Protocolo y tratamiento fisioterapéutico de la fascitis plantar. Caso clínico

AUTORES

1. Jorge Taberner Rodríguez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Guillermo Palacio Gállego. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
3. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Lorena María Hernández Sánchez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
5. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
6. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La fascitis plantar es una patología caracterizada por la inflamación aguda de la aponeurosis plantar que sujeta el arco del pie. Afecta en torno al 10% de la población, sobretodo la comprendida entre los 40 y los 60 años.

Es un dolor que ocurre en el borde interno del pie y que se ve empeorado por diversos factores como pueden ser los deportes de impacto, tener sobrepeso, una bipedestación prolongada o trabajos en los que se manipulen cargas.

Los pies son una de las articulaciones principales del cuerpo humano y sostienen todo el peso del mismo en posición de bipedestación, con lo cual están en constante sobrecarga a lo largo del día.

Hay muchos tratamientos, de tipo conservador, que mejoran la calidad de vida de nuestros pacientes y por ello es importante tratar esta patología lo antes posible. Es muy importante la anamnesis y la exploración física inicial para llevar a cabo un buen tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Fascitis plantar, fisioterapia, tratamiento.

ABSTRACT

Plantar fasciitis is a pathology characterized by acute inflammation of the plantar aponeurosis that supports the arch of the foot. About 10% of the population is affected, especially those between 40 and 60 years of age.

It´s a pain that happens on the inner edge of the foot and is worsened by various factors such as impact sports, being overweight, prolonged standing or work in which loads are handled.

Feet are one of the main joints of the human body and support all the weight of it in standing position, so they are in constant overload all day.

There are many conservative treatments that improve the quality of life of our patients and that’s why it is important to treat this pathology as soon as possible. It’s very important the anamnesis and the examination to have a good treatment.

KEY WORDS

Plantar fasciitis, physiotherapy, treatment.

INTRODUCCIÓN

La fascitis plantar es una patología que consiste en un dolor en la planta del pie. Es una de las causas más frecuentes de dolor en dicha zona, y una de las más comunes en miembros inferiores. Normalmente el dolor irradiado siempre es hacia la zona del borde interno del pie¹. Es una inflamación aguda de la aponeurosis plantar, que es el tejido conjuntivo que sostiene el arco plantar².

Se cree que en torno al 10% de la población la va a sufrir a lo largo de su vida^2,3. Aunque no hay evidencia de que pueda afectar más a hombres que a mujeres se estima que el rango de edad entre 40 y 60 años es el más afectado⁴.

El pie se puede dividir en tres zonas bien diferenciadas, el antepié (falanges y metatarsianos), el mediopié (cuneiforme medial, intermedio y lateral) y el retropié (calcáneo y astrágalo).

Los pies son sometidos a numerosos gestos y presiones más allá de los sometidos en la vida cotidiana, por ejemplo al realizar algún tipo de deporte. De esta manera, se modifica el apoyo del mismo y se pueden provocar numerosas patologías entre las que destaca la denominada fascitis plantar⁵.

Los factores de riesgo que influyen en su aparición, no se saben con certeza, pero el sobrepeso, el calzado inadecuado, el deporte realizado, la morfología del pie y cualquier sobreesfuerzo en general, son posibles desencadenantes para poder padecerla³. Otros autores, en cambio, mencionan también deficiencias musculares o una pérdida de elasticidad en los tejidos de la planta del pie⁶.

Estudios dicen que con un tratamiento adecuado se puede mejorar el dolor y la sintomatología en el 80% de los casos durante el primer año⁷. Habría que diagnosticar si la fascitis plantar es el origen de la dolencia en la planta del pie o si bien está asociada a alguna otra patología de base.

En cuanto a la sintomatología, suele ser típico el dolor al levantarse de la cama y empezar a andar (debido a la rigidez nocturna), después de haber estado un tiempo sin realizar actividad física, la bipedestación prolongada o la manipulación de cargas en el trabajo⁸.

El tratamiento inicial que se suele utilizar es fisioterápico, aunque en casos donde no hay buenos resultados los médicos pueden proponer diversas inyecciones (por ejemplo de esteroides, aunque no siempre con buenos resultados o inyecciones de BTX-A) o incluso tratamiento quirúrgico en los casos más graves².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente, mujer de 53 años. Siempre ha trabajado en limpieza de edificios. Lleva dos meses con un dolor en la planta del pie derecho. No es la primera vez que tiene esta dolencia, pero ahora va a más. Obesidad. No hace ningún tipo de deporte en específico, le gusta andar. No recuerda ningún traumatismo/mal gesto en el pie.

Acude a consulta debido a que esa molestia que empezó poco a poco, le está impidiendo realizar las actividades del día a día. Le han recomendado plantillas, y todavía no se las ha hecho porque quería ver antes a un fisioterapeuta para contrastar opiniones. Le hicieron una radiografía para poder descartar un posible espolón calcáneo (no se aprecia nada en la misma).

Le duele más por la mañana, cuando da los primeros pasos recién levantada y cuando está mucho tiempo de pie. Ha estado tomando medicamentos (AINES) durante estos dos últimos meses.

Tiene los pies cavos, es decir, se nota que tiene poco apoyo plantar en la zona del mediopié. Su apoyo durante la marcha es en la zona de la base del primer y quinto metatarsiano, así como en la zona anterior del talón. Observamos más sensibilidad al tacto en la parte inferior del talón, así como un ligero hinchazón. No parece tener sintomatología neural (nos dice que no recuerda haber tenido sensación de hormigueo o de quemazón en la zona)².

