Prostatectomía radical sin biopsia previa: ¿es posible?

AUTORES

1. Cristina Céspedes Fanlo. MIR Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
2. Nuria Céspedes Fanlo. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Tamara Ortega Garrido. MIR Urología. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
4. Ana Aparicio Paramio. MIR Ginecología y obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense. España.

RESUMEN

El cáncer de próstata localizado presenta una elevada prevalencia e incidencia a nivel global. En la actualidad disponemos de diversas herramientas para su diagnóstico que van desde la exploración física, analíticas y de imagen, pero sin duda alguna el diagnóstico definitivo es anatomopatológico mediante biopsia. Y una vez diagnosticado ofreceremos a los pacientes tratamientos con intención curativa. La biopsia es una técnica invasiva y con impacto emocional para los pacientes y que no está exenta de complicaciones, aunque poco frecuentes; En este artículo revisamos en qué grupo de pacientes podríamos evitar la realización de biopsia previo a la cirugía, teniendo en cuenta características físicas (TR), D-PSA y pruebas de imagen de última generación como RMNmp y PET-PSMA.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de próstata; Biopsia, PI-RADS, PET-PSMA.

ABSTRACT

Localized prostate cancer has a high prevalence and incidence worldwide. Currently, we have various tools for diagnosis, ranging from physical examination, laboratory tests, and imaging, but the definitive diagnosis is undoubtedly a pathological diagnosis based on biopsy. Once diagnosed, we offer patients curative treatments. Biopsy is an invasive procedure with an emotional impact on patients and is not without complications, although rare. In this article, we review which patient groups could avoid performing a biopsy prior to surgery, taking into account physical characteristics (DRE), D-PSA, and state-of-the-art imaging tests such as mpMRI and PET-PSMA.

KEY WORDS

Prostate cancer, biopsy, PI-RADS, PET-PSMA.

DESARROLLO DEL TEMA

El cáncer de próstata es el segundo tumor más frecuente en varones a nivel global con una incidencia de 1,4 millones de casos/año. En Europa supone el 1º cáncer en incidencia y el 3º en mortalidad. Su prevalencia varía entre 5.59% según la edad o el área geográfica¹.

Entre los factores de riesgo son: antecedentes familiares, asociados a mutaciones en gen BRCA2, líneas germinales), raza negra y edad. No se han visto asociados factores higiénico-dietéticos por lo tanto no podemos aconsejar medidas preventivas eficaces.

El cáncer de próstata localizado lo dividimos en tres grupos de riesgo (bajo, intermedio o alto) con el fin de homogeneizar, establecer un pronóstico y recomendaciones según la clasificación de D’Amico, basada en PSA, Grado de Gleason y tacto rectal.

DIAGNÓSTICO:

1. Tacto rectal: si es positivo es un predictor independiente para cáncer de próstata clínicamente significativo (CaPcs) son aquellos ISUP≥2. Supone una indicación para RNMmp y biopsia prostática.
2. PSA ≥ 4 ng/ml. Es un marcador órgano específico, si se encuentra elevado repetir en 3-4 semanas para valorar cinética.
3. Densidad PSA: PSA sérico/ volumen prostático (medido mediante Eco-TR o RMNp). VN 0,15ng/mL/cc.
4. Calculadoras de riesgo (Rotterdam): se basan en la edad, PSA, TR, RMN, volumetría o biopsia previa. Expresa en % el riesgo de padecer cáncer de próstata global y clínicamente significativo.
5. Ecografía TR: la imagen convencional son nódulos hipoecoicos y presenta limitaciones en gran volumen y zona anterior. Esta en desarrollo la ecografía multiparamétrica (micro-doppler, sonoelastografía, con contraste)
6. RMNmp: Se obtienen secuencias ponderadas en T2w, disfusión (DWI) y perfusión (DCE), y según las imágenes que encontremos se pueden clasificar según el sistema PI-RADS V2 de 2018 desde escasa probabilidad a muy probable el diagnóstico de CaPcs.

Así mismo podemos tener en cuenta varios de estos ítems, como la calculadora de riesgo combinada con la RMNmp o la densidad-PSA, para así crear una herramienta a la hora de decidir que pacientes tienen alta probabilidad de padecer un cáncer y por tanto realizar la biopsia.

La biopsia de próstata puede ser vía transrectal o transperineal. Ambas requieren profilaxis antimicrobiana y povidona yodada y en el caso de la transrectal un enema previo. Además de esto puede ser sistemática (muestreo de 12 núcleos en ambos lóbulos) o dirigida a la lesión target. El 93,5% no presenta complicaciones inmediatas o son grado 1, y las más frecuentes son hemorrágicas o infecciosas.

