Propuesta de tratamiento fisioterapéutico tras discectomía percutánea asistida por endoscopia. Caso clínico.

22 septiembre 2022

AUTORES

Alberto Gracia Caballero. Fisioterapeuta en AGC Fisioterapia.
Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
Sara Sánchez Quintanilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
Leticia Saornil Mínguez, DUE Servicio Aragonés de Salud.
Cristina Sanz Porro, DUE del Servicio Aragonés de Salud.
Patricia Oliván Muro, Fisioterapeuta del Osasunbidea – Servicio Navarro de Salud.

RESUMEN

Introducción: En el presente texto se expone un caso clínico de una paciente de 67 años operada con 44 años, el 18 de junio de 1998 de una hernia discal C6-C7 de localización medial y paramedial derecha. Tras casi 33 años en los que aproximadamente cada 3 o 4 meses reaparecían unos síntomas muy precisos (paresia bicipital y menor de tricipital derecho, hipoestesia con disestesias en borde radial de antebrazo y mano, dolor a la movilización cervical, dolor en los giros hacia la izquierda con la cabeza, pérdida de masa muscular en el músculo esternocleidomastoideo), se decide realizar una terapia consistente en aplicación de Vendaje Neuromuscular acompañado de estiramientos analíticos manuales y manipulaciones cervicales.

Resultados: Tras un tratamiento de cuatro meses (empezando el mes de diciembre de 2021) con una frecuencia de 3 días por semana, observamos que (valoración el mes de marzo de 2022) los síntomas no se reproducen y la paciente se encuentra en unas condiciones óptimas para el día a día.

Conclusiones. Podemos afirmar que dicho tratamiento, en este caso en particular, es más que adecuado para dicha paciente. Recomendamos desde aquí que se realicen estudios más extensos para comprobar los posibles beneficios del Vendaje Neuromuscular, las manipulaciones cervicales y los estiramientos analíticos en los problemas cervicales en general y en el tratamiento postoperatorio de las hernias discales cervicales.

PALABRAS CLAVE

Hernia discal, fisioterapia, terapia manual, estiramientos, vendaje neuromuscular.

ABSTRACT

Introduction: This text presents a case report of a 67-year-old patient operated on June 18, 1998, 44 years old, for a C6-C7 disc herniation of medial and paramedial right location. After almost 33 years in which very precise symptoms reappeared approximately every 3 or 4 months (bicipital paresis and minor right triceps paresis, hypoesthesia with dysesthesias on the radial border of the forearm and hand, pain on cervical movement, pain on turning towards the left with the head, loss of muscle mass in the sternocleidomastoid muscle), it was decided to carry out a therapy consisting of the application of a Kinesiotape accompanied by manual analytical stretching and cervical manipulation.

Results: After a four month treatment (starting in December 2021) with a frequency of 3 days a week, we observed that (assessment in March 2022) the symptoms didn’t reproduce and the patient is in excellent condition.

Conclusions. We can affirm that said treatment, in this particular case, is more than adequate for said patient. From here we recommend that more extensive studies be carried out to verify the possible benefits of the Kinesio Taping, cervical manipulations and analytical stretching in cervical problems in general and in the post-operative treatment of cervical disc herniations.

KEY WORDS

Disc herniation, physical therapy, manual therapy, stretching, kinesio tape.

INTRODUCCIÓN

Se define herniación/protrusión como “la interrupción de la integridad normal del disco intervertebral, que hace que el núcleo pulposo rompa el anillo. Hay varios grados, desde la protrusión menor, que puede ser asintomática, hasta la irrupción a través de las fibras anulares externas dentro del canal espinal, causando dolor intenso en la pierna y compresión nerviosa¹.”

En los últimos 30 años se ha producido un aumento en las consultas médicas por dolor cervical aislado o cervicobraquialgia ². De estos algunos casos pueden ser producidos por una hernia discal cervical.

La etiología de las hernias de disco cervical puede ser la siguiente³:

– Algunos factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo, la falta de ejercicio regular y una alimentación inadecuada, contribuyen sustancialmente a una mala salud del disco.

