7.

Es importante destacar el papel de la enfermería especializada en salud mental ya que abarca ámbitos asistenciales que mejoran las condiciones y la evolución del trastorno en cada paciente, considerándose una herramienta eficaz para el tratamiento y progresión de la enfermedad¹⁰. Asimismo, las intervenciones de enfermería creadas para este tipo de trastornos van desde la colaboración en terapias grupales y familiares hasta la interacción directa con el paciente donde la psicoeducación es considerada una pieza clave en el tratamiento, por lo que el personal que brinde los cuidados tiene que estar suficientemente capacitado para cubrir las necesidades básicas del paciente^2,14,15,16.

En este trabajo se lleva a cabo un plan de cuidados de enfermería apoyándose de la taxonomía NANDA, NIC y NOC y utilizando el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson a un paciente que es diagnosticado con TOC desde hace varios meses por tener obsesiones recurrentes con la infección por VIH y con otro tipo de gérmenes que contaminan su entorno.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 35 años acude a la consulta de psiquiatría junto con su madre, refiere que desde hace ya varios meses siente muchas preocupaciones por los gérmenes y tiene muchos pensamientos con el VIH, resaltando que estos últimos días ha estado lavando continuamente su ropa y su casa de manera inconsciente para calmar la ansiedad, ya que esta enfermedad “contamina su entorno todo el día”. Durante la consulta se ha podido observar la dejadez física que tiene el paciente, él mismo nos cuenta que sus relaciones sociales están afectadas ya que procura no juntarse mucho con familia y amigos. También nos relata que hay veces que tiene ganas de hacerse daño físicamente y que ha tenido ideas delirantes de acabar con su vida para no seguir sufriendo ni contaminarse más.

Antecedentes:

AP: Ansiedad.
IQ: Fimosis, Fractura de húmero.
Medicación actual: Diazepam 5mg.

Exploración física

Peso: 70 kg.
Talla: 170 cm.
TA: 112/88 mmHg.
FC: 79 lpm.
Saturación: 99%.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON¹⁷

Respiración: Sin manifestaciones de dependencia. Saturación adecuada sin aporte de O2. No fumador.
Nutrición e hidratación: Es independiente y con buenos hábitos de alimentación.
Eliminación: Independiente para la eliminación fecal y urinaria.
Moverse y adoptar posturas corporales adecuadas: Movilidad independiente.
Dormir y descansar: Descanso comprometido por pensamientos delirantes sobre el VIH que le producen ansiedad.
Vestirse y desvestirse: No muestra signos de dependencia.
Mantener la temperatura corporal: El paciente se encuentra afebril.
Higiene corporal e integridad cutánea: Muestra signos de dejadez en la higiene personal. Piel y mucosas en buen estado.
Evitar peligros ambientales: Conducta excesiva.
Comunicación: Es autónomo pero no muestra mucha comunicación con el entorno.
Valores y creencias: No muestra interés por las creencias.
Realización personal: Su situación laboral está empeorando, teletrabaja para poder evitar relacionarse con el resto de personas. Excesivo aislamiento social.
Participar en actividades recreativas: Se muestra preocupado por no poder tener actividades sociales ya que prefiere mantenerse aislado.
Aprendizaje: El paciente se muestra motivado para cambiar su estilo de vida y controlar sus pensamientos obsesivos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC NOC^18,19,20

[00053] Aislamiento social r/c Trastorno Obsesivo-Compulsivo m/p Ninguna relación interpersonal.

Definición: Estado en el cual el individuo carece de un sentimiento de parentesco relacionado con relaciones interpersonales positivas, duraderas y significativas.

Resultados e indicadores (NOC):

[1604] Participación en actividades de ocio. Uso de actividades relajantes, interesantes y de ocio para fomentar el bienestar.

Indicadores:
[160401] Participación en actividades diferentes al trabajo habitual.
[160402] Sentimiento de satisfacción con las actividades de ocio.
[160404] Refiere relajación con las actividades de ocio.
[160412] Elige actividades de ocio de interés.
[160413] Disfruta de actividades de ocio.

[1503] implicación social. Interacciones sociales con personas, grupos u organizaciones.

