Enfermería

Programa de formación enfermera para la reducción del riesgo de obstinación terapéutica. Proyecto de investigación

16 mayo 2025

AUTORES

Fátima Gonzalo Hernández. Enfermera, Aragón, España.
Natalia Lázaro Martínez. Enfermera, Aragón, España.
Sandra Lázaro Martínez. Enfermera, Aragón, España.
Sara Esteban Muñoz. Enfermera, Aragón, España.
Mario Rodríguez Vara. Enfermero, Aragón, España.

RESUMEN

Introducción: La instauración de medidas desproporcionadas en pacientes candidatos a medidas paliativas es la breve definición de la obstinación o encarnizamiento terapéutico. Identificar esta situación y evitar la persistencia de estas medidas deben ser prioridades en la labor sanitaria enfermera, considerando al enfermo en todo momento como un ser humano, buscando como objetivo su bienestar, máximo confort y manteniendo íntegra su dignidad. Para la formación de enfermeros en el fomento de limitación de terapias extraordinarias, capacitados en la valoración individualizada al paciente y respetando sus deseos se plantea el siguiente trabajo.

Objetivo: El principal objetivo es formar al personal enfermero a cerca de su rol en la reducción del riesgo de obstinación terapéutica.

Metodología: Como estrategia de búsqueda bibliográfica se han usado guías, protocolos y bases de datos científicas. Además, para completar el programa se ha elaborado el diagrama de Gantt y sesiones formativas. La población diana de dicho programa serán los profesionales de enfermería interesados y siempre se tendrán en cuenta las consideraciones éticas y legales pertinentes para el desarrollo del mismo.

Conclusión: Una adecuada enseñanza y actualización a los profesionales de enfermería ante el encarnizamiento terapéutico es necesaria para la mejora de la calidad asistencial y como consecuencia la considerable disminución del padecimiento en pacientes al final de la vida.

PALABRAS CLAVE

Obstinación terapéutica, encarnizamiento terapéutico, enfermería, tratamiento fútil, comunicación terapéutica, final de la vida.

ABSTRACT

Introduction: The establishment of disproportionate measures in patients who are candidates for palliative measures is the brief definition of therapeutic obstinacy or determination. Identifying this situation and avoiding the persistence of these measures should be priorities in nursing health work, considering the patient at all times as a human being, seeking their well-being, maximum comfort and keeping their dignity intact. For the training of nurses in promoting the limitation of extraordinary therapies, trained in individualized patient assessment and respecting their wishes, the following work is proposed.

Objective: The main objective is to train nursing staff about their role in reducing the risk of therapeutic obstinacy.

Methodology: Guides, protocols and scientific databases have been used as a bibliographic search strategy. In addition, to complete the program, the Gantt chart and training sessions have been prepared. The target population of said program will be interested nursing professionals and the relevant ethical and legal considerations will always be taken into account for its development.

Conclusion: Adequate teaching and updating of nursing professionals in the face of therapeutic rigor is necessary to improve the quality of care and, as a consequence, the considerable reduction of suffering in patients at the end of life.

KEY WORDS

Therapeutic obstinacy, therapeutic obstinacy, nursing, futile treatment, therapeutic communication, end of life.

INTRODUCCIÓN

A lo largo de la vida humana la enfermedad y la muerte han cobrado un papel importante. Ésta segunda es la única certitud que el hombre tiene sobre la vida, por lo que, debe acontecer de manera natural. A pesar de ello, es un hecho difícil de asumir, por su complejidad de comprender¹.

Retrocediendo en el tiempo, en las diferentes etapas históricas, el concepto del proceso de morir y la forma de afrontar el final de la vida han sufrido visiones radicales; basándose en diferentes enfoques teológicos. Un claro ejemplo lo visualizamos en la Grecia Clásica, con el término de “muerte doméstica”. Ésta era definida como un hecho lógico, razonable, en el que eran partícipes la persona y la familia. Hipócrates formuló como objetivos de la medicina: aliviar el sufrimiento de los enfermos, minimizar la agresividad de la enfermedad y rechazar hacer tratamientos cuando la medicina reconoce que ya no puede contribuir. Avanzando, la mentalidad social varía, y la muerte pasa a concebirse como un hecho privado, fundamentándose en el cristianismo y en el luto familiar. A partir del siglo XX, la ciencia comienza a enfrentarse a la religión, buscando curar aquellas enfermedades inevitables. Este avance tecnológico fomentado a partir de 1900 convierte las patologías en un reto a afrontar, visualizando el fallecimiento como un proceso contra el que luchar. Una de las principales transformaciones de las últimas décadas se ha dado precisamente en la consciencia e información sobre la propia muerte, dónde anteriormente el enfermo era el primer conocedor del final de su vida^1,2,3.

