- Marta Ciria Ponce. Enfermera 061 Aragón.
- Alba Arroyo Salinas. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. CS Puerta del Carmen. Zaragoza.
- Sara Navarro González. Enfermera Hospital Provincial de Zaragoza.
- Ana Gimeno Fontelles. Enfermera en Hospital del Oriente de Asturias Francisco Grande Covián. Zaragoza
- Julia Grau Laganga. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. CS Canal Imperial. Zaragoza.
- Patricia Fernández de Bobadilla Delgado. Enfermera en Hospital de Jaca.
RESUMEN
Introducción: La Risoterapia se entiende como una terapia alternativa y complementaria a la medicina moderna con diversos beneficios a nivel fisiológico, psicológico y social. Lo que se pretende es conseguir disminuir el dolor producido en los pacientes por los distintos tratamientos, se valorará mediante la Escala EVA.
Objetivo: Evaluar la eficacia de la Risoterapia como complemento a los cuidados de los pacientes oncológicos.
Metodología: Se realizará un estudio cuasi experimental de ensayo pre/post – test, con 24 sesiones de intervención de una hora. Estas serán impartidas por dos expertos en Risoterapia. El estudio estará compuesto por 24 pacientes de entre 3 y 14 años, se formará un grupo único, por lo que todos recibirán la intervención.
PALABRAS CLAVE
Risoterapia, leucemia linfoblástica aguda, pediatría, dolor, EVA.
Introduction: Laughter Therapy is understood as an alternative therapy and complementary to actual medicine. It has benefits on physiologic, psychological and social levels. Its aim is to reduce patients pain produced by treatments. VAS Scale is used to rate the pain levels.
Objective: Evaluate the efficacy of laughter therapy as a complement on oncologic patient’s cares.
Methodology: A quasi-experimental Pre/Post-test is carried out by two experts on Laughter Therapy, for 24 sessions of one hour each. The research has a sample of 24 patient, aged between 3 and 14 years old. Same therapy is applied on all patients on a single group.
KEY WORDS
Laughter therapy, acute lymphoblastic leukemia, pediatrics, pain, VAS Scale.
Una de las enfermedades más severas y de mayor afectación sobre la salud en la población infantil tanto a nivel fisiológico como psicológico es el cáncer, concretamente la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA).
Constituye el 25% de los tumores y el 75 – 80 % de las leucemias en la edad pediátrica, el pico de incidencia se establece entre los dos y cinco años, y respecto al género predomina ligeramente en los varones. Actualmente, la tasa de supervivencia libre de enfermedad se encuentra entre el 60 y 70% 1.
En los países subdesarrollados o en vías de desarrollo se encuentra el mayor porcentaje de niños diagnosticados de LLA y debido a la escasez de infraestructuras sanitarias el índice de curación es notablemente inferior al de las naciones desarrolladas.
El tratamiento de la LLA está protocolizado en tres fases: inducción, intensificación y mantenimiento 1 con un tiempo establecido de duración de aproximadamente dos años. En caso de no presentar una remisión completa en la fase de inducción, tienen una alta tasa de recaída y una supervivencia libre de enfermedad muy reducida.
Los últimos estudios describen un nuevo tratamiento: inmunoterapia basada en terapia celular 1.
El paciente con una enfermedad tumoral como la LLA se enfrenta a un largo e intenso tratamiento oncológico, donde van a coexistir la enfermedad física y una amplia gama de emociones negativas y estresantes como miedo, ira, soledad, depresión y ansiedad 2 que van a producir situaciones perturbadoras del estado de ánimo y sensaciones dolorosas producidas más por el propio tratamiento que por la enfermedad. No controlar esta situación tan traumática puede suponer una cronificación en el tiempo de síntomas emocionales negativos que interfieran en el desarrollo de una vida normalizada y saludable.