– A medida que el cuerpo envejece, los cambios bioquímicos naturales hacen que los discos gradualmente se sequen, lo que afecta a la resistencia y la elasticidad.

– Una mala postura, combinada con el uso habitual de una mecánica corporal incorrecta, puede ejercer una tensión adicional sobre la columna cervical.

– Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales.

– Por microtraumatismos.

– Combinación de todas ellas.

Una hernia de disco puede desarrollarse súbita o gradualmente, en cuestión de semanas, meses o años.

HERNIA DISCAL CERVICAL:

En la columna vertebral una hernia del disco intervertebral suele formarse cuando hay una debilidad en el anillo fibroso que rodea el disco. Los síntomas y signos producidos por una hernia discal dependen si esta hernia comprime una raíz nerviosa, si directamente la médula espinal o si cambias a la vez.

La molestia más común es el dolor de cuello el cual limita el movimiento y se agrava al extender el cuello, el dolor también puede irradiarse a un brazo, siguiendo un patrón característico de la raíz en particular que esté implicada. En muchos casos la aparición del dolor ocurre al despertar, sin que haya habido ningún traumatismo o evento causante.

El diagnóstico debe derivar de la historia clínica y del examen físico. Se deben realizar estudios radiográficos para definir su localización y configuración. Generalmente se prefiere un estudio de resonancia magnética ya que no es invasivo y provee excelentes detalles.

La mayor parte de los pacientes que sufren una hernia de disco, mejoran su dolor y la clínica en el plazo de 2 a 6 semanas después de un tratamiento especializado que requiere la limitación de la actividad (a veces es conveniente permanecer en la cama durante unos pocos días). Cuando el dolor es muy intenso y no se consigue controlar o el paciente tiene una pérdida de fuerza o sensibilidad, es necesario realizar infiltraciones centrales justo a nivel de la compresión nerviosa para intentar disminuir la inflamación a este nivel y como consecuencia disminuir la compresión de las raíces afectadas. Cuando a pesar de este tratamiento especializado la pérdida de fuerza y sensibilidad permanecen, puede ser necesario recurrir a una intervención quirúrgica⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 67 años con antecedente de discectomía percutánea en 1998 por hernia discal C6-C7. En la actualidad padece de cervicobraquialgia C5-C6 derecha y tras una Rx de columna cervical se aprecia cervicoartrosis C6-C7. Tras recibir sesiones de Electroterapia, hace 13 años, nota mejoría solo durante un mes y vuelven a aparecer sus síntomas que son: dolor de cuello (en el lado derecho), parestesias que bajan hasta los dedos índice y corazón (sobre todo al dormir), y pérdida de fuerza en el brazo derecho (escala de fuerza muscular modificada del MRC 4 sobre 5).

Valoración fisioterapéutica:

Historia clínica:

Antecedentes personales: discectomía percutánea en 1998 por hernia discal C6-C7; Ca. de mama derecha que requirió cirugía (cuadrantectomía y vaciamiento axilar), radioterapia y quimioterapia en 2000; histerectomía con doble anexectomía en 2004. En junio de 2007 presentó linfedema postmastectomía en MSD y cervicobraquialgia C5-C6 derecha. Cervicoartrosis C6-C7 y pequeños prolapsos discales C4-C5 y C5-C6 y en el espacio intervenido C6-C7 deshidratación discal y artropatía degenerativa. En diciembre de 2008 tras una serie de exploraciones muestra artropatía degenerativa acromioclavicular con hipertrofia capsular, que incide sobre espacio subacromial, en relación con síndrome subacromial grado I. Continuidad músculo tendinosa y en la inserción de tendones supra e infraespinoso, observando una bursitis subacromiodeltoidea de moderada cuantía. Tendón subescapular sin alteraciones. Correcto posicionamiento del tendón en la porción larga del bíceps.

Alergias: Sulfamidas.

Altura: 1’61m. Peso: 56 Kg.

VAS: 8 sobre 10.

Trabajo / Hobbies: Jubilada/ pintar, coser, utilizar el ordenador.

Terapéutica farmacológica: en la actualidad no toma ningún medicamento de forma continuada (realizó tratamiento con Tamoxifeno).