En las sociedades desarrolladas es difícil adoptar la idea del valor finito de la existencia, por lo que se ha sufrido una evolución desadaptativa, retrocediendo del progreso de las actitudes sanas de afrontamiento y aumentando las posturas fóbicas a la misma. Este cambio de visión ha llevado consigo unas consecuencias inmediatas, siendo prioritaria la deshumanización del proceso de morir. En pleno siglo XXI, la medicina dispone de medios con capacidad de retardar artificialmente la muerte, pero con la desventaja de que a menudo muchas ocasiones el paciente no reciba un beneficio certero. La realidad, se reduce al mantenimiento de la vida o prorrogarle la misma. Sin embargo, carece de sentido someterlo a una serie de tratamientos desmesurados para él o su familia que de ninguna manera le devolverán la salud^2,4,5.

Esta acción desmedida, se muestra opuesta a la labor enfermera, a la dignidad de la persona, y al deber moral de aceptar la defunción y su curso natural. La controversia ética a la que nos sometemos como profesionales se debe al auge científico y tecnológico en las ciencias de la salud, que está permitiendo la transformación de los procesos de salud-enfermedad en el hombre, pero consigo lleva la creación de expectativas de prolongación de la vida en un paciente crítico o terminal⁶.

Encontramos el término obstinación terapéutica, el cual se define como “la instauración de medidas no indicadas, desproporcionadas, con la intención de evitar la muerte en un paciente tributario de tratamiento paliativo”. Esta noción, al igual que el negativamente denominado “encarnizamiento terapéutico” muestran la persistencia de aplicación de medidas terapéuticas extraordinarias; las cuales pueden actuar en beneficio de algunos enfermos, sin embargo, pueden convertirse en acciones “fútiles” para otros. Estos dos escenarios opuestos nos muestran la importancia de evaluar cuidadosamente el balance entre costos y beneficios de los tratamientos y medicamentos administrados a cada paciente, recordando siempre la necesidad de utilizar únicamente lo indispensable, además de implementar las medidas paliativas correspondientes⁷.

Las causas más usuales de obstinación incluyen, los obstáculos en el reconocimiento del proceso de morir, el ambiente curativo, el déficit de formación o la elevada demanda del enfermo o la familia. El objetivo de curar reina en el ámbito sanitario actual, creyendo que la probabilidad de muerte es nula si la labor sanitaria ha sido correcta. En cambio, no iniciar un tratamiento, no se considera hoy en día sinónimo de retirarlo, a pesar de ser igual de ético y aceptable ambas situaciones. A raíz de ello ha aumentado la incidencia de situaciones en las cuales se brindan actividades que disminuyen el confort y aumentan la agonía de las personas⁸.

Por el contrario, como concepto antagónico a la obstinación terapéutica encontramos la “adecuación al esfuerzo terapéutico”. Éste se caracteriza por retirar, ajustar o no instaurar un tratamiento cuando el pronóstico limitado así lo aconseje. Consiste en lograr la adaptación de las terapias a la situación clínica personal de cada paciente. La decisión de comenzar este proceso, así como la renuncia a la obstinación terapéutica es la aceptación del carácter finito de la vida. Significa a su vez redefinir las necesidades y estrategias de cuidados para el enfermo. Se deben retirar aquellos procedimientos de los que ya no se espera mejoras en la salud, incluyendo la quimioterapia, radioterapia, y la cirugía, al igual que medidas de sostén respiratorio, nutricional, cardiovascular, renal o hematológico que progresen el estado de deterioro de los pacientes⁶.

Esta restricción del esfuerzo terapéutico se manifiesta estrechamente vinculada a la medicina paliativa, que no persigue simplemente garantizar cuidados básicos, sino más bien proporcionar cuidados de excelencia^6,9.

Es en ese momento donde la Enfermería toma relevancia. Los aspectos fundamentales a tener en cuenta son; aliviar los síntomas físicos, paliando el dolor y la incomodidad, llevando a cabo tareas como aseo, movilización, hidratación, cura de heridas y estomas, entre otras, y apoyar a la familia en todo momento, incluyendo el proceso de luto. Brindar un soporte afectuoso al paciente y prevenir la sensación de desamparo son aspectos cruciales en el quehacer de la enfermería, además de constituir principios fundamentales para mitigar cualquier riesgo asociado⁹.

La enfermería y su labor de adecuación terapéutica deben ayudar al paciente a morir con dignidad, centrándose en la ausencia de sufrimiento. Ello requiere la consideración del enfermo como ser humano hasta el momento final, el respeto a sus creencias y valores, además de su participación en la toma de decisiones mediante una relación cercana y sincera con el equipo asistencial. Por otro lado, hay que tener en cuenta otros factores humanos, como la presencia de los seres queridos y la creación de un entorno amable⁹.

Una buena educación basada en los factores culturales, espirituales y emocionales en cada proceso paliativo es primordial para disminuir la probabilidad de encarnizamiento terapéutico. Evitar los tratamientos fútiles requieren de una valoración integral del enfermo y lograr un enfoque individualizado de la situación del propio paciente a través de las consultas necesarias, pero siempre con sentido humanista.

