Propuesta de tratamiento en un caso de linfedema de miembro superior izquierdo

AUTORES

1. Ana Carmen Serrano Martínez. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza y Graduada en Fisioterapia por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Centro de Salud Fuentes de Ebro. Zaragoza, España.
2. Daniel Aquillué Ramírez. Graduado en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta del CEIP Miraflores de Zaragoza. Zaragoza, España.
3. María García Miguel. Graduada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Terapeuta ocupacional en Vitalia en Zaragoza. Zaragoza, España.
4. Esther Félez Rodríguez. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud la Jota Zaragoza. Zaragoza, España.
5. María Pilar Martínez Ayala. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Centro de Salud Campo de Belchite. Zaragoza, España.
6. María Vanesa Serrano Martínez. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Sector II Zaragoza. Zaragoza, España.

RESUMEN

El linfedema es una acumulación de líquido rico en proteínas en el intersticio secundario a anomalías en los ganglios linfáticos. En este artículo se presenta un caso clínico de mujer de 36 años con linfedema de miembro superior izquierdo a consecuencia de extirpación de ganglios linfáticos tras mastectomía total izquierda. El tratamiento consistió en terapia descongestiva compleja con drenaje linfático, presoterapia, vendaje multicapa y cinesioterapia, además de otras técnicas coadyudantes como el kinesiotape. Según los resultados obtenidos de la cirtometría y los datos subjetivos que nos marcó la paciente ha habido mejora. Indicar que es necesario una buena educación higiénico- dietética diaria además de tratamiento crónico con fisioterapia de drenaje linfático manual y utilización de presoterapia, junto a ejercicios pautados y uso diario de la manga de contención.

PALABRAS CLAVE

Linfedema, terapia manual linfática, fisioterapia.

ABSTRACT

Lymphedema is an accumulation of protein-rich fluid in the interstitium secondary to abnormalities in the lymph nodes. This article presents a clinical case of a 36-year-old woman with lymphedema of the left upper limb as a result of lymph node removal following total left mastectomy. Treatment consisted of complex decongestive therapy with lymphatic drainage, pressotherapy, multilayer bandaging, and kinesiotherapy, in addition to other adjunctive techniques such as kinesiotape. According to the results obtained from cytometry and the subjective data provided by the patient, there has been improvement. It should be noted that good daily hygiene and dietary education is necessary, in addition to chronic treatment with manual lymphatic drainage and the use of pressotherapy, along with prescribed exercises and daily use of the compression sleeve.

KEY WORDS

Lymphedema, manual lymphatic drainage, physical therapy.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es un problema de salud pública muy importante, siendo la primera causa de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial¹ y con 2,2 millones de casos al año en todo el mundo, el cáncer de mama es el más común entre las mujeres². Más de una de cada cinco mujeres tratadas por cáncer de mama desarrollará linfedema en una extremidad superior (20 % en 6 meses, 36 % en 1 año y 54 % en 36 meses). Los factores de riesgo más relevantes son el número de ganglios linfáticos extirpados en la cirugía, la radioterapia y la obesidad¹.

El linfedema consiste en la acumulación de líquido rico en proteínas en el intersticio, secundario a anomalías en el sistema de transporte linfático³, se define como un aumento del volumen del brazo de al menos 150 ml en comparación con el valor preoperatorio, un aumento de la circunferencia del brazo de al menos 2 cm o un aumento del volumen del brazo afectado de al menos 10 % en comparación con el brazo no afectado⁴. Se trata de un trastorno crónico y progresivo que causa edema, alteraciones cutáneas, dolor, alteraciones de la sensibilidad, fatiga, limitaciones en la rotación articular, infecciones recurrentes, incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria de forma independiente y baja autoestima¹.

Independiente de su etiología, se puede manifestar como fóvea que puede progresar a un edema sin fóvea y crecimiento irreversible de la extremidad, llevando a una fibrosis progresiva, obstrucción de los vasos linfáticos y celulitis de repetición^2,3.

Los objetivos principales en el manejo del linfedema son limitar la morbilidad del paciente, mejorar la funcionalidad y la calidad de vida³.

El linfedema representa un problema de salud de por vida ya que no se cura ni se oculta fácilmente en etapas avanzadas. Su carga a largo plazo va más allá de los síntomas de edema y limitación funcional, ya que requiere estrategias de movimiento compensatorio y afectación significativamente de la calidad de vida, las interacciones psicosociales y el bienestar emocional, además de la carga económica⁵.

El tratamiento conservador ha sido un pilar fundamental que consiste en la terapia descongestiva compleja con una fase inicial (3-8 semanas) que consiste en el drenaje linfático manual, vendaje multicapa, ejercicios terapéuticos, cuidado de la piel, educación, autocuidado y presoterapia; y una fase de mantenimiento que contempla el autodrenaje linfático permanente, ejercicios, cuidado de la piel y uso de manga de compresión ^(2,3). Este tratamiento logra un 40-60% de reducción del edema³.