Indicadores:
[150301] Interacciona con amigos íntimos.
[150303] Interacciona con miembros de la familia.
[150304] Interacciona con miembros de grupo(s) de trabajo.
[150307] Participa en la organización de actividades.
[150311] Participa en actividades de ocio.
[150316] Establece conexiones intergeneracionales.
[150321] Participa en oportunidades de asesoramiento.

Intervenciones y actividades (NIC):

[4362] Modificación de la conducta: habilidades sociales. Ayudar al paciente para que desarrolle o mejore las habilidades sociales interpersonales.

Actividades:
Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales derivados de déficit de habilidad social.
Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas interpersonales.
Ayudar al paciente a identificar pautas posibles de acción y sus consecuencias sociales e interpersonales.
Identificar habilidades sociales específicas usando discusión guiada y ejemplos que serán el foco del entrenamiento.
Educar a los allegados del paciente (familiares, compañeros, empleadores, sobre el propósito y proceso del entrenamiento de las habilidades sociales, etc.), según corresponda.
Animar al paciente y allegados a que autoevalúan los resultados esperados de sus interacciones sociales, autorrecompensa los resultados positivos y solucionen los problemas con resultados menos deseables.

[5100] Potenciación de la socialización. Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con los demás.

Actividades:
Fomentar una mayor implicación en las relaciones ya establecidas.
Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
Fomentar el compartir los problemas comunes con los demás.
Facilitar la participación del paciente en grupos para contar historias.
Proporcionar retroalimentación sobre el cuidado del aspecto personal y demás actividades.
Ayudar al paciente a que aumente la consciencia de sus puntos fuertes y sus limitaciones en la comunicación con los demás.
Proporcionar retroalimentación positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás.

[00095] Insomnio r/c Pensamientos obsesivos y ansiedad m/p Interrupción del sueño reiteradamente.

Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.

Resultados e indicadores (NOC):

[1204] Equilibrio emocional. Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.

Indicadores:
[120403] Muestra control de los impulsos.
[120402] Muestra un estado de ánimo sereno.
[120404] Refiere dormir de forma adecuada.
[120417] Refiere un nivel de energía estable.
[120423] Mantiene el arreglo y la higiene personal.

Intervenciones y actividades (NIC):

[5880] Técnicas de relajación. Disminución de la ansiedad del paciente que presenta angustia aguda.

Actividades:
Mantener la calma de una manera deliberada.
Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva.
Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (p. ej., técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante), según corresponda.
Proporcionar ansiolíticos, según se precise.

[1850] Mejorar el sueño. Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:
Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc.
Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda.
Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

[00146] Ansiedad r/c Situación actual de salud m/p Verbalmente.

Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

Resultados e indicadores (NOC):

[1403] Autocontrol del pensamiento distorsionado. Autorrestricción de la alteración de la percepción, procesos del pensamiento y pensamiento.

Indicadores:
- [140301] Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes.
- [140302] No hace caso a alucinaciones o ideas delirantes.
- [140307] Solicita la ratificación de la realidad.
- [140311] Muestra patrones de flujo de pensamiento lógico.
- [140312] Expone pensamiento basado en la realidad.
- [140316] Comparte la respuesta emocional ante alucinaciones o delirios.

[1404] Autocontrol de la ansiedad. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

Indicadores:
[140202] Elimina precursores de la ansiedad.
[140203] Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso.
[140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
[140208] Refiere disminución de la duración de los episodios.
[140214] Refiere dormir de forma adecuada.
[140215] Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.

Intervenciones y actividades (NIC):

[5820] Disminución de la ansiedad. Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Actividades:
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.

[00193] Descuido personal r/c Estado de salud actual m/p Higiene personal inadecuada.

Definición: Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y bienestar socialmente aceptables.

Resultados e indicadores (NOC):

[0305] Autocuidados: higiene. Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto aseado independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.
Indicadores:
[30501] Se lava las manos.
[30506] Mantiene la higiene oral.
[30508] Se lava el pelo.
[30509] Se peina o cepilla el pelo.
[30514] Mantiene una apariencia pulcra.
[30517] Mantiene la higiene corporal.

Intervenciones y actividades (NIC):

[1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene. Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

Actividades:
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
Facilitar que el paciente se bañe él mismo, según corresponda.
Mantener rituales higiénicos.
Facilitar el mantenimiento de las rutinas del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de inicio de sueño y objetos familiares (para los niños su manta o juguete favorito, ser mecidos, chupete o cuento; para los adultos leer un libro o disponer de una almohada de su casa), según corresponda.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

[00151] Automutilación r/c Trastorno mental m/p cortes en el cuerpo.