Sobre las bases de la enfermería y su papel en mantener íntegro el honor de los pacientes, la obstinación terapéutica recoge sus límites legales de la actuación sanitaria y se regula a través de diversas leyes y normativas. Sin olvidarnos que la jurisprudencia española también se ha encargado de abordar casos relacionados con la obstinación terapéutica, ha establecido criterios y se ha promovido la toma de decisiones informadas.

A partir de la Ley de Autonomía del Paciente se establecen los derechos y deberes de los pacientes en relación con su salud, incluyendo el derecho a recibir información completa y comprensible sobre su estado, así como el derecho a rechazar tratamientos médicos que consideren inútiles y que no deseen recibir¹⁰.

Por otro lado, a partir de la Ley de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte, también conocida como Ley de Muerte Digna, se garantizan los anteriormente nombrados cuidados paliativos y la limitación del esfuerzo terapéutico^11,12.

Asimismo, el Código Deontológico decreta los principios éticos que deben guiar la actuación de los profesionales, incluyendo el respeto a la autonomía del paciente, la beneficencia y la no maleficencia. La legislación de nuestro país también reconoce el principio de proporcionalidad terapéutica, que establece que los tratamientos deben ser proporcionales a los objetivos terapéuticos y los deseos del paciente. Esto implica que los sanitarios deben evaluar cuidadosamente si los tratamientos propuestos son realmente beneficiosos para el paciente y si están de acuerdo con sus deseos y valores. En situaciones en las que un paciente no puede tomar decisiones por sí mismo, se espera que los profesionales de la salud actúen en el mejor interés del paciente, evitando la obstinación terapéutica y optando por atención paliativa que mejoren la calidad de vida del paciente en lugar de prolongar su sufrimiento innecesariamente^4,13.

En definitiva, la ética en España con respecto a la obstinación terapéutica se basa en los principios de respeto a la independencia del paciente, al equilibrio entre los tratamientos y la beneficencia de los mismos, buscando siempre proporcionar cuidados respetuosos con sus deseos.

JUSTIFICACIÓN

La implementación de este programa de formación toma valor debido a la presencia actual de la problemática de la obstinación terapéutica. Teniendo en cuenta esto, además es de extremada relevancia el aprendizaje y formación en enfermería por ser la profesión que efectúa numerosas terapéuticas prescritas, las cuales tenemos el deber como profesionales de discutirlas.

A pesar de que el tema a tratar se encuentra de manera cotidiana en numerosas áreas sanitarias, se ha estudiado que están muy presentes en unidades de cuidados críticos, donde las decisiones al tratamiento de los pacientes suelen ser tomadas por profesionales, y en innumerables ocasiones sin previa discusión con los pacientes y familiares¹⁴.

La percepción de las terapias desproporcionadas y con ello la desencadenante obstinación terapéutica exige un gran conocimiento teórico de esta temática. La ausencia de educación en la misma permite que conductas distanásicas sean identificadas como normales y necesarias en los tratamientos de los pacientes. Sin olvidar, que esta desinformación refleja que a día de hoy todavía se sigue un modelo de cuidados mayoritariamente técnico, en el que la práctica se valora más que los cuidados humanistas. En nuestro país las cifras de aplicación de limitación del esfuerzo terapéutico tan solo se encuentran en el 10% de los pacientes ingresados en UCI^14,15,16.

El papel de la enfermería en pacientes al final de la vida es prioritario, ya que es la principal protagonista de sus cuidados, y de la asistencia a la familia. Los profesionales experimentan una angustia moral provocada por el conflicto que les supone tener que tomar una decisión ética, por lo que se convierte en imprescindible la práctica del afrontamiento de estas situaciones. Los propios enfermeros se perciben a sí mismos con escasa formación en bioética y habilidades¹⁶.

Enfermería adquiere un gran peso en la reducción del encarnizamiento terapéutico, debido al fuerte vínculo paciente-enfermero-familia, encargada de la función de la comunicación del proceso, y en la ayuda a la toma de decisiones. Una buena preparación en la habilidad comunicativa evita el sentimiento de abandono al paciente¹⁷.

La idea de crear e implementar este programa de formación surge a partir de todo lo nombrado anteriormente, pero sobre todo el bajo empoderamiento y el déficit de participación enfermera y en la toma de decisiones ante la limitación del esfuerzo terapéutico¹⁶.

A pesar de la necesidad de mejora en las unidades acerca de esta situación, nuestra profesión sí que cumple sus labores de no abandono del paciente, prioriza el acompañamiento familiar y la reducción del sufrimiento. Para ello las intervenciones que se llevan a cabo son; mantenimiento de la analgesia, sedación y alimentación, además de la prevención de complicaciones. Sin embargo, en muchas ocasiones se llevan a cabo actuaciones en las que no se tienen en cuenta el principio de autonomía del paciente, sin tener en cuenta apoyo emocional y espiritual¹⁶.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Elaborar y diseñar un programa de formación para reducir la obstinación terapéutica por parte de los profesionales de enfermería en centros sanitarios de la provincia de Zaragoza.