Existen múltiples técnicas tradicionales de drenaje linfático manual, enseñadas por las escuelas de Vodder, Leduc y Földi ⁽²⁾. Se ha demostrado que el drenaje linfático manual tiene múltiples efectos fisiológicos, como el aumento de la tasa de contracción linfática, el aumento de la reabsorción de proteínas en los vasos linfáticos, la reducción de la hipertensión microlinfática y la mejora del drenaje linfático cutáneo colateral⁴.

Las medidas preventivas para el linfedema con evidencia científica son mantener el peso normal, evitar la ganancia de peso y participar en programas de ejercicios supervisados³.

La educación del paciente es un componente importante para prevención y diagnóstico precoz de linfedema. Muchas pacientes relatan nunca haber recibido dicha información tras la intervención de cáncer de mama. Se debe esforzarse para asegurarse de una educación sanitaria individualizada y centrada en el paciente, con puntos de contacto a lo largo de su atención oncológica⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 36 años derivada por el rehabilitador para tratamiento de linfedema de miembro superior izquierdo tras intervención de mastectomía total izquierda y linfadenectomía con reconstrucción a través de técnica del colgajo (dorsal ancho).

La paciente fue operada hace 4 años y ha sido tratada con anterioridad en otras clínicas de drenaje linfático. Además, la paciente tiene una máquina de presoterapia que alguna vez hace uso de ella.

Hace 1 años fue operada de histerectomía consecuencia de tratamiento hormonal que lleva por su proceso oncológico. Actualmente presenta linfedema en miembro superior izquierdo sobretodo en brazo. La paciente asegura sentirse congestionada en zona axilar y mama. La cicatriz se encuentra en buen estado sin adherencias.

VALORACIÓN

El primer día, se hizo una pequeña entrevista con el paciente donde nos contó su intervención, situación actual, sus vivencias, dolor, sensaciones y situación laboral. La paciente contó que hace 4 años fue intervenida de un tumor en la mama izquierda estrógeno dependiente, fue descubierto por un control rutinario de mamografía. La intervención consistió en una mastectomía radical donde se extirparon todos los ganglios debido a su agresividad, en la misma intervención se hizo una reconstrucción con la técnica de colgajo (dorsal ancho). Por petición de la paciente fue extirpado también la otra mama y colocada prótesis al igual que la mama izquierda. La paciente no fue tratada ni con radioterapia ni quimioterapia bajo su responsabilidad, por lo que se le trató mediante un tratamiento hormonal. Este último tratamiento fue el que le provocó la menopausia precoz y la extirpación de útero y ovarios hace un año. Respecto a la cicatrización tuvo problemas con alguno de los puntos que se infectó, pero al final cerró. La cicatriz se encuentra en buen estado y sin adherencias.

El linfedema lo presentó desde el principio y sí que llevó manga de contención. Al igual que drenaje linfático y presoterapia en clínicas privadas.

Los datos iniciales en cirtrometría se muestran en el Anexo I. Por lo que la tabla nos indica que estaba en un Grado II ya que tenía valores entre 2 y 5. Según la textura estaba en estadio I y II aunque la piel era depresible y sí poseía cierta consistencia esponjosa, existía ya cierta fibrosis en el brazo, y el edema no cedía solo con el declive. Signo de fóvea y de Stemmer negativo. Presentaba linfedema en miembro superior izquierdo sobretodo en brazo. En cambio, en dedos no presentaba signo de edema.

La paciente aseguraba sentirse congestionada en zona axilar y mama aunque visualmente no se veían diferencias. Rango de movilidad completa y sin dolor. Su estado de linfedema le permitía desarrollar su actividad laboral.

PLANIFICACIÓN /OBJETIVOS

Los objetivos y técnicas planteados desde un principio fueron:

‐ A corto plazo

• Disminuir la sensación de congestión en zona del tórax y mama.
• Tolerar al máximo el vendaje multicapa.
• Estimular nuevas vías evacuatorias.

‐ A medio plazo

• Disminuir el linfedema.
• Aprender los ejercicios de movilización de miembros superiores y respiratorios.

‐ A largo plazo

• Instaurar el ejercicio en su actividad diaria.
• Aprender los cuidados necesarios para el linfedema.
• Inculcar la importancia de llevar la manga de contención después del tratamiento agudo.
• Disminuir al máximo dentro de nuestras posibilidades el linfedema.

El tratamiento agudo que tuvo lugar en nuestro centro duró 15 sesiones de lunes a viernes.

EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

El primer día se le hizo una valoración centimétrica para conocer en qué situación se encuentra y posteriormente estos datos se utilizaron para valorar el éxito del tratamiento.

También se observaron que llevaba anillos en la mano del linfedema, por lo que nos hizo sospechar que no conocía muy bien los cuidados que debía llevar.

