Prostatitis aguda y sus complicaciones, a propósito de dos casos.

AUTORES

1. Julio Andres Alvarez Ortiz. Médico residente de Urología del Sanatorio del Salvador (Córdoba, Argentina).
2. Franklin Ernesto Roldán Pinargote. Universidad Técnica de Manabí. Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda (Portoviejo, Ecuador).
3. Dayana Nataly Naranjo Gaibor. Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N 1 (Quito, Ecuador).
4. Zuleyka Dayanna Olivarez Diaz. Universidad Estatal de Guayaquil (Guayaquil, Ecuador).
5. Manuel Alejandro Rodríguez Espinoza De Los Monteros. Universidad Estatal de Guayaquil (Guayaquil, Ecuador).
6. Ian Nicolay Llerena Duque. Clínica Pasteur (Quito, Ecuador).

RESUMEN

La prostatitis bacteriana aguda es una patología frecuente, que afecta a los varones entre la cuarta y sexta década de vida, representando del 12% al 15% de todas las consultas urológicas, por lo que es de suma importancia el realizar un diagnóstico adecuado y oportuno para evitar las posibles complicaciones. En el presente artículo se realiza una revisión bibliográfica sobre la prostatitis bacteriana aguda a propósito de dos casos clínicos.

PALABRAS CLAVE

Prostatitis, próstata, absceso.

ABSTRACT

Acute bacterial prostatitis is a frequent pathology that affects men between the fourth and sixth decades of life, representing 12% to 15% of all urological consultations, so it is of the utmost importance to make an adequate and timely diagnosis. to avoid possible complications. In this article, a literature review on acute bacterial prostatitis is carried out regarding two clinical cases.

KEY WORDS

Prostatitis, prostatic, abscess.

INTRODUCCIÓN

La prostatitis engloba un conjunto de síntomas urinarios insidiosos que constituyen una patología frecuente que afecta sobre todo a hombres que se encuentran cursando la cuarta a sexta década de vida. Por lo que es de importancia poder identificar, diagnosticar y extender un tratamiento oportuno para minimizar el riesgo de complicaciones indeseadas que pueden poner en riesgo incluso la vida del paciente.

En el presente texto se realiza una revisión bibliográfica acerca del diagnóstico y tratamiento de la prostatitis aguda bacteriana, a propósito de dos casos clínicos en los cuales se describe la evolución y tratamiento de cada uno de ellos.

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS

Primer Caso.- Paciente de 70 años, diabético tipo II en tratamiento controlado a base de metformina, acude por servicio de emergencia por presentar cuadro clínico caracterizado por disuria de varios días de evolución que en las últimas horas se acompaña de dificultad miccional, dolor abdominal en hipogastrio, dolor perianal y fiebre. Al examen físico paciente afebril, se constata globo vesical, por lo que se coloca sonda vesical obteniendo 600 ml aproximadamente de orina clara y se envía muestra para urocultivo, con diagnóstico de prostatitis aguda sin síntomas sistémicos, se decide alta con tratamiento antibiótico empírico a base de ciprofloxacina, se inicia tratamiento con tamsulosina y analgesia. Paciente acude a control 8 días después, se retira sonda vesical para probar micción voluntaria, al momento del retiro se presencia debito espontaneo en abundante cantidad de características purulentas a través de la uretra, se solicita tomografía de abdomen y pelvis donde se observa gran absceso prostático que compromete tejidos circundantes e incluso se infiltra en el glúteo derecho (imagen 1). Dentro de laboratorio se evidencia leucocitosis importante, PCR elevado, se decide internación y se inicia tratamiento antibiótico a base de ceftriaxona endovenoso, se coloca sonda vesical, paciente completo 7 días de tratamiento endovenoso sin necesidad de intervención quirúrgica por presentar drenaje espontáneo del absceso, se retira sonda comprobando micción voluntaria y ante ausencia de síntomas y normalización de parámetros de laboratorio se decide el alta con tratamiento ambulatorio con doxiciclina durante 4 semanas.

Segundo Caso.- Paciente de 84 años, diabetico en tratamiento con hipoglicemiantes orales, fue valorado por infectologa por un cuadro clínico de infección urinaria más prostatitis aguda, se inició tratamiento clínico con amoxicilina más ácido clavulánico, se solicita urocultivo, paciente no acude al control y continua 20 días con el mismo medicamento, acude por sala de emergencia por presentar síndrome febril de 24 horas de evolución que se acompaña de dolor, inflamación, eritema y calor en escroto izquierdo que se ha empeorado con el tiempo de evolución, al examen físico se palpa tejido escrotal inflamado, caliente con consistencia de contenido líquido, con sospecha de absceso testicular se solicita ecografía doppler testicular donde informa testiculo izquierdo sin flujo vascular con zonas de isquemia, se inicia tratamiento endovenoso a base de trimetoprim sulfametoxazol de acuerdo con el resultado del último urocultivo, a las 48 horas paciente persiste con sintomatología por lo que se decide limpieza quirúrgica en la cual se observa testiculo sin vitalidad por lo que se decide orquiectomía radical (Imagen 2). A las 72 horas post quirúrgico paciente se encuentra asintomático, afebril, con valores de laboratorio dentro de parámetros normales por lo que se decide alta con tratamiento antibiótico vía oral por 4 semanas a base de trimetoprim sulfametoxazol. Paciente fue valorado por consultorio externo al finalizar el tratamiento antibiótico y al no tener signos de infección, sitio quirúrgico en buenas condiciones, se decidió alta definitiva.