Objetivos específicos:

Enseñar estrategias o habilidades comunicativas al profesional enfermero con el objetivo de lograr un trato adecuado al paciente terminal y su entorno.
Exponer los dilemas éticos presentes en el ámbito sanitario laboral ante situaciones que aumentan el riesgo de obstinación terapéutica/encarnizamiento terapéutico.
Conocer los aspectos bioéticos presentes en la obstinación terapéutica.
Realizar una revisión de la literatura científica sobre la obstinación terapéutica.

METODOLOGÍA

Actualización y búsqueda bibliográfica:

Para la elaboración de este programa de formación en primer lugar se realizó una revisión bibliográfica. Se contrastó diferente información de ciertas sociedades científicas sobre la obstinación terapéutica, así como de estudios científicos en relación a tratamientos fútiles y el concepto de muerte.

En cuanto a la estrategia de búsqueda se llevó a cabo una búsqueda en diferentes bases de datos electrónicas como Pubmed, Scielo, Cuiden y Elsevier, incluyendo portales bibliográficos como Dialnet o la Biblioteca Nacional de Salud. Además, de la recopilación de artículos científicos se complementó la búsqueda con el programa de cuidados paliativos de Aragón, así como datos del ESAD (Equipo de soporte de atención domiciliaria) o SALUD (Servicio Aragonés de Salud). Posteriormente, para determinar y acotar el marco legal sanitario en situaciones de encarnizamiento terapéutico, se rigió acorde a las leyes vigentes y publicadas en el Boletín Oficial Español.

Para las diferentes ecuaciones de búsqueda se usaron descriptores MESH/DESH en español e inglés, como “encarnizamiento terapéutico”, “obstinación terapéutica”, “humanización muerte”, “tratamiento fútil”, “cuidados finales de la vida”, “limitación del esfuerzo terapéutico”, “adecuación esfuerzo terapéutico”, y sus correspondientes traducciones al inglés.

Para la combinación de estos términos, se utilizaron los conectores booleanos “AND”, “Y”, y “OR” u “O”, combinados con los términos “enfermería”, “cuidados críticos”, “ética”. En adición, para acotar la búsqueda se incluyeron artículos entre 2000-2024.

PLANIFICACIÓN Y DISEÑO DEL PROGRAMA

A través del diseño de este programa de formación se pretende incrementar los conocimientos del personal de enfermería para evitar o reducir las situaciones de encarnizamiento terapéutico en las unidades hospitalarias, con el fin de mejorar la asistencia y los cuidados a los pacientes en estado terminal. Para lograr cumplir los objetivos, se ha desarrollado un programa de formación compuesto por un total de tres sesiones formativas.

El cronograma será realizado en el sector II, de manera que las sesiones se llevarán a cabo en el mes de septiembre de 2025. (ANEXO 1).

POBLACIÓN DIANA Y LUGAR DE ACCIÓN:

La población a la que va dirigido son los profesionales de enfermería que desempeñan sus funciones laborales en unidades de pacientes críticos. Si las solicitudes no se cubren, también se permitirá la asistencia de los profesionales de enfermería generalistas que deseen actualizar y/o recibir formación continuada sobre obstinación terapéutica. El programa se desarrollará en el hospital de referencia del sector II de Zaragoza, el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Se ha decidido seleccionar este centro asistencial debido a que este hospital, incluido el Hospital Materno-Infantil, acoge el mayor número de pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) de la comunidad autónoma de Aragón. Tomando datos del sistema Aragonés de Salud, Aragón cuenta con un total de 187 camas UCI, 153 de atención sanitaria pública. Del total de camas, 69 forman parte del HUMS, integrando pediatría y neonatología. El número de profesionales enfermeros disponibles en estas unidades de atención especializada son de 125¹⁸.

CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES:

Las consideraciones éticas en el planteamiento de este programa de formación están basadas en una participación voluntaria y acorde a unas necesidades formativas, así como del interés propio, donde se pretenderá que ninguna persona se sienta incómoda o se vea dañada su moralidad como consecuencia del desarrollo, incluido su planteamiento inicial hasta la elaboración del informe final. Además, se pretende solicitar a la comisión de formación continuada del Servicio Aragonés de Salud, para que sea valorado e incluido en la oferta formativa del último trimestre de 2025.

A lo largo de las sesiones se comentarán diversos casos clínicos reales que a modo ejemplo permitan el mayor aprendizaje, por lo que a los titulares de la información se ha informado de la finalidad del programa y se solicita su consentimiento ante el uso de su información o datos sensibles, preservando en todo momento la protección de datos personales y el derecho a la intimidad mediante la confidencialidad.

DESARROLLO DEL PROGRAMA

Captación e inscripción:

Para la captación del personal de enfermería interesado, en primer lugar, se elaborará un cartel informativo (ANEXO 3) que se distribuirá por los centros hospitalarios, unidades de cuidados intensivos y críticos. Además, como a través del programa se pretende mejorar la asistencia y calidad de vida pacientes terminales, por lo que se ampliará la difusión a los trabajadores de Hospital San Juan de Dios, por sus tasas elevadas de pacientes con estas necesidades.

