Programa de ejercicios domiciliarios en la meniscectomía parcial. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
2. David Cabeza Bernardos. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Esther Méndez Ade. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. María Joaquina Casas Lázaro. Hospital de Barbastro. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Servicio Aragonés de la Salud.
6. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.

RESUMEN

Las lesiones del menisco en la articulación de la rodilla son una de las enfermedades más frecuentes debido a causas traumáticas y degenerativas, el cuadro clínico se caracteriza por la presencia de síntomas y signos mecánicos y el tratamiento por lo general es quirúrgico. El principal objetivo que se persigue actualmente es conservar la mayor parte del menisco. Los pacientes que han sido sometidos a meniscectomía parcial sufren a menudo dolor e inflamación que conlleva a una pérdida del rango de movimiento (ROM) y a la disminución de la fuerza del cuádriceps, a pesar de que la técnica es mínimamente invasiva. Por tanto, los principales objetivos tras la meniscectomía serán el control de dolor y la inflamación asociada a la cirugía, mantener el ROM, restaurar la función muscular y recuperar la coordinación neuromuscular, de lo cual se encarga principalmente la fisioterapia.

PALABRAS CLAVE

Meniscos, rehabilitación, fisioterapia, ejercicios.

ABSTRACT

Meniscus injuries in the knee joint are one of the most common diseases due to traumatic and degenerative causes, the clinical picture is characterized by the presence of mechanical symptoms and signs and the treatment is usually surgical. The main objective currently being pursued is to preserve most of the meniscus. Patients who have undergone partial meniscectomy often experience pain and swelling leading to a loss of range of motion (ROM) and decreased quadriceps strength, despite the fact that the technique is minimally invasive. Therefore, the main objectives after meniscectomy will be to control pain and inflammation associated with surgery, maintain ROM, restore muscle function and regain neuromuscular coordination, which is primarily responsible for physiotherapy.

KEY WORDS

Menisci, rehabilitation, physiotherapy, exercises.

DESARROLLO DEL TEMA

Los meniscos son cartílagos fibrosos que se encuentran en ciertas articulaciones y actúa de amortiguador entre los huesos para proteger las superficies articulares. Ayudan en la lubricación de las articulaciones y limitan la capacidad de estas para flexionarse y extenderse; ayudan también a distribuir las cargas y el líquido sinovial ¹.

Los meniscos de la rodilla son dos fibrocartílagos con forma más o menos semilunar, situados entre las superficies articulares del fémur y la tibia y cubriendo la porción periférica de ambas mesetas tibiales, proporcionando congruencia y estabilidad a la articulación. Hay un menisco interno y otro externo; el menisco medial tiene forma de “C” y el menisco lateral de “O”. En cada uno de ellos podemos distinguir dos cuernos (anterior y posterior) que se insertan en la superficie no articular de la fosa intercondílea de la tibia ². Los cuernos anteriores de los meniscos se encuentran unidos mediante el ligamento transverso o yugal en el 4-16% de las rodillas. En un corte transversal los meniscos tienen forma triangular. La cara superior es cóncava, mientras que la cara inferior es plana, adaptándose a la meseta tibial ^3,4.

Desde un punto de vista histológico, el menisco está compuesto por colágeno (principalmente tipo I y en menores cantidades del tipo III, IV y VI) constituyendo entre el 60-70% de su peso seco; también está constituido por glucosaminoglicanos, glucoproteínas y fibrocondrocitos. Los fibrocondrocitos son las células encargadas de la síntesis de la matriz fibrocartilaginosa ^4,5.

Los meniscos son estructuras vascularizadas parcialmente, convirtiéndo el tercio interno en zona avascular a los 9 meses de vida. Del aporte sanguíneo se encargan las arterias geniculares; la nutrición celular de las zonas avasculares ocurre por difusión o bombeo ⁶. En cuanto a la inervación, es más abundante en la región externa ⁵.

Las lesiones meniscales normalmente se producen sin contacto directo. Los principales movimientos en los que se produce la lesión sin contacto son: giro con el pie apoyado (el menisco interno se lesiona mediante la rotación interna del fémur sobre la tibia; mientras que el menisco externo ocurriría de forma contraria), frenadas bruscas con una sola pierna (al realizar un puntapié a un balón en fútbol, por ejemplo) y aterrizaje con rodillas en extensión ⁷. Los principales factores de riesgo para sufrir una lesión de menisco son la hiperlaxitud de los ligamentos asociados, la hipotonía muscular, los hábitos laborales que implican esfuerzos incorrectos, la obesidad, una constitución en excesivo varo o valgo de la rodilla, los esfuerzos ⁶ bruscos que contribuyen al mecanismo lesional de menisco y los cambios degenerativos ⁸. Es importante conocer los factores de riesgo, puesto que sirve de base para elaborar las medidas preventivas ⁹.