El tratamiento del paciente pediátrico con LLA ha de ser llevado por un equipo multidisciplinar formado por: médico oncólogo, enfermera y psicólogo especializados que participen activamente en todo el proceso asistencial que afecta tanto al niño como a la familia, favoreciendo así la comprensión, aceptación y el conocimiento de todo el proceso, su bienestar y cuidados, previniendo efectos secundarios del tratamiento realizado 2.
El arte de la Enfermería incluye tanto el conocimiento y el llevar a cabo con efectividad las pautas establecidas por el médico como el establecer una vinculación emocional positiva tanto con el enfermo como con los acompañantes para sobrellevar de la mejor manera posible el hecho real de la enfermedad. De este hecho surge la necesidad de poner en práctica técnicas complementarias a los tratamientos médicos que interactúen positivamente para aumentar las posibilidades de éxito.
Una de las técnicas utilizadas para aumentar los estados de bienestar emocional es la llamada Risoterapia.
La Risoterapia se considera una técnica complementaria de apoyo al niño con la cual se pretende conseguir un bienestar emocional a través del humor, la risa y por consiguiente la alegría. Está demostrado que la acción de reír y más aún de emitir carcajadas produce a nivel cerebral una descarga de hormonas del placer llamadas endorfinas, concretamente la dopamina y la serotonina, estas hormonas producen altos poderes analgésicos que tienen la capacidad de aliviar el dolor 2, además de enviar señales a los linfocitos y otras células para combatir los virus y las bacterias. Como dice el Dr. Horacio Padilla Muñoz, «La risa constituye el mejor medicamento del espíritu y es gratis. Para un niño hospitalizado y sumergido en sus propios problemas, distraerlo y hacerlo reír disminuye su preocupación en la enfermedad y genera posibilidades de mejorar´´ 3.
Cuando nos referimos a la intervención de Risoterapia hacemos referencia al tratamiento alternativo y complementario del conjunto de terapias médicas. Diversos estudios señalan que tiene beneficios físicos, psicológicos y sociales, ayudando por tanto a la mejora de la Salud 4.
La OMS, define la salud como «el completo estado de bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedades´´ 5.
El inicio de la «medicina de la risa´´ se sitúa en 1976, cuando Norman Cousins público un artículo en el New England Journal of Medicine titulado «Anatomy of an illness (as perceived by the patient)» 7. Cabe destacar al médico norteamericano «Patch Adams´´ que promueve medios alternativos de sanación para enfermos a través del Instituto Gesundheit, que él mismo funda en 1972. Se le considera el inventor de la Risoterapia con fines médicos y terapéuticos, y el responsable de la inclusión de esta en la medicina moderna 7.
Como referencia de la efectividad que tiene esta intervención sobre los niveles del dolor encontramos varios artículos previos:
- Intervención «Patch Adams´´ en indicadores de calidad de vida de dos niñas con cáncer hay una clara disminución de la Escala EVA que va de 4 a 1 8.
- Risoterapia y control del dolor, niños de 4 a 14 años, en este estudio, la media de niños valora su dolor en 6 (tanto grupo control como experimental), al final de las sesiones hay una clara diferencia entre estos dos grupos, en el control se encontramos valores entre 5 – 6, y en el grupo experimental se ha disminuido hasta una media de 2 9.
- La Risoterapia como intervención de Enfermería, para el control del dolor en niños en la aplicación de quimioterapia encontramos que, al inicio, el promedio de dolor fue de 3,31 y tras la última sesión de quimioterapia y Risoterapia encontramos el valor de 0,45 10.
- Risoterapia terapia alternativa para el control del dolor en niños con cáncer intervención de Enfermería, los pacientes antes del tratamiento presentaban un dolor valorado en 6,4 y al final del ultimo tratamiento disminuyo un promedio de 3 puntos 11.