TRATAMIENTO FISIOTERAPIA

Una vez hecha una anamnesis inicial con nuestro paciente, el tratamiento de primera elección va a ser conservador⁹. Como hemos dicho anteriormente, depende de la evolución de la patología buscaríamos otras alternativas de tratamiento, o médicas o bien tratamiento quirúrgico como última solución².

Vamos a realizar cuatro sesiones, una vez por semana y una última para ver evolución.

• 1º sesión (1er día):
  • Aplicamos ultrasonidos (pulsátil) en la fascia plantar, para intentar provocar una disminución del dolor y aumentar el riego sanguíneo (0,5W/cm2 durante 4-5’)⁸.
  • Realizamos masaje de cyriax (masaje transverso profundo), según tolerancia de nuestra paciente, para reducir la inflamación.
  • Es importante hacer estiramientos miofasciales para dar más elasticidad a la zona, de forma suave, llevando el pie y los dedos a la flexión dorsal.
  • Movilizamos articulación del tobillo. Tracciones suaves para mejorar la movilidad de los tejidos blandos adyacentes.
  • Recomendamos ejercicios domiciliarios:
    • Estiramiento de tríceps sural (muy importante incidir en el estiramiento del tendón de Aquiles) apoyando las manos en la pared con una pierna flexionada, algo más adelantada, y con la otra en extensión, más retrasada. Realizamos una presión hacia delante con el cuerpo, flexionando la pierna de delante, sin que se nos despeguen los talones de los pies. Notaremos el estiramiento en la pierna en extensión.
    • Ejercicios activos con pelota de tenis o con botella “congelada”. En posición de bipedestación o sedestación, realizamos una presión sobre el arco del pie (según tolerancia del paciente) para ir haciendo un automasaje sobre la zona.
    • Ejercicio de la toalla. Sentado en una silla, y con una toalla debajo del pie, realizar la flexión de todos los dedos del pie como si intentáramos coger la toalla con ellos. Realizar varias repeticiones para activar los flexores plantares y la musculatura intrínseca del pie.
  • No consideramos oportuno el uso de órtesis, férulas u otros elementos.
  • Aunque hagamos ejercicios activos con una botella congelada, es muy importante la aplicación de frío local para calmar el dolor, sobre todo después de haber estado un tiempo en bipedestación o de haber hecho algún ejercicio.
  • Recomendamos que consulte con el servicio de podología el uso de plantillas.
  • Recomendamos dejar de tomar los medicamentos si no hay dolor.
• 2º sesión (7º día): Ha hablado con la podóloga y le van a hacer unas plantillas a medida. Seguimos con el tratamiento iniciado la semana pasada:
  • 5´de ultrasonidos pulsátil a 0,8 W/cm2.
  • No realizamos mucho tiempo el cyriax sobre la zona, debido al dolor existente. Si la zona sigue con molestias, en la siguiente sesión realizaremos la técnica de punción seca.
  • Estiramos suavemente la fascia plantar, para seguir mejorando la elasticidad.
  • Seguimos realizando terapia manual, para mejorar la movilidad de la articulación del tobillo y relajar tejidos blandos.
  • Recomendamos que siga haciendo los ejercicios domiciliarios que le enseñamos en la anterior sesión.
  • Aplicamos un vendaje neuromuscular (“kinesiotape”). Servirá para aliviar los síntomas después de esta semana de dolor que ha tenido. Es un vendaje aplicado en la planta del pie, desde el talón hacia la base de los metas.
• 3º sesión (14 día): se encuentra mucho mejor. Sigue con el frío local.

Realizamos las mismas técnicas que la semana pasada (ultrasonidos 5’ a 1,2W/cm2; estirar la zona; trabajamos la movilidad articular con pequeñas tracciones…), y añadimos la punción seca en los músculos cuadrado plantar y tibial posterior. Le ponemos un vendaje neuromuscular en la planta del pie.

• 4º sesión (21 día): Vemos las plantillas que le dieron hace varios días. Hablando con su podóloga, le ha intentado poner un apoyo en la zona del mediopié para que todo el pie esté en contacto con la plantillas durante la marcha y evitar la tensión de la fascia plantar.

Realizamos punción seca en el sóleo. Hacemos los estiramientos, repasamos los ejercicios domiciliarios y realizamos cyriax en la planta del pie. Aplicamos kinesiotape en la zona, como hemos hecho las dos últimas sesiones.

• 5º sesión (35 día): última sesión de fisioterapia. La paciente nos refiere que ha tenido mejoría general. Es capaz de andar distancias más largas aunque aún con precaución. Nota cansancio en el pie cuando no lleva las plantillas puestas en el calzado adecuado. Realizamos masaje y estiramiento de sóleo, gemelo y de la fascia plantar. Repasamos ejercicios domiciliarios.

No realizamos ninguna sesión más de tratamiento, por el momento. En función de la sintomatología le recomendamos que vuelva a acudir al fisioterapeuta. Necesitamos que el pie se acostumbre a las plantillas y que siga realizando ejercicios poco a poco durante su día a día.

CONCLUSIONES

Para finalizar, nuestra paciente ha conseguido llevar a cabo sus actividades de la vida diaria sin tener apenas dolor. Es muy importante indicar que el tratamiento de la patología no termina aquí, sino que es un trabajo diario tanto de los ejercicios realizados como del uso de las plantillas.

Podemos decir que tanto la fisioterapia como el ejercicio físico son indispensables para la recuperación.

Los tratamientos conservadores deben de ser la primera opción en cuanto a tratamiento para la fascitis plantar, porque ya hemos visto que el 90% de los pacientes se recuperan de esta manera.
Es muy importante seguir los consejos del fisioterapeuta (y del resto del personal sanitario indicado) porque solo de esta manera se puede llevar a cabo una buena recuperación.

BIBLIOGRAFÍA

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