Valoración funcional:

Con esto valoramos los movimientos de flexión y extensión del cuello, rotación hacia la izquierda y hacia la derecha y finalmente inclinación izquierda y derecha¹⁰. Comprobamos a su vez la elevación activa de ambos brazos y la postura de la paciente en sedestación y de pie. Las conclusiones que sacamos es que a raíz del problema en el lado derecho del cuello en la flexión y extensión de cuello llegado a los puntos máximos comienza a tirar este lado por lo que los movimientos finales están descompensados, en la rotación a la izquierda al poco de iniciarla comienza una tirantez y un dolor (VAS 8) que impiden que la paciente continúe, en la derecha a pesar del dolor (VAS 5) puede realizar el movimiento. La elevación de ambos brazos se realiza correctamente, aunque observamos que el derecho tiene menos fuerza (4/5, respecto al 5/5 del izquierdo).

Anatomía palpatoria:

Siguiendo lo descrito por S.Hoppenfeld ⁶procedemos a la anatomía de la paciente para comprobar el estado de su espalda y poder descartar así problemas secundarios. Comenzamos a nivel vertebral desde la línea nucal, proceso mastoides, procesos espinosos de C1 a C7 y la articulación entre C7 y T1. Comprobamos que C6 y C7 están “montadas” y que toda la zona cercana a C7 está un poco inflamada. Pasamos a palpar el esternocleidomastoideo el cual se nota que está poco trabajado debido a su poca masa (lo cual puede “acrecentar” los síntomas que ya tiene la paciente). Continuamos con la palpación del trapecio, el cual se encuentra con varios puntos gatillo activos. Por último, realizamos a la paciente un examen del movimiento activo, la flexión y la extensión las realiza correctamente. Por el contrario, en la rotación e inclinación a la izquierda aparte de estar más limitada que hacia la derecha, reproduce las molestias descritas inicialmente por la paciente. Al realizar nosotros estos movimientos pasivamente vemos que no solo hay un tope que nos impide realizarlos correctamente, si no que el dolor se ve aumentado de manera que la paciente no puede continuar.

Tratamiento fisioterapéutico:

Tras consultar diversa bibliografía y artículos y viendo que los tratamientos “comunes” no han surtido ningún efecto con la paciente, decidimos realizar un tratamiento diferente (no hemos encontrado ningún artículo que defienda la aplicación de Taping Neuromuscular en este tipo de casos en concreto) para tratar de mejorar los síntomas e intentar, si es posible, que desaparezcan. Trabajamos con la paciente durante un mes, en tres sesiones semanales (lunes, miércoles y viernes) de 1 hora/día. En dichas sesiones, realizamos inicialmente un masaje cervical como calentamiento de la musculatura y articulaciones de la zona. Dicho masaje no durará más de 20 minutos. Este consistirá en ligeras presiones y fricciones en la zona afectada, con lo que conseguimos relajar la parte derecha del cuello de la paciente, con lo que aparte del efecto analgésico que en sí mismo proporciona el masaje, dejamos la zona mejor preparada para ser tratada. Después realizamos estiramiento en el trapecio superior derecho (el descrito por Neiger, véase la figura 1 ¹¹). “El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza los más próxima posible del borde superior de la camilla. Nos situamos detrás y cogemos su cabeza con una presa de cuna monomanual y la dirigimos hacia una flexión de 45º, inclinación contralateral y rotación homolateral máximas mientras el talón de nuestra otra mano se coloca en la parte superior del muñón del hombro homolateral. El estiramiento se lleva a cabo por un empuje de esta última mano descendiendo el muñón del hombro”. Realizamos 4 repeticiones de dicho estiramiento, con lo que estamos otros 10 minutos más o menos dejando un periodo de reposo muscular. Después realizamos unas tracciones cervicales (como muestra la Figura 2 ⁹), según lo dicho por Kaltenborn⁹. En este caso, una vez encontrada la posición de reposo de la articulación actual en supino, aplicaremos un “thrust” craneal con las manos y dedos índices sobre la superficie articular craneal. Debido a que esta técnica no tiene fijación, el thrust fue aplicado extremadamente rápido para producir un efecto local. Los movimientos más lentos pueden afectar solo a los segmentos inferiores. Esta maniobra decidimos realizarla en 3 repeticiones con descansos entre cada una de 2 minutos y al final de 5 minutos, por lo que la duración total es de 10 minutos. Por último, aplicamos dos vendajes neuromusculares uno en el esternocleidomastoideo (para activarlo) y otro en el trapecio para relajarlo⁷. El esparadrapo aplicado en el trapecio tiene aplicación clínica en artropatías y discopatías cervicales, así como en cervicalgias. Lo aplicamos desde la base del acromion en posición neutral y lo llevamos sin estiramiento hasta la línea occipital y lo pegamos (como vemos en la figura 3). En la figura 4 podemos ver como aplicamos el esparadrapo en el músculo esternocleidomastoideo, el cual aplicamos desde un poco por debajo de la apófisis mastoides (esto es una variante que aplicamos desde aquí) y en forma de Y bajamos hasta el esternón y la clavícula sin estirar.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos después de cuatro meses de tratamiento son alentadores, no solo por que se pasó de un 8/10 a un 2/10 en la escala VAS y de 4/5 a 5/5 en fuerza muscular, sino porqué los efectos han sido duraderos en el tiempo, visto que pasado un mes y tras realizar una examen a la paciente, comprobamos que todo sigue como al finalizar el tratamiento. Nuestra paciente puede realizar movimientos de cuello que antes no podía por dolor sin casi un ápice del mismo. Al realizar la valoración funcional final¹⁰comprobamos que son realizados todos los movimientos casi con la misma facilidad en ambos lados pasando de un VAS 8 en la rotación izquierda del cuello a un VAS 2 y de un VAS 5 en la derecha a un VAS 0.