- Intervención de la Risoterapia en el dolor del paciente en edad escolar diagnosticado con Leucemia Linfoblástica Aguda, el 100% de los pacientes percibieron dolor antes de la intervención de Risoterapia, en la cuarta sesión este porcentaje se redujo a 88,2%, en la décima sesión el porcentaje de pacientes que percibían dolor se redujo al 52,9%. En valores de la Escala EVA, antes de la primera sesión presentaban un dolor de 6 y al final de la décima sesión de 2 2.
HIPÓTESIS:
La aplicación de la Risoterapia incidirá sobre el dolor disminuyendo su valor en la Escala EVA.
Evaluar la eficacia de la Risoterapia como complemento a los cuidados de los pacientes oncológicos.
- Analizar la eficacia de la Risoterapia en la disminución del dolor en niños de 3 a 14 años con Leucemia Linfoblástica Aguda y tratados en el Hospital San Juan de Dios de Barcelona.
- Determinar el nivel inicial de dolor en los niños según la Escala EVA.
- Establecer si hay diferencias entre las edades en la efectividad de la intervención.
- Identificar si hay diferencias entre géneros en la efectividad de la intervención.
Se trata de un estudio cuantitativo cuasi – experimental ensayo pre/post – test de grupo único.
El estudio se llevará a cabo en la Unidad de Oncología del Hospital San Juan de Dios, de Barcelona, este abarcará desde el 5 de noviembre hasta el 28 de diciembre de 2018.
Se realizarán tres sesiones a la semana durante el tiempo de estudio, lo que nos llevara a un total de 24 intervenciones de Risoterapia. Cada una de las sesiones será de una duración de una hora cada una, para su ejecución se contará con la ayuda de expertos en Risoterapia (Pallapupas).
Las sesiones de Risoterapia consistirán en diferentes actividades: canciones, bailes, dinámicas, cuentos; lo que se intentará será fomentar la risa para poder favorecer la eficacia de dicha técnica.
Al inicio de la primera sesión se informará a los participantes y tutores de la organización de las mismas. En caso de que algún participante no pueda acudir a alguna sesión (de manera aislada) se anotará para no crear sesgos en la investigación.
La población diana serán los pacientes pediátricos, es decir, de 3 a 14 años, que padezcan LLA y cuyo tratamiento se realice en el Hospital San Juan de Dios de Barcelona en los meses noviembre y diciembre de 2018.
Los sujetos serán escogidos tres meses antes del inicio de la intervención, se intentará que sean recién diagnosticados para obtener los datos más fiables posibles, en caso de que no se llegue al número acordado de muestra se cogerán los que menos tiempo lleven en tratamiento hasta conseguir la muestra total. Todos los participantes estarán sometidos a la intervención, se formará un solo grupo y tendrán que atender a los distintos criterios de inclusión y exclusión.
Con los datos disponibles 2 para alcanzar como significativa una diferencia de medias de dos puntos en el EVA con una desviación de 2,1 en cada grupo, una confianza del 95% y una potencia del 90% se necesitan 24 personas. Los cálculos se han realizado con el software Epidat 3.1.
Criterios de selección y muestra:
- Población mayor de 3 y menor de 14 años con LLA y tratados en el Hospital San Juan de Dios de Barcelona.
- Niños cuyos padres o tutores legales hayan firmado anteriormente el consentimiento informado de participación en el estudio.
- Aquellos que presenten compromiso de asistencia a las sesiones 3 veces a la semana.
- Niños recién diagnosticados de LLA.
- Niños que se encuentren en fase terminal.
Variable principal de resultado, dependientes:
- EVA: variable cuantitativa. Puntaje de 0 a 10 (0, no hay dolor; 10 mucho dolor).
- Intervención de Risoterapia.
- Edad cronológica.
- Género.
- Tratamiento coadyuvante recibido.
- Duración del ingreso.
La recogida de datos se realizará mediante la Escala EVA y mediante un cuestionario personal que será entregado y recogido por el investigador principal del proyecto.