DISCUSIÓN

Las prostatitis engloban una serie de síntomas urinarios que constituyen un síndrome. Es una patología frecuente sobre todo entre las cuarta y sexta década de la vida, solo en Estados Unidos presentan una incidencia de 2 millones de consultas comprendiendo el 12 al 15% de todas las consultas urológicas, entre los factores de riesgo para padecer esta patología se han identificado: traumatismos, cateterismo vesical, antecedente de biopsia prostática y enfermedades de transmisión sexual^1,2.

Las prostatitis se han clasificado según la NIH (National Institute of Health) en cuatro tipos, la tipo I que corresponde a la Prostatitis Aguda bacteriana, la tipo II es la prostatitis crónica bacteriana, la tipo III es el síndrome pélvico doloroso que a su vez se divide en IIIa inflamatorio y IIIb no inflamatorio, y por último la tipo IV que es la prostatitis inflamatoria asintomática^1,2.

La prostatitis bacteriana aguda es una infección parenquimatosa de la glándula prostática cuyos principales organismos identificados son las bacterias gram negativas y sobre todo con mayor frecuencia las enterobacterias como E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas y Proteus^1,2,3.

Clínicamente caracterizada por síntomas inespecíficos, los pacientes pueden presentar síntomas urinarios irritativos como disuria, polaquiuria tenesmo, retención aguda de orina, también puede presentarse dolor perineal, rectal, lumbosacro o suprapúbico, en casos de mayor gravedad el paciente puede cursar con síntomas sistémicos como fiebre, malestar general, astenia e incluso signos de SEPSIS^1-3.

Para el diagnóstico se recomienda confeccionar una historia clínica completa en búsqueda síntomas y factores de riesgo anteriormente citados, también un adecuado examen físico, en este punto se debe realizar el tacto rectal de manera delicada, pudiendo observar dolor a la digitopresión prostática, reflejo miccional positivo y en ocasiones se puede evidenciar exudado uretral purulento. Se contraindica realizar masaje prostático por el alto riesgo de bacteriemia ³. (Grado de recomendación A).

Se debe solicitar un laboratorio completo con hemograma, cultivos de orina y sangre, donde se puede evidenciar leucocitosis importante con desviación que nos puede orientar a clasificar la gravedad, con respecto al urocultivo y hemocultivos se deben solicitar previo al inicio del tratamiento antibiótico empírico para posteriormente dentro de las 48 a 72 horas poder tomar decisiones terapéuticas específicas de acuerdo con el resultado microbiológico³.

Cultivo de semen, un 50% de los varones sanos el semen contiene gérmenes, por lo que se recomienda realizarlo junto con el test de Stamey-Meares (cultivo de orina fraccionado), con lo cual mejora la utilidad diagnóstica^3,4.

En la prostatitis bacteriana aguda los valores del antígeno prostático específico (PSA).

Generalmente se elevan y retornan a la normalidad después de 4 semanas de tratamiento efectivo en el 50% de los pacientes, por lo tanto, esta prueba debe evitarse ya que no ofrece información práctica de diagnóstico para la prostatitis^1,3,4. (Grado de recomendación A).

Estudios de imagen, la ecografía transrectal es de gran utilidad en casos seleccionados para descartar la presencia de absceso de próstata³.

Para el tratamiento de la prostatitis bacteriana aguda se debe iniciar un tratamiento antibiótico empírico, generalmente destinado para bacterias gram negativas y se pueden utilizar Betalactámicos, Fluoroquinolonas, Aminoglucósidos, y posteriormente ajustar el tratamiento en relación con los resultados de los cultivos. Para la selección del tratamiento vía oral o endovenoso se debe clasificar a los pacientes sin síntomas sistémicos con síntomas sistémicos. En el primer caso se recomienda un periodo entre 14 días a 4 semanas, con respecto a la utilización de la ciprofloxacina se han establecido las siguientes recomendaciones ^3,5-8:

Utilizar ciprofloxacino siempre que los porcentajes de resistencia local sean < 10% cuando todo el tratamiento se administra por vía oral, que los pacientes no requieran hospitalización, y en paciente que presenten alergia para antimicrobianos betalactámicos.

Con respecto a los pacientes con síntomas sistémicos es necesario hospitalizar e iniciar tratamiento endovenoso hasta mejoría de los síntomas y valores de laboratorio seguido de 4 semanas de tratamiento antibiótico oral ^3,5-8.

Complicaciones identificadas a causa de la prostatitis bacteriana aguda son: Retención aguda de orina, bacteriemia, orqui-epididimitis, prostatitis crónica, absceso prostático.

CONCLUSIONES

La prostatitis bacteriana aguda es una patología frecuente en los varones que se encuentran entre la cuarta y sexta década de la vida, la cual debe ser diagnosticada y tratada adecuada y oportunamente para evitar las posibles complicaciones.

No se recomienda realizar masaje prostático en prostatitis bacteriana aguda por el riesgo de bacteriemia que esto implica.

Tomar un urocultivo para guiar el diagnóstico y adaptar el tratamiento antibiótico.

Realizar ecografía transrectal en casos seleccionados para descartar la presencia de próstata absceso.

BIBLIOGRAFÍA

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8. Nathan G. Davis, Michael Silberman, Bacterial Acute Prostatitis, University of Tennessee, publicado en Junio 2022, disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459257/

ANEXOS

Imagen 1. Absceso Prostático.

Imagen 2. Absceso testicular producto de orquitis como complicación de prostatitis aguda.