Con esto hemos conseguido de momento mejorar la calidad de vida de nuestra paciente por lo cual proponemos como posible estudio la aplicación de estas técnicas como posible tratamiento en personas con hernias discales vertebrales, cervicalgias, cervicoartrosis, etc., ya que creemos que puede ser un buen punto de inicio para mejorar la calidad de vida de muchas personas que conforme pasan de los 50 años comienzan a sufrir de estas patologías, debido al desgaste del disco.

Lo mejor de todo es que logramos inculcar a esta persona de unos hábitos posturales más saludables, para tratar de prolongar lo más posible los efectos de nuestro tratamiento, ya que 1 hora al día de trabajo no es nada comparado con 23 horas de malos hábitos posturales. La paciente ha tomado conciencia de su problema y por ello todo el tratamiento y el mantener una buena ergonomía en la vida diaria ha ayudado también bastante^5,9,10. Los ejercicios que se le mandaron realizar en casa se pueden ver en la serie de imágenes en el ANEXO ⁹. A su vez en la otra serie de imágenes¹⁵ se le enseñaron una serie de posturas que podrían ayudar a retrasar con el paso del tiempo las molestias que tenía meses atrás.

Con un grupo amplio de estudio, podría valorarse también el efecto placebo que puede tener la aplicación del esparadrapo neuromuscular, pues a los pocos minutos de ser aplicado la paciente ya aseguraba que el dolor disminuye al igual que aumentaba la fuerza muscular. Las conclusiones contrastadas que podemos sacar de este estudio es que después de cada tratamiento la rotación y la inclinación aumentaban y los puntos gatillo en el trapecio desaparecieron tras la primera semana de tratamiento.

CONCLUSIONES

Consideramos fundamentales los hábitos de vida saludable (como puede ser el no fumar, una dieta sana, trabajar la musculatura de la zona cervical⁹ y cuidar la ergonomía postural³) para poder prevenir lesiones de disco que convierten cualquier gesto en molesto y que nos impiden realizar una vida normal. A la vez que esto, creemos que la posibilidad de liberar espacio vertebral con las tracciones⁸, la liberación de tejidos que realiza el esparadrapo neuromuscular⁷ y el estirar los músculos con el stretching analítico manual ¹¹ pueden ser una terapia interesante para realizar para tratar personas con cualquier problema en la zona cervical.

BIBLIOGRAFÍA

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