Para el análisis estadístico se calcularán medias, medianas y desviaciones típicas para variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas para cualitativas. La comparación pre test – post test se realizará con la prueba T-Student si la variable EVA sigue una distribución normal y con la prueba de Wilcoxon si no sigue distribución normal; la prueba de normalidad seleccionada será la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para analizar la relación con variables demográficas se empleará la prueba T-Student o Mann-Whitney y el coeficiente de correlación de Pearson o Spearman, en función de la normalidad de las variables. El análisis se realizará con el software SPSS 21.0 licencia de uso de la Universidad San Jorge con un nivel de p=0,05 para aceptar o rechazar las hipótesis nulas.
Una vez recogidos y analizado los datos, se podrá llegar a obtener los distintos resultados del estudio, por lo que se podrán valorar las distintas ventajas e inconvenientes de la intervención.
En primer lugar, hemos de tener en cuenta que el estudio está referido únicamente a un tipo de cáncer, la LLA, así como a un único centro asistencial. Nos encontramos ante un estudio cuasi experimental con el que podemos conseguir menos evidencia que con un ensayo clínico, pero la decisión de realizar a todos los pacientes la intervención se basa en que no es dañina para ellos.
Puede ser complicado diferenciar los efectos de la Risoterapia frente a la ruptura de rutinas hospitalarias.
El cronograma del estudio se presenta en la Tabla 1 (Anexo I).
La distribución de tareas se muestra en la Tabla 2 (Anexo II).
PLAN DE DIFUSIÓN Y RELEVANCIA DEL PROYECTO EN EL ÁMBITO CLÍNICO, ASISTENCIAL O TECNOLÓGICO
Una vez concluido el trabajo, se presentará en congresos de Enfermería (SCELE) dirigidos a aquellas enfermeras que trabajen en Pediatría o hayan obtenido la especialidad de la misma.
Los resultados del estudio se recogerán en un manuscrito para su posterior publicación en las distintas revistas científicas.
Los recursos materiales se muestran en la Tabla 3 (Anexo III).
Los recursos humanos se muestran en la Tabla 4 (Anexo IV).
Se solicitará financiación al Ilustre Colegio de Enfermería, también de tipo no condicionado a la Industria Farmacéutica, muy presente en Oncología, se presentará el congreso a convocatorias competitivas y/o entidades de apoyo a pacientes como la AECC.
- Atienza AL. Leucemias. Leucemia linfoblástica aguda. Pediatría Integral. 2016; XX (6): 380 – 389. http://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/09/Pediatria-Integral-XX-06_WEB.pdf#page=32 (último acceso 21 de julio de 2024).
- Garcia LY, Melendez JV, Valenzuela DK. Intervención de la risoterapia en el dolor del paciente en edad escolar diagnósticado con Leucemia Linfoblástica Aguda. Lima (Perú): Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2016. https://repositorio.upch.edu.pe/handle/20.500.12866/681 (último acceso 30 de julio de 2024).
- Carrillo J. La risoterapia como alternativa de curación. 2011. https://postpoliolitaffac.wordpress.com/2011/01/07/la-risoterapia-como-alternativa-de-curacion/ (último acceso 30 de julio de 2024).
- Rodríguez F, Rojas EP. Risa y Risoterapia en el campo de la salud y sus beneficios en algunos contextos: una breve revisión. Killkana Salud y Bienestar. 2017; 1 (3): 19 – 22. http://killkana.ucacue.edu.ec/index.php/killcana_salud/article/view/91/143 (último acceso 30 de julio de 2024).
- Plaza M, Martinez L. La risoterapia como complemento a otras terapias médicas. Revista Enfermería C y L. 2015; 7 (1): 73 – 79. https://es.scribd.com/document/381764392/Risoterapia-como-complemento (último acceso 30 de julio de 2024).
- Mora R, Quintana I. Risa y terapias positivas: moderno enfoque y aplicaciones prácticas en medicina. Revista de Psiquiatría y Salud Mental. 2010; 3 (1): 27 – 34.