Aquellos interesados en participar podrán inscribirse a través de un código QR localizado en el cartel. En él deberán rellenar sus datos personales, e-mail de trabajo, sector y servicio al pertenecen.

Asimismo, si el programa finalmente es aceptado por el Servicio Aragonés de Salud y pasa a formar parte de los cursos de formación continuada los profesionales interesados en recibir el curso también podrán inscribirse mediante esta vía, cuando el cupo de plazas lo permita, siendo de 30 plazas.

Lugar de acción de las sesiones:

Las sesiones se llevarán a cabo en el salón de actos del HUMS, ya que dispone de una amplia sala de conferencias para sesiones formativas con capacidad suficiente para el cupo de profesionales establecido. Para ello, se solicitará autorización a la gerencia del centro.

Desarrollo y ejecución de las actividades:

Cada una de las actividades tendrá como duración aproximada de una hora, y una vez por semana, durante tres semanas consecutivas. En concreto, será los miércoles de las 14:00h a 15:00 h. Una vez aprobado el programa de formación, esta primera edición se llevará a cabo los últimos meses de 2025.

El programa estará formado por tres sesiones cada una con un objetivo diferente, pero con la búsqueda de un objetivo conjunto de mejorar y actualizar la formación de los profesionales de enfermería para reducir las intervenciones que conducen a la obstinación terapéutica de los pacientes.

A partir del ANEXO 2 podremos visualizar la carta descriptiva general del programa, donde encontraremos toda la información básica del programa de formación.

SESIÓN 1- “Conocemos la obstinación terapéutica”:

En esta primera sesión, el objetivo principal será aportar información y conocimientos básicos sobre el encarnizamiento terapéutico, los tratamientos fútiles, y sobre todo la legalidad a la que los profesionales sanitarios nos debemos regir. La duración aproximada será de una hora, aunque discernirá según el grado de colaboración e interés de los participantes.

MATERIALES:

Ordenador.
Power Point.
Proyector.
Folios cuestionario de conocimientos.

OBJETIVOS

Aprender los aspectos bioéticos y legales acerca de la obstinación terapéutica.

DESARROLLO:

Al inicio de la sesión la enfermera que dirigirá la actividad se presentará y ofrecerá la posibilidad de interrumpir la actividad en cualquier momento para cualquier duda o aportación personal. Además, en las tres reuniones se comprobará la asistencia, con el objetivo de llevar un registro numérico de los participantes del programa y su puesto de trabajo que desempeñan en las unidades.

Para el desarrollo de la actividad se utilizará un soporte visual en Power Point, en la que se definirá brevemente la obstinación terapéutica, sus factores de riesgo, como se desarrolla en nuestro servicio sanitario y algunos ejemplos de la misma que las enfermeras organizadoras han percibido en nuestros hospitales.

Se tratarán los principios básicos, cuya finalidad será aumentar los conocimientos a aquellos profesionales que no tenían dicha formación y actualizar los mismos a aquellos que ya eran entendedores del contenido.

En este primer día se llevará a cabo casi toda la sesión una ponencia teórica, en la que además de estar impartida por las enfermeras organizadoras de la formación contará con la presencia de un enfermero especialista en la deontología del tema a abordar.

Lo que buscamos lograr a través de esta actividad es incidir en la continua formación ética y legal del personal de enfermería, ya que existen antecedentes que evidencian el escaso conocimiento en estos aspectos, por lo que es indiscutible la aplicación de esta sesión.

Se basará en una introducción a los principios éticos relevantes que se relacionarán la sesión posterior que se realizará la semana siguiente. Los puntos más destacables se encontrarán en el contexto del fomento de la autonomía del paciente, la beneficencia, no maleficencia y la justicia distributiva. Se animará a los enfermeros a discutir cómo estos principios se aplican en situaciones específicas relacionadas con la obstinación terapéutica.

EVALUACIÓN

Como indicador de evaluación de la primera sesión se realizará un simple test anónimo (ANEXO 5) que se contestará en los últimos 5 minutos de la hora. Valorará el aprendizaje de los nuevos conocimientos impartidos.

SESIÓN 2 “Actuación enfermera ante la obstinación terapéutica”:

La segunda parte de este programa de formación se va a basar en el análisis de actuaciones enfermeras, con el objetivo de evaluar los puntos débiles de la asistencia sanitaria y actuaciones contrarias a la limitación del esfuerzo terapéutico.

MATERIALES:

Power Point.
Ordenador.
Proyector.

OBJETIVOS:

Exponer los dilemas éticos presentes en la sanidad actual que fomentan y aumentan el riesgo de encarnizamiento terapéutico.
Mejorar la formación en los cuidados al final de la vida.

DESARROLLO:

Como se ha descrito anteriormente, la meta de la formación se basa en lograr mejorar las actuaciones sanitarias ante situaciones complejas, con el fin de incrementar la calidad de vida de los pacientes y reducir el número de tratamientos fútiles al final de la vida. En esta sesión vamos contar con un nuevo ponente, en este caso un enfermero que forma parte del servicio de cuidados paliativos de Aragón.