DIAGNÓSTICO:

Es necesaria una resonancia magnética (RM) para determinar el alcance de la lesión. Cuando la lesión se sitúa en una zona avascular es necesario realizar una meniscectomía parcial ¹⁰. El principal objetivo que se persigue actualmente es conservar la mayor parte posible del menisco, retirando sólo los fragmentos inestables ^9,11. Los propósitos de la meniscectomía parcial son: resección del fragmento de menisco que se desplaza en el espacio femorotibial durante el apoyo; realizar la resección de forma regular en el borde meniscal, de tal forma que previene desgarros posteriores; preservar la mayor parte posible del borde capsular del menisco para garantizar la estabilidad y protección del cartílago adyacente durante la meniscectomía¹². Los pacientes que han sido sometidos a meniscectomía parcial sufren a menudo dolor e inflamación que conlleva a una pérdida del rango de movimiento (ROM) y a la disminución de la fuerza del cuádriceps, a pesar de que la técnica es mínimamente invasiva ¹³. Por tanto, los principales objetivos tras la meniscectomía serán el control de dolor y la inflamación asociada a la cirugía, mantener el ROM, restaurar la función muscular y recuperar la coordinación neuromuscular, de lo cual se encarga principalmente la fisioterapia ¹⁴.

TRATAMIENTO:

Se ha elaborado un programa de ejercicios domiciliarios complementario a la rehabilitación ambulatoria organizado por semanas; siempre debe realizarse con la supervisión de un profesional para que el tratamiento sea individualizado y adaptado a cada paciente.

PAUTAS A SEGUIR:

• Semanas 1ª a 6ª POSTOPERATORIAS:

Control del dolor y la inflamación:

•  Mantener tanto como sea posible la pierna elevada.
•  Aplicar hielo por 15 minutos 4 o 5 veces al día.
•  Tomar los antiinflamatorios y analgésicos recomendados.
•  Una vez que el dolor y la inflamación disminuyen, puede caminar más tiempo (con ayuda de sus muletas).

Ejercicios iniciales de movilidad.

Lo más importante durante las primeras semanas es recuperar la extensión completa de la rodilla, comenzar a flexionar y recuperar la fuerza del cuádriceps.

1. Extienda pasivamente la rodilla con una toalla enrollada bajo su tobillo.
2. Extensión activa-asistida: se realiza con la ayuda de su pierna sana junto a la fuerza de su cuádriceps para lograr mover la rodilla desde 90º a la extensión completa.
3. Flexión pasiva de la rodilla hasta 90º de forma progresiva:

• Siéntese en el borde de una mesa y deje que la rodilla se doble por efecto de la gravedad

• Ayúdese con la otra pierna a aumentar la flexión.

Evite dormir con un cojín bajo su rodilla. Aunque le genere alivio, solo le provocará mayor dificultad para extender su rodilla luego de la cirugía.

Ejercicios de cuádriceps:

Debe comenzar las contracciones isométricas de cuádriceps tan pronto le sea posible:

1. Con la rodilla totalmente extendida, contraiga fuertemente el cuádriceps:

• Cada contracción debe mantenerse 6 segundos.

• Realice 3 series de 10 repeticiones 6 veces al día.

2. Tan pronto como pueda, inicie las elevaciones de la pierna:

• Inicialmente sin peso y luego progrese con tobilleras de 1 a 4 kilos.

• Extender la rodilla lo máximo posible.

• Flexionar el pie hacia arriba.

• Flexionar la otra rodilla unos 45º.

• Elevar toda la extremidad a velocidad normal hasta los 45º y mantenerse en esta posición 5-6 segundos.

• Luego, bajar la extremidad muy lentamente y relajar el músculo.

Instrucciones sobre la carga:

1. Normas generales:

• Use inicialmente las DOS muletas con apoyo parcial de la pierna intervenida hasta lograr el apoyo completo según tolerancia, habitualmente entre la 3ª y la 4ª semana.

Las muletas son una ayuda para movilizarse hasta que se sienta seguro para caminar sin ellas y su musculatura se encuentre reactiva.

Control de la inflamación:

En las primeras fases de la rehabilitación, es muy útil colocarse una bolsa con hielo sobre la rodilla 10 minutos al acabar sus ejercicios.

• Semanas 7ª a 12ª POSTOPERATORIAS:

Extensión completa y flexión de 100-120º:

1. Continúe con los ejercicios de extensión. Si su extensión está limitada, pida ayuda externa de otra persona que, con las dos manos apoyadas justo arriba de su rodilla, ejercerán una presión sostenida hacia abajo por 15-20 minutos ininterrumpidos, 3 veces al día.

2. Trabaje para lograr al menos 100º de flexión con los ejercicios descritos anteriormente.

Tonificación muscular:

Adicionalmente a los ejercicios de elevación de pierna recta, realice:

1. Sentadillas parciales:

• Sitúe los pies ligeramente rotados hacia afuera.

• Sosténgase de una mesa y bajar despacio las caderas hacia abajo y detrás hasta llegar a 70º si es posible.

• Mantenga en esa posición por 6 segundos y repita. Realice 3 series de 10 repeticiones cada día.

2. Puede iniciar bicicleta estática:

• Sitúe el sillín ligeramente más alto de lo normal.