Definición: Conducta deliberadamente autolesiva que causa un daño tisular con la intención de provocar una lesión no letal que alivie la tensión.

Resultados e indicadores (NOC):

[1406] Autocontrol de la mutilación. Acciones personales para reprimir las lesiones autoinfligidas intencionadas (no letales).

Indicadores:
[140604] Mantiene el compromiso de no autolesionarse.
[140606] No se autolesiona.
[140608] Obtiene ayuda cuando es necesario.
[140609] Utiliza los grupos de apoyo disponibles.
[140611] Participa en actividades de promoción de la salud mental.
[140613] Utiliza estrategias efectivas de afrontamiento.

[1403] Autocontrol del pensamiento distorsionado. Autorrestricción de la alteración de la percepción, procesos del pensamiento y pensamiento.

Indicadores:
[140301] Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes.
[140303] No responde a las alucinaciones o ideas delirantes.
[140307] Solicita la ratificación de la realidad.
[140311] Muestra patrones de flujo de pensamiento lógico.
[140313] Expone un contenido del pensamiento apropiado.
[140316] Comparte la respuesta emocional ante alucinaciones o delirios.

Intervenciones y actividades (NIC):

[4354] Manejo de la conducta: autolesión. Ayudar al paciente para que disminuya o elimine la conducta de autolesión o abuso de sí mismo.

Actividades:
Determinar el motivo, la razón o la dinámica subyacente de los comportamientos.
Comunicar el riesgo de autolesión a otros profesionales de la salud.
Anticipar situaciones desencadenantes que puedan provocar autolesiones e intervenir para prevenirlas.
Ayudar al paciente a identificar situaciones y sentimientos que puedan provocar lesiones autoinfligidas o que provoquen comportamientos autoinfligidos.
Ayudar al paciente a identificar estrategias de afrontamiento más apropiadas y sus consecuencias.
Usar estrategias apropiadas de terapia dialéctica conductual (TDC) (p. ej., educación psicológica, resolución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales, ejercicios de vigilancia del estado de ánimo, modelado por el terapeuta, asignaciones de tareas y meditación).
Proporcionar enseñanza de la enfermedad al paciente o allegados si el comportamiento autodañino está basado en la enfermedad (p. ej., trastorno límite de la personalidad o autismo).

[6340] Prevención del suicidio. Disminución del riesgo de los daños autoinfligidos con la intención de acabar con la vida.

Actividades:
Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio.
Determinar si el paciente dispone de medios para llevar adelante el plan de suicidio.
Enseñar al paciente estrategias de afrontamiento (entrenamiento en asertividad, control de los actos impulsivos, relajación muscular progresiva), según corresponda.
Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para transmitirle atención y franqueza y para dar oportunidad al paciente para hablar de sus sentimientos.
Iniciar las precauciones contra el suicidio (observación y vigilancia continua del paciente, proveerse de un entorno protector) para el paciente que tiene un alto riesgo de suicidio.
Remitir al paciente a un especialista de salud mental (psiquiatra o enfermera experimentada en salud mental/psiquiátrica) para la evaluación y el tratamiento de la ideación y conducta suicidas, según sea necesario.

CONCLUSIONES

La alta incidencia que tiene el trastorno del TOC subraya la necesidad de alertar a la población y a los profesionales de la salud de la importancia que tiene este tipo de enfermedades y a las repercusiones que conlleva. Aunque algunas de las terapias científicamente estén valoradas como la solución o como posible tratamiento del TOC, es necesario destacar la valía del personal de enfermería en este tipo de trastornos. Durante muchos años la participación activa de este personal de la salud ha contribuido a optimizar los resultados del tratamiento y sobre todo a mejorar el bienestar de los enfermos. Por ello, la valoración enfermera de Virginia Henderson nos permite establecer las deficiencias que posee cada individuo y con ello crear un abordaje personalizado en cada una de ellas. Por otro lado, la elaboración de un plan de atención de enfermería contribuye con la mejora de la asistencia y facilita la unión de los cuidados de una forma coherente y precisa.

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