Consideramos que formación en cuidados al final de la vida proporciona a los enfermeros una comprensión sólida de los principios y prácticas asociadas con la atención centrada en el paciente al final de la vida. Los enfermeros aprenden a trabajar en colaboración con los pacientes y sus familias para desarrollar planes de atención que reflejen sus necesidades y deseos únicos. En consecuencia, se evitan situaciones de obstinación terapéutica al desarrollar estas técnicas.

Para ello se plantea un sesión colaborativa con los asistentes, en la que se comenzará debatiendo en grupos de 10 personas aproximadamente cual es el principal problema enfermero cuando detecta una situación de obstinación terapéutica, y cuales creerían que podrían ser las soluciones. Posteriormente se hará una puesta en común. Se presentarán diversos casos clínicos que involucren dilemas éticos relacionados con el final de la vida y la toma de decisiones. Se buscará identificar los valores en juego y debatir las opciones de tratamiento desde una perspectiva ética.

Tras ello, llevarán a cabo una serie de ejercicios simulacros donde los enfermeros practiquen cómo guiar a los pacientes y sus familias en la toma de decisiones compartidas, dirigido por el enfermero especialista.

Alguno de los métodos que tratará será el alivio del sufrimiento, la cooperación multidisciplinar, el cuidado y acompañamiento, y sobre todo la evaluación multidimensional.

Al proporcionar talleres de toma de decisiones éticas y formación en cuidados paliativos, los enfermeros están mejor equipados para abordar la obstinación terapéutica y proporcionar una atención compasiva y centrada en el paciente al final de la vida.

EVALUACIÓN

La evaluación de esta sesión se llevará a cabo al finalizar el programa, se pedirá rellenar el mismo cuestionario de evaluación inicial a los profesionales de enfermería que se entregará y se recogerá en mano. Este será entregado tras terminar la última clase de formación.

Para evaluar la efectividad del programa se comparará las respuestas del rellenado antes de la formación con las del segundo, con el fin de verificar si los conocimientos aportados durante las dos primeras sesiones han sido de utilidad para los profesionales.

SESIÓN 3 “Comunicación y habilidades en el acompañamiento”:

En la tercera sesión, se enseñarán habilidades comunicativas útiles para la asistencia y acompañamiento a familias y pacientes. A través de ellas buscamos concienciar al personal enfermero sobre el papel que desempeñamos en situaciones de controversia como es la obstinación terapéutica y como un hecho tan simple como desenvolvernos socialmente permite satisfacer las necesidades del paciente.

Además, se indicarán métodos utilizados que permiten un mejor afrontamiento de las situaciones al final de la vida en el paciente y entorno social y familiar.

MATERIALES:

Tríptico.
Ordenador.
Power Point.
Proyector.
Folios para la encuesta de satisfacción.

OBJETIVOS:

Mejorar la habilidad comunicativa por parte del profesional sanitario, para crear una atención sanitaria más efectiva, empática y adaptada a las necesidades del paciente y su entorno.

DESARROLLO:

El inicio de la sesión comenzará con una explicación de las nuevas estrategias que se utilizan a día de hoy y que son cruciales para brindar una atención de calidad, establecer una relación de confianza y efectiva. Para lograr llegar a establecer un vínculo con el paciente es necesario el entrenamiento de las mismas.

Se instruirán acerca de aquellas frases que deberíamos evitar y cuales deberíamos utilizar para mostrar nuestro apoyo. Se mostrará y ayudará a desarrollar un vocabulario sencillo, para que la comunicación con el paciente sea comprensible con su nivel educativo, recordando evitar el uso de terminología médica. Esta primera parte de la sesión nos apoyaremos de un Power Point, además de ofrecer un pequeño tríptico (ANEXO 6) con pequeños consejos sobre el tema a tratar.

Tras la corta parte teórica que se plantea se buscará hacer el taller de la manera más dinámica posible, para ello en grupos se llevarán a cabo una serie de ejercicios para la práctica de la comunicación no verbal, como contacto visual, gestos de apoyo o posturas. Además se plantearán numerosos supuestos, situaciones conflictivas o difíciles, donde también integraremos situaciones que se pueden dar en pacientes de otras culturas, de manera que nos permitan enfocarnos en la sensibilidad cultural y aceptar sus creencias. A través de los supuestos basados en casos reales buscaremos que los participantes fomenten la empatía, discutan los desafíos a los que se enfrentar y que sirvan de autoevaluación.

Al finalizar la sesión se buscará lograr un aprendizaje compartido, donde los asistentes podrán comentar algunas de las experiencias que como profesionales hayan vivido, cómo afrontaron la situación, si creyeron que disponían de buenas herramientas de actuación y afrontamiento, algún consejo que crean que es relevante y que no se haya tratado en la sesión.