En la esfera funcional los resultados son contradictorios, en el estudio de Sooriakumaran et al.², se ha demostrado que los pacientes sometidos a biopsias múltiples preoperatorias tienen más probabilidades de disfunción eréctil tras la cirugía, mientras que Olvera et al.³, no encontraron diferencias en la continencia o función eréctil, pero sí en cuanto a la mayor necesidad de transfusión.

¿En qué grupo de pacientes podríamos obviar la biopsia previa a la prostatectomía radical?

Razdan et al.⁴, demostró que aquellos pacientes que se sometían a prostatectomía radical sin biopsia previa con lesiones PI-RADS 5 tenían mejores tasas de detección de CaPcs 95% vs 87,17%) con mejores resultados funcionales (98% vs 92% a los 9 meses).

Falkenbach et al.⁵, concluyó que la D-PSA y el TR en pacientes PI-RADS 5 son fuertes predictores de cáncer de próstata clínicamente significativo en la biopsia, por lo que serían los candidatos a omitirla una vez informados si no la desean o no asumen sus riesgos.

En la era del PET-PSMA, aunque su uso es limitado en el estadiaje local (en riesgo intermedio con recomendación débil y alto con fuerte, y en caso de disponibilidad). No obstante, el PET-PSMA parece tener una precisión diagnóstica favorable para la detección de CaPcs, y la combinación con la RMNmp parece mejorarla, sobre en todo en casos dudosos de PI-RADS 3, según los resultados del metanálisis de Kawada et al.⁶. Sharma et al.⁷, concluyen que pacientes con PI-RADS≥ 4 y SUVmax > 8,25 podrían potencialmente evitar una biopsia de próstata antes de realizar tratamientos definitivos.

CONCLUSIONES

• La biopsia de próstata es un pilar fundamental en el diagnóstico del cáncer de próstata y está recomendada en todos los casos, pero puede tener un impacto negativo en la esfera funcional.
• Factores como el tacto rectal positivo, D-PSA>20 y PI-RADS 5 son predictores de CaPcs.
• El PET-PSMA es un apoyo a la RMNmp para el diagnóstico de CaPcs sin necesidad de biopsia, sobretodo en aquellos casos indeterminados (PI-RADS3).

BIBLIOGRAFÍA

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2. Sooriakumaran P, Calaway A, Sagalovich D, Roy S, Srivastava A, Joneja J, Shevchuk M, Tewari AK. The impact of multiple biopsies on outcomes of nerve-sparing robotic-assisted radical prostatectomy. Int J Impot Res. 2012 Jul-Aug;24(4):161-4.
3. Olvera-Posada D, Welk B, McClure JA, Winick-Ng J, Izawa JI, Pautler SE. The Impact of Multiple Prostate Biopsies on Risk for Major Complications Following Radical Prostatectomy: A Population-based Cohort Study. Urology. 2017 Aug;106:125-132.
4. Razdan S, Parekh S, Watts EK, Munoz J, Parmar J, Khanfar NM, Woodhouse C, Razdan S. Robot-Assisted Radical Prostatectomy in PIRADS 5 Lesions Without Prior Biopsy: Is Biopsy Really Necessary in This Cohort? J Endourol. 2024 Oct;38(10):1062-1069.
5. Falkenbach F, Ambrosini F, Kachanov M, Ortner G, Maurer T, Köhler D, Beyersdorff D, Graefen M, Budäus L. PSA-density, DRE, and PI-RADS 5: potential surrogates for omitting biopsy? World J Urol. 2024 Mar 20;42(1):182.
6. Kawada T, Yanagisawa T, Rajwa P, Sari Motlagh R, Mostafaei H, Quhal F, Laukhtina E, Aydh A, König F, Pallauf M, Pradere B, Ceci F, Baltzer PAT, Hacker M, Rasul S, Karakiewicz PI, Araki M, Nasu Y, Shariat SF. Diagnostic Performance of Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography-targeted biopsy for Detection of Clinically Significant Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Oncol. 2022 Aug;5(4):390-400.
7. Sharma, A.P., Kumar, R., Chauhan, R. et al. Accuracy of combined multi-parametric MRI and PSMA PET-CT in diagnosing localized prostate cancer: newer horizons for a biopsy-free pathway. European J Hybrid Imaging 7, 24 (2023).