• No utilice resistencia.

• Aumente progresivamente el tiempo utilizado hasta llegar a 20 minutos.

• A medida que pasan las semanas, coloque resistencia progresivamente.

• 13ª a 18ªSemanas POSTOPERATORIAS:

1. Si aún persiste algún déficit de extensión, debe trabajar principalmente en obtener la misma extensión que en su rodilla sana.

2. Continúe con los ejercicios de flexión, pudiendo llegar a 130º al terminar la 12ª semana luego de la cirugía.

3. Continúe con los mismos ejercicios que en la etapa previa. Debe realizar entre 10 y 15 repeticiones de cada ejercicio en cada serie, siendo la última repetición posible la última que usted pueda realizar. Si ve que podría seguir más repeticiones, en esa ocasión continúe hasta más no poder, pero para la siguiente serie aumente de peso.

4. Desde esta fase en adelante, debe incorporar los ejercicios de estiramiento muscular.Deben realizarse antes de los ejercicios de fuerza, pero sobre todo por un mínimo de 15 minutos al acabar la sesión de entrenamiento. En cada ejercicio, debe sentir que los músculos tiran y mantener en esa posición 20 segundos para luego descansar medio minuto y realizar nuevamente el ejercicio.

• Estiramiento de cuádriceps: tomando el pie con la mano del mismo lado y flexionando las rodillas, estiramos el músculo. Si perdemos el equilibrio podemos apoyarnos con la mano contraria en una silla o semejante. Durante 20-30 segundos. Posteriormente, se repetirá el proceso con la otra pierna.
• Estiramiento de isquiotibiales: estando de pie, se levanta una pierna para apoyarla en un banco o barandilla, manteniendo la otra pierna recta como apoyo en el suelo. Se mantendrán los dedos hacia arriba, sin realizar extensión completa de rodilla y se inclina el resto del cuerpo hacia la pierna (anteversión pélvica), con la espalda recta, durante 20-30 segundos. Posteriormente, se repetirá el proceso con la otra pierna.
• Estiramiento de gemelos: con un pie más adelantado que el otro, ponte de pie frente a una pared a varios centímetros de distancia. Procura que los dedos del pie trasero estén más o menos nivelados con el talón del pie delantero. Coloca las manos contra la pared, apóyate contra la misma y traslada el peso de tu cuerpo al pie trasero hasta sentir un estiramiento del gemelo de la pierna trasera. Aguanta 20 segundos, relaja la pierna y vuelve a la posición inicial. Repite el proceso con la otra pierna.

5. Ejercicios de propiocepción:

1. En apoyo unipodal sobre el suelo, con la rodilla ligeramente flexionada, manos sobre las caderas, mantener el equilibrio durante un minuto y después aumentar la dificultad del ejercicio:
2. Usar bases de apoyo inestables o limitadas: pelota de espuma bajo el talón, cojín de aire, tablero basculante, plato basculante, sobre la punta del pie, etc.
3. Provocar desequilibrios moviendo la extremidad que no apoya: flexión cadera adelante, extenderla atrás, alejarla de la línea media del cuerpo (movimiento de abducción), pisar un balón por encima y llevarlo en diferentes direcciones, etc.
4. Añadir una dificultad más a todas las anteriores: restringimos las aferencias visuales cerrando los ojos.
5. Provocar desequilibrios con el lanzamiento de objetos por parte de un compañero: diferentes alturas, velocidades. También podemos lanzar nosotros mismos la pelota contra una pared y recogerla.

• 19ª a 24ª Semanas POSTOPERATORIAS:

1. Continúe con los ejercicios de flexión, pudiendo llegar a 135º. Si comparativamente tiene más flexión en la otra rodilla espere al 6º mes para conseguirla.

2. Continúe los ejercicios de propiocepción.

3. En la piscina ya puede nadar estilo espalda y estilo libre.

4. Puede usar una bicicleta en el exterior, pero sólo en superficies planas.

Aún NO puede correr ni escalar ni realizar ciclismo de montaña.

• Semanas 25ª en adelante:

1. Continúe los mismos ejercicios de musculación que en la etapa previa. El fortalecimiento muscular debe continuar. Aunque baje algo la intensidad y la frecuencia, recuerde la importancia de tener una musculatura fuerte.

2. En esta etapa ya puede correr. Debe correr siempre en línea recta. Una vez ya corra en el exterior, puede iniciar también trote hacia atrás. Después puede comenzar a correr rápidamente, en zig-zag y en terreno con desnivel.

CONCLUSIONES

La gran variedad de técnicas fisioterápicas para tratar la rotura de menisco queda a elección del sanitario adaptándose a las características propias del paciente y respetando los tiempos fisiológicos de la lesión. Queda claro el importante papel del fisioterapeuta para acortar el tiempo de recuperación y sobretodo educar al paciente a la hora de evitar complicaciones tras este tipo de lesión, en este artículo nos hemos centrado en la elaboración de un programa de ejercicios de apoyo a la rehabilitación para que realice el paciente en su domicilio.

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