EVALUACIÓN

Encuesta de satisfacción a los asistentes (ANEXO 8), sobre los recursos empleados, la formación recibida y los conocimientos adquiridos.

Tras la finalización del programa, se llevará a cabo una recogida de información en pacientes y familiares en las unidades de cuidados intensivos sobre la percepción de la habilidad comunicativa a la hora de la relación con el personal enfermero y sobre todo a la hora de recibir información sobre la situación de salud. Esta puesta en conocimiento se obtendrá a través de una encuesta (ANEXO 7) que se proporcionará a los anteriormente nombrados tras la estancia en estas unidades, será totalmente anónima y voluntaria a través de un código QR.

EVALUACIÓN RECURSOS MATERIALES:

Se valorará los recursos materiales disponibles: ordenador, salón de actos o sala donde impartir las sesiones (sillas suficientes, ordenador y proyector). Asimismo, se evaluará si los recursos económicos han sido suficientes.

Para evaluar estos recursos materiales, únicamente consistirá en evaluar si las instalaciones donde se llevarán a cabo las diferentes sesiones del programa cuentan o no con estos recursos materiales. En el caso de que no estuvieran disponibles, se plantearía un cambio de ubicación.

EVALUACIÓN DEL PROCESO:

Consistirá en evaluar la calidad del programa, y para ello, se tendrán en cuenta aspectos como el número de sesiones impartido, sus contenidos, la duración y los recursos disponibles. Para realizar la evaluación, se hará entrega de una encuesta de satisfacción (ANEXO 5) que los asistentes rellenarán al finalizar la tercera sesión del programa.

Además, se valorará la participación y asistencia de profesionales de enfermería en el programa, comparando el número de plazas disponibles con el número real de personas asistentes. Para ello, se expresará en el % de participación (nº de enfermeros que asisten a la formación/ nº de plazas total) x 100. Para que el curso cumpla los estándares para llevarse a cabo deberá haber un mínimo de inscripciones del 75% del cupo total de participantes.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS:

Para evaluar los conocimientos adquiridos de los asistentes al programa de formación, se administrará un cuestionario de conocimientos que deberá ser completado al inicio del programa y al finalizar el mismo (ANEXO 4).

La efectividad del programa será evaluada tras la comparación de las respuestas de ambos cuestionarios, con el fin de verificar si los conocimientos aportados durante las dos primeras sesiones han sido de utilidad para los profesionales.

Con el propósito de poder valorar la efectividad del programa se ha determinado como indicador que al menos el 75% de los asistentes hayan conseguido una puntuación superior a un 70% en el segundo cuestionario de evaluación. Por otro lado, se espera que la puntuación a posteriori sea superior a la inicial.

Los resultados determinarán si el programa ha sido efectivo y los profesionales de enfermería aumentan sus conocimientos tras su participación.

A los seis meses de la finalización del programa de formación se llevará a cabo una evaluación a largo plazo. Para poder llevarla a cabo y si realmente los profesionales de enfermería han aplicado los conocimientos impartidos en la reducción de la obstinación terapéutica se les enviará un cuestionario (ANEXO 9) a través del correo con el que se inscribieron. Se analizará el % de respuestas, expresándose en nº de encuestas respondidas/ nº de participantes en el programa de formación x 100. Además, buscaremos como resultado que al menos el 70% de los enfermeros hayan podido intervenir y reducir en situaciones de encarnizamiento terapéutico aplicando lo aprendido a través de las sesiones que se impartieron.

CONCLUSIONES

La obstinación terapéutica está presente en los hospitales, supone un punto de inflexión en el personal sanitario, que durante décadas ha trabajado bajo el objetivo de curar como principal resultado en los pacientes. El exceso de tecnicismo y el uso excesivo de recursos que existe en los hospitales, en muchos casos vulnera los principios bioéticos como beneficencia, justicia y no maleficencia.

La toma de decisiones y la identificación de estas situaciones en gran medida presentes al final de la vida, es una función a la que está expuesta la enfermería. Asimismo, actuamos brindando cuidados, ofreciendo apoyo y acompañamiento, sin olvidar que somos agentes de información ante nuestros pacientes. Es por ello, que la enfermera tiene la responsabilidad de formarse tanto con conocimientos como en habilidades propias para la profesión, con la mira de poseer una ética profesional, que permita reconocer y abordar el impacto emocional de la enfermedad al final de la vida en el conjunto familiar.

La formación dada a los profesionales de enfermería respecto al afrontamiento y manejo de esta situación en la actualidad es escasa. Por ello, se considera de gran importancia la implantación de dicho programa, con el fin de disminuir el sufrimiento y dolor en pacientes al final de la vida.

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Gobierno de Aragón. Sistema de Información de Atención Especializada. Disponible en: https://www.aragon.es/-/atencion-especializada.

ANEXOS

ANEXO 1- Diagrama de Gantt:

SECTOR II	AÑO 2025
MESES		AGOSTO				SEPTIEMBRE				NOVIEMBRE
SEMANAS		1	2	3	4	5	6	7	8	12
ACTIVIDADES	Captación del personal	X	X	X	X
	Sesión 1					X
	Sesión 2						X
	Sesión 3							X
	Evaluación del programa								X	X
	Resultados									X

Fuente: elaboración propia.

