AUTORES
- María Porras Rodrigo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Raquel Cambrón Blanco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Andra Maria Dreghiciu. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Elena Luna Tolosa. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Clara Úbeda Catalán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Paula Villanueva Vera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La púrpura trombocitopénica trombótica (PPT) es una enfermedad hematológica aguda con alteraciones en múltiples órganos con evidencia de anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. Es poco frecuente y la incidencia es baja. Hay dos causas principales de PTT: hereditaria y adquirida. Es causada por una actividad significativamente reducida de ADAMTS-13 desde el nacimiento o posterior al desarrollo de anticuerpos, los cuales, están relacionados con varios factores desencadenantes como enfermedades autoinmunes, infecciosas y el embarazo. La actividad de ADAMTS-13 disminuida causa patologías micro/macrovasculares oclusivas e isquemia en los tejidos. Pacientes con PTT presentan síntomas neurológicos anormales, dolor de cabeza, sensibilidad alterada, trastornos mentales, ataxia, epilepsia o déficits neurológicos focales, fiebre, cansancio, dolor en las articulaciones, mialgias, ictericia, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Otros síntomas secundarios son el sangrado de piel y mucosas, microangiopatía, trombocitopenia, fiebre, insuficiencia renal y disfunción neurológica. Los tratamientos disponibles para la PTT adquirida comprenden el recambio plasmático total con infusión de plasma, esteroides, agentes inmunomoduladores (vincristina y ciclosporina) y rituximab. Los tratamientos actuales implican principalmente la introducción de plasmaféresis combinada con corticosteroides.
PALABRAS CLAVE
Purpura trombocitopénica trombótica, plasma, idiopática, etiología.
ABSTRACT
Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is an acute hematologic disease with multiple organ involvement with evidence of microangiopathic hemolytic anemia and thrombocytopenia. PTT is rare and the incidence is low. There are two main causes of TTP: hereditary and acquired. It is caused by significantly reduced ADAMTS-13 activity from birth or following the development of antibodies which are related to various triggering factors such as autoimmune diseases, infectious diseases and pregnancy. When ADAMTS-13 activity is decreased it causes occlusive micro/macrovascular vascular pathologies and tissue ischemia. Patients present with abnormal neurological symptoms, headache, altered sensation, mental disorders, ataxia, epilepsy or focal neurological deficits, fever, fatigue, joint pain, myalgia, jaundice, nausea, vomiting, diarrhea and abdominal pain. Another symptoms such as skin and mucosal bleeding, microangiopathy, thrombocytopenia, fever, renal failure and neurological dysfunction. Available treatments for acquired PTT include total plasma exchange with plasma infusion, steroids, immunomodulatory agents (vincristine and cyclosporine) and rituximab. Current treatments mainly involve the introduction of plasmapheresis combined with corticosteroids.
KEY WORDS
Thrombotic thrombocytopenic purpura, plasma, idiopathic, etiology.
INTRODUCCION
La púrpura trombocitopénica trombótica (PPT) es una enfermedad hematológica aguda con alteraciones en múltiples órganos con evidencia de anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. Presenta alto riego de mortalidad donde el reconocimiento y tratamiento temprano de la enfermedad es crucial para el pronóstico.
La PTT es poco frecuente y la incidencia es baja (cuatro casos por millón de personas), pero sin el tratamiento temprano la tasa de mortalidad es casi absoluta. Con el tratamiento adecuado, la tasa de mortalidad a los 30 días se puede llegar a reducir hasta al 4-7 %1.
Esta enfermedad se describió por primera vez en cohortes infectadas por el VIH en la década de 1980. Hay dos causas principales de PTT: hereditaria y adquirida. Ésta última, la adquirida, a su vez se puede dividir en idiopática y secundaria según la etiología sea clara. La PTT hereditaria es causada por una deficiencia congénita de ADAMTS-13 (síndrome de Upsshaw- Schulman). Por otro lado, la PTT adquirida es causada por anticuerpos que se dirigen a ADAMTS-13, y esto hace que la función de ADAMTS-13 se vea reducida o a su vez, se produzca un aumento en la eliminación de la metaloproteasa2.
FISIOPATOLOGIA:
La púrpura trombocitopénica trombótica es causada por una actividad significativamente reducida de ADAMTS-13 desde el nacimiento o posterior al desarrollo de anticuerpos, los cuales están relacionados con varios factores desencadenantes como enfermedades autoinmunes, infecciosas y el embarazo3.
ADAMTS-13 es una desintegrina y metaloproteasa, zinc y calcio dependiente, la cual está codificada en el cromosoma humano 9q34. Cuando la actividad de ADAMTS-13 está disminuida, como sucede en la Púrpura Trombótica, los ULVWF persisten en la circulación sanguínea y esto hace que se generen microtrombos ricos en plaquetas y VWF, causando patologías vasculares micro/macrovasculares oclusivas e isquemia en los tejidos4.
SINTOMATOLOGIA:
La mayoría de los pacientes con PTT presentan síntomas neurológicos anormales. Éstos suelen referir dolor de cabeza, sensibilidad alterada, trastornos mentales, ataxia, epilepsia o déficits neurológicos focales. Otros síntomas comunes son fiebre, cansancio, dolor en las articulaciones, mialgias, ictericia, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal.
También son comunes los síntomas secundarios a la trombocitopenia como el sangrado de piel y mucosas5.
DIAGNOSTICO:
El diagnóstico clínico se puede basar en cinco aspectos cardinales: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, fiebre, