Prevención del encarnizamiento terapéutico: enfermería en el final de la vida

AUTORES

1. Miguel Gaudioso Julián. Graduado en Enfermería. Medicina Interna en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
2. Raquel Alonso Arqued, Graduada en Enfermería. Quirófano Traumatología en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
3. Beyatriz Martín García. Graduada en Enfermería. Tocología en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
4. Guillermo Burguete Nuño. Graduada en Enfermería. Quirófano Traumatología en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
5. Leyre Aznar Sánchez. Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud.
6. Carmen Villagrasa Rodrigo. Graduada en Enfermería. Quirófano Traumatología en Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El papel de la enfermería en el final de la vida aún no está definido, pero lo que sí que está definido es el derecho de toda persona a tener una muerte digna. La tendencia a adoptar todos los métodos posibles para alargar la vida de las personas les priva de dicha muerte digna apareciendo la figura del encarnizamiento terapéutico. La nueva Ley de Eutanasia junto a la Ley de Autonomía donde se recoge el derecho de las personas a formular su propio documento de instrucciones previas pueden prevenir la distanasia a favor de la eutanasia.

PALABRAS CLAVE

Eutanasia, encarnizamiento terapéutico, España, muerte, voluntades anticipadas.

ABSTRACT

The role of nursing at the end of life is not yet defined, but what is defined is the right of every person to have a dignified death. The tendency to adopt all possible methods to extend the life of people deprives them of said dignified death, appearing the figure of therapeutic obstinacy. The new Euthanasia Law, together with the Autonomy Law, which includes the right of people to formulate their own prior instructions document, can prevent dysthanasia in favor of euthanasia.

KEY WORDS

Euthanasia, therapeutic obstinacy, Spain, death, advance directives.

DESARROLLO DEL TEMA

El final de la vida y la toma de decisiones en él da lugar a debates bioéticos y a preocupaciones prácticas entre los profesionales de la salud. En la actualidad, los avances tecnológicos en el ámbito sanitario están permitiendo prolongar la vida de enfermos terminales por tiempo indefinido abriendo el debate de si se alarga en verdad la vida o el proceso de morir^1,2.

La prestación de cuidados puede requerir elecciones terapéuticas que vayan más allá de la voluntad del paciente o de las intenciones de proteger su salud que unidas a la tendencia a realizar todos los actos para conseguir la supervivencia del paciente derivan en conductas interpretadas como encarnizamiento terapéutico y despojan al mismo del derecho a una muerte digna y causan un gran coste en términos de sufrimiento para el paciente, familia y personal que lo atiende y de recursos para la sociedad^2,3.

He aquí, la importancia del término limitación del esfuerzo terapéutico (LET) en referencia a la decisión deliberada o meditada de la aplicación de medidas terapéuticas adecuadas y proporcionales al diagnóstico, pronóstico y fase de la enfermedad de los pacientes que las padecen. Esto permite evitar el ensañamiento terapéutico, obstinación terapéutica o distanasia entendidos como la práctica médica basada en la aplicación de métodos extraordinarios y desproporcionados de soporte vital en enfermos terminales o irrecuperables^2,4.

La distanasia no respeta el principio de beneficencia y se acerca a la maleficencia al exponer a dolor y molestias a estas personas y despojarse de su derecho a una muerte digna al tener como objetivo de las técnicas y cuidados sanitarios el intento de mejoría del paciente por todos los medios alejándose de la búsqueda de su bienestar^4,5.

Las razones que derivan en una obstinada demanda de servicios terapéuticos pueden provenir de los profesionales sanitarios, pacientes o familiares siendo un dilema para el profesional sanitario el rechazar peticiones de los dos últimos donde entrarían en conflicto el respeto a la autonomía profesional y el acatamiento de dichas solicitudes por temor a una responsabilidad de abandono terapéutico. Algunas de las posibles razones son la falta de un diagnóstico definitivo, la conformidad con tratamientos poco realistas, las falsas expectativas acerca de la mejoría del estado de los pacientes, desacuerdos entre profesionales sanitarios y familiares, dificultades en la comunicación con los pacientes o familiares, barreras culturales o espirituales y/o aspectos médico-legales^3,4,5.

Por ello, aunque los cuidados paliativos y los principios bioéticos son los principales aliados para ofrecer una muerte digna al paciente, se necesita una legislación específica para respaldar a los pacientes y sus familiares y a los profesionales. De ahí, la importancia de las normas legislativas y deontológicas que permiten conservar la autonomía y dignidad profesional del personal sanitario permitiendo que en determinadas circunstancias puedan negarse a la solicitud por parte del paciente o familiares de prestaciones sanitarias desproporcionadas en relación a los resultados que se conseguirían^3,5.