ANEXO 2- Carta descriptiva general del programa de formación:

PROGRAMA DE FORMACIÓN ENFERMERA PARA REDUCIR EL RIESGO DE OBSTINACIÓN TERAPEUTICA
LUGAR	Hospital Universitario Miguel Servet.		PARTICIPANTES	Profesionales de enfermería de la provincia de Zaragoza.
TIEMPO		6 semanas.	Día: Miércoles	Duración: 1 hora (14:00-15:00)
COSTES	238,50€		Nº ASISTENTES	30
META PRINCIPAL			OBJETIVO PRINCIPAL
Aumentar las estrategias que reduzcan el encarnizamiento/obstinación terapéutica, mejorando la asistencia y el confort de los pacientes y su entorno al final de la vida.			Elaborar y diseñar un programa de formación para reducir la obstinación terapéutica para los profesionales de enfermería en centros sanitarios de la provincia de Zaragoza.
ENCUESTA DE VALORACIÓN DE CONOCIMIENTOS Y ACTIVIDADES ENFERMERAS (ANEXO 2): Encuesta que será enviada por mail en el momento de la inscripción al programa y que deberá ser rellenada antes de la primera sesión presencial. A través de la misma valoraremos los conocimientos de los participantes acerca del tema a tratar y las actividades que llevan a cabo para limitar el esfuerzo terapéutico o para detectar una situación de tratamiento fútil. Una vez finalizado el programa se volverá a enviar y se evaluará la efectividad del programa según los resultados obtenidos.

Fuente- elaboración propia.

ANEXO 3- Cartel informativo:

Fuente: elaboración propia a través de Canva.

ANEXO 4- Cuestionario de conocimientos previos al programa de formación:

CONOCIMIENTOS SOBRE LA OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA

¿Qué entiendes por el concepto de obstinación terapéutica?

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¿Consideras que en el servicio que trabajas se encuentra presente esa problemática?

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¿Cuáles consideras que son las posibles consecuencias negativas de la obstinación terapéutica para los pacientes y sus familias?

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¿Qué papel consideras que juega el equipo de enfermería en la prevención del encarnizamiento terapéutico?

Define LET (limitación del esfuerzo terapéutico). ¿Qué actividades enfermeras englobadas en esta terminología?

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¿Cómo reaccionas al tener que implementar medidas terapéuticas que reconoces cómo fútiles?

¿Consideras que dispones de habilidades para afrontar situaciones de encarnizamiento terapéutico?

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¿Qué estrategias enfermeras consideran que podrían ser utilizadas para reducir terapias desproporcionadas?

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Fuente- elaboración propia.

ANEXO 5- Encuesta de evaluación de conocimientos sesión 1:

¿Cuáles crees que son las causas principales de la obstinación terapéutica?

¿Sobre qué principios éticos se debe regir la labor enfermera a la hora de prevenir el encarnizamiento terapéutico?

¿Cómo los enfermeros/as pueden trabajar por la dignidad y el bienestar de los pacientes al enfrentarse a situaciones de encarnizamiento terapéutico?

¿Qué consideraciones legales existen en nuestro país respecto al encarnizamiento terapéutico?

¿Qué roles específicos pueden desempeñar los enfermeros/as en la prevención del encarnizamiento terapéutico y la promoción de prácticas de atención sanitaria éticas?

Fuente- elaboración propia.

ANEXO 6- Tríptico:

Fuente: elaboración propia a través de Canva.

ANEXO 7- Encuesta de valoración de la comunicación enfermera:

ANEXO 8- Encuesta de satisfacción:

Fuente: elaboración propia a través de Google Forms.

ANEXO 9– Encuesta de evaluación de la efectividad del programa:

ENCUESTA DE VALORACIÓN DEL PROGRAMA DE FORMACIÓN TRAS 6 MESES

¿Consideras que en su unidad ha cambiado el papel de la enfermera en relación con los cuidados al final de la vida?

¿Cree que la asistencia a estas sesiones le ha hecho cerciorarse de este problema y de si se estaba dando lugar en su servicio?

¿Ha mejorado la percepción de los familiares en relación con los cuidados que estos reciben?

¿Ha conseguido poner en práctica de manera efectiva las habilidades comunicativas aprendidas durante estas sesiones?

¿Cree que el número de tratamientos que implicaban obstinación terapéutica se ha reducido en estos 6 meses?

En un futuro ¿piensa que esta situación podría erradicarse por completo?

¿Recomendarías este tipo de sesiones de terapia a otros profesionales de enfermería que enfrentan dilemas éticos similares relacionados con el encarnizamiento terapéutico?

¿Te sientes más seguro/a y preparado/a para enfrentar situaciones éticamente complejas relacionadas con el encarnizamiento terapéutico en tu práctica profesional?

Fuente- elaboración propia.