El tratamiento del primer día se basó en drenaje linfático, presoterapia, vendaje multicapa y cinesioterapia.

Drenaje linfático utilizando el método Leduc con los siguientes pasos:

1. Estimulación bilateral de ganglios del cuello y axilares.
2. Estimulación de vías accesorias: axilo‐ axilar posterior, axilo‐ axilar anterior, axilo‐inguinal izquierda, Kaplan y Mascagni. (*Anexo 1).
3. Reabsorción de mama y zona axilo‐ tórax.
4. Reabsorción de brazos.
5. Llamada de brazo.
6. Estimulación de ganglios supratocleares e infratocleares.
7. Reabsorción de antebrazo.
8. Llamada hasta axila y bajada.
9. Reabsorción de mano.
10. Llamada hasta axila.
11. Estimulación de ganglios de axila y cuello.

• • Presoterapia multicameral con preterapia a 20 mmHg y terapia de 30 mmHg. El tratamiento dura 30 min.
  • Vendaje multicapa formado por: venda de algodón, venda de gomaespuma y venda de tracción corta 4-6 cm.
  • Cinesiterapia: el primer día empezamos ejercicios ligeros de movilizar muñeca y codo.

Las sesiones a lo largo del tratamiento se repitieron, pero sí que se fueron incrementando el tiempo dedicado al tratamiento en zona torácica y mamá (al referir la paciente más congestión en esa zona). Al cabo de una semana se reforzó este tratamiento con la aplicación de kinesiotape (técnica de drenaje axilo‐ axilar posterior e axilo‐ inguinal). La paciente nos comentó que toleraba cada vez más el vendaje multicapa y lo aguantaba toda la noche. Además, comentó sentirse más descongestionada y sin tanta pesadez. Progresivamente se aumentó los mmHg de la presoterapia según tolerancia de la paciente. También se fueron añadiendo ejercicios con el vendaje multicapa. Por otro lado, se insitió en el ejercicio en el agua para favorecer el drenaje, consiguiendo que nadara 2 veces por semana como hacía anteriormente.

Se le insistió en los autocuidados que debe llevar en su vida cotidiana para evitar complicaciones.

Al acabar el tratamiento con los siguientes resultados (anexo 2) se le insistió en la importancia de llevar la manga de contención para conseguir mantener los resultados obtenidos.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Según los resultados obtenidos de la cirtometría y los datos subjetivos que nos marcó la paciente había mejora. Tal y como indica la bibliografía consultada, la combinación de drenaje linfático, presoterapia y vendaje multicapa es un tratamiento adecuado y con buenos resultados para disminución del linfedema^2,3 como se evidencia en este caso clínico. Cabe destacar que en nuestro estudio añadimos la tabla de ejercicio con una buena educación sanitario incluyendo los cuidados adecuados de acuerdo con el artículo de Pereira³.

Pero hay que tener en cuenta como se indica en el estudio, sólo ha sido un tratamiento es estadio agudo. Por lo que es necesario marcar una pauta a la paciente para seguir su tratamiento de forma crónica añadiendo la fisioterapia como forma rutinaria por lo menos una vez a la semana para drenaje linfático manual y utilización de presoterapia. Además de realizar los ejercicios pautados, los cuidados y el uso diario de la manga de contención.

BIBLIOGRAFÍA

1. Muñoz Alcaraz M, Perula de Torres L, Serrano Merino J, Jiménez Vílchez A, Olmo Carmona M, Muñoz García M, et al. Efficacy and efficiency of a new therapeutic approach based on activity-oriented proprioceptive antiedema therapy (TAPA) for edema reduction and improved occupational performance in the rehabilitation of breast cancer-related arm lymphedema in women: a controlled, randomized clinical trial. BMC Cancer. 2020 Nov 9;20:1074.
2. Devoogdt N, Thomis S, Groef A, Heroes A, Nevelsteen I Gebruers N, et al.The Effectiveness of Fluoroscopy-Guided Manual Lymph Drainage as Part of Decongestive Lymphatic Therapy on the Superficial Lymphatic Architecture in Patients with Breast Cancer-Related Lymphoedema: A Randomised Controlled Trial.Cancers (Basel). 2023 Feb 28;15(5):1545.
3. Pereira C., Nicolás, & Koshima, Isao. (2018). Linfedema: actualización en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Revista chilena de cirugía, 70(6), 589-597.
4. Lin Y, Yang Y, Zhang X, Li W, Li H, Mu D. Manual Lymphatic Drainage for Breast Cancer-related Lymphedema: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Breast Cancer. 2022 Jul;22(5):e664-e673
5. M Donahue  P, MacKenzie  A, Filipovic A, Koelmeyer  L. Advances in the prevention and treatment of breast cancer-related lymphedema. Breast Cancer Res Treat. 2023 Apr 27;200(1):1–14.

ANEXOS

Anexo 1

Anexo 2