En España, la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente recoge en su Artículo 11 “Instrucciones previas” la existencia del documento de instrucciones previas o voluntades anticipadas como “la manifestación anticipada de la voluntad de una persona mayor de edad, capaz y libre, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarse personalmente sobre los cuidados y tratamiento de su salud”. Además, la persona puede designar un representante que puede hacer de interlocutor con los profesionales sanitarios llegado el caso. Estas instrucciones previas pueden revocarse libremente en cualquier momento⁶.

A esta ley, recientemente se ha sumado la Ley Orgánica 3/2021 de Eutanasia donde se reconoce dentro de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud el derecho a que cualquier persona que cumpla las condiciones exigidas en dicha Ley pueda solicitar y recibir la ayuda necesaria para morir⁷.

Estas dos leyes permiten que las personas puedan conservar su derecho a una muerte digna y no sufrir un encarnizamiento terapéutico que alargue su vida en unas condiciones en que, por lo manifestado en el documento de instrucciones previas, la persona no desea vivir.

No obstante, el papel de la enfermería no está claro en la Ley de Eutanasia española. En países con mayor trayectoria en este tipo de situaciones como Bélgica o Canadá ha quedado evidencia que las enfermeras son un vínculo indispensable entre la persona solicitante de la eutanasia, su entorno y el resto del equipo de profesionales sanitarios. Esta labor enfermera se debería iniciar desde la fase previa a la solicitud formal de la petición de eutanasia hasta el cuidado del entorno de la persona solicitante tras la muerte de ésta⁸.

En la taxonomía NANDA podemos ver reflejada la importancia de esta labor de los profesionales de enfermería en los diagnósticos “00147 – Ansiedad ante la muerte”, “00072 – Negación ineficaz” o “00066 – Sufrimiento espiritual” como cuidados hacia la persona solicitante de la eutanasia o su entorno, “00301 – Duelo inadaptado”, “00141- Síndrome Postraumático” o “Baja autoestima situacional” como cuidados hacia el entorno de la persona solicitante tras la muerte de ésta⁹.

Las intervenciones de enfermería (NIC) asociadas a dichos diagnósticos enfermeros marcan los pasos del papel de la enfermería en estas situaciones. La asistencia en la analgesia controlada por el paciente (2400) ayudando a paciente y familia a valorar intensidad, calidad y duración del dolor o enseñando en qué situaciones está recomendada o no la administración de opiáceos, el apoyo en la toma de decisiones (5250) o el apoyo al cuidador principal (7040), facilitar el perdón (5280) con uno mismo o con el entorno son intervenciones enfermeras que ayudan en el control de la ansiedad ante la muerte¹⁰.

En una situación de “(00072) – Negación Ineficaz”, mejorar el afrontamiento (5230), aumentar los sistemas de apoyo (5440) y declarar la verdad al paciente son intervenciones recomendadas. En cambio, cuando el paciente fallece, el control del estado de ánimo (5330) y la mejora del afrontamiento (5230) con la facilitación del duelo (5290), perdón (5280) y expresión del sentimiento de culpa (5300) del entorno del fallecido son intervenciones que pueden ayudar a controlar el posible “00141 – Síndrome Postraumático” que les hubiera generado a estos la pérdida del ser cercano^11,12.

CONCLUSIONES

Dejar claro en el documento de instrucciones previas las voluntades anticipadas de uno mismo respecto a la propia vida en situaciones cercanas a la muerte son importantes para no someter a familiares o profesionales a tomar decisiones que pueden derivar en debates éticos o morales. Además, la nueva Ley de Eutanasia permite que, personas en cuidados paliativos sin posibilidad de recuperación y que empeoran su condición de salud con el tiempo, puedan tener una muerte digna y libre de dolor y sufrimiento a la cual todos tenemos derecho.

Por otro lado, las normas deontológicas sirven como respaldo a los profesionales de la salud cuando las peticiones de tratamiento por parte del paciente o entorno son desproporcionadas respecto a los resultados que darían. No obstante, también se debe enfatizar en concienciar a dichos profesionales en el concepto de limitación de esfuerzo terapéutico. Si todo esto se diera podríamos hablar de la desaparición del encarnizamiento terapéutico o distanasia.

Por último, pese a saber que el papel de los profesionales de enfermería debe ir desde el momento previo a la firma de las voluntades anticipadas (en el caso de que se realice dicho documento) hasta la muerte del paciente no está definido adecuadamente, por lo que deberíamos mirar modelos más avanzados en países como Bélgica o Canadá y adoptar medidas para mejorar.

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11. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 21 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/72
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