- Mora R. La risa como tratamiento médico: una opción complementaria/alternativa en educación y atención sanitarias. Medicina clínica. 2011; 136 (3): 111 – 115.
- Alcocer MC, Ballesteros BP. Intervención «Patch Adams´´ en indicadores de calidad de vida de dos niñas con cáncer. Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana; 2005. https://www.researchgate.net/publication/240616948_INTERVENCION_PATCH_ADAMS_EN_INDICADORES_DE_CALIDAD_DE_VIDA_DE_DOS_NINAS_CON_CANCER (último acceso 30 de julio de 2024).
- Lazo FR, Ortega JJ. Risoterapia y nivel del dolor, niños de 4 a 14 años, Consultorio Externo de Quimioterapia, Hospital Regional Honorio Delgado, Arequipa 2013. Arequipa (Perú): Universidad Nacional de San Agustín; 2014. http://repositorio.unsa.edu.pe/bitstream/handle/UNSA/2309/ENlacofr.pdf?sequence=1&isAllowed=y (último acceso 30 de julio de 2024).
- Contreras H, Garduño J, Carmona DC, Vidaurri G. La risoterapia como intervención de enfermería, para el control del dolor en niños en la aplicación de quimioterapia. Investigación materno infantil. 2011; 3 (3): 128 – 131. http://www.medigraphic.com/pdfs/imi/imi-2011/imi113e.pdf (último acceso 30 de julio de 2024).
- Contreras H, Garduño J, Carmona DC. Risoterapia terapia alternativa para el control del dolor en niños con cáncer intervención de enfermería. Universidad autónoma del Estado de México. 2011. https://www.medigraphic.com/pdfs/imi/imi-2011/imi113e.pdf (último acceso 30 de julio de 2024).
ANEXO I:
Tabla 1. Cronograma del estudio.
ANEXO II:
Tabla 2. Distribución de tareas.
| FUNCIÓN | QUIÉN LA DESEMPEÑA | DURACIÓN |
| Redacción del proyecto de investigación. | Investigador principal. | 4 meses. |
| Pedir autorización al hospital. | Investigador principal. | 2 meses. |
| Recogida de sujetos de estudio. | Investigador principal. | 4 meses. |
| Entregar el consentimiento informado a los padres de los niños. | Enfermera. | 4 meses. |
| Obtención de recursos materiales. | Expertos en Risoterapia. | 1 día. |
| Pasar la primera evaluación a los niños (EVA). | Enfermera. | 30 minutos. |
| Sesiones de Risoterapia. | Expertos en Risoterapia. | 24 horas (1 h x 24 sesiones). |
| Pasar la segunda encuesta (EVA). | Enfermera. | 30 minutos. |
| Recogida de datos. | Enfermera. | 1 hora. |
| Análisis estadístico de datos e interpretación de resultados. | Estadístico. | 1 mes. |
| Redacción de resultados y conclusión. | Investigador principal. | 1 mes. |
ANEXO III:
Tabla 3. Recursos materiales.
| RECURSOS MATERIALES | PRECIO |
| Regalos para niños. | 24 x 5 € = 120 € |
| Material de fiesta (globos, disfraces, instrumentos de juguete, altavoz, pegatinas, etc.). | 300 € |
| Bolígrafos. | 5 € |
| Ordenador portátil. | 200 € |
| Impresora láser + tinta + folios (consentimientos, cuentos, dibujos, etc.). | 150 € |
| Otros *. | |
| TOTAL | 775 € |
*En caso de necesitar algún material más se sumará al total.
ANEXO IV:
Tabla 4. Recursos humanos.
| RECURSOS HUMANOS | PRECIO |
| Investigador principal. | 20 € x 240 horas aprox. = 4.800 € |
| 2 expertos en Risoterapia. | 360 € x persona = 720 € |
| Estadístico | 1.000 € |
| TOTAL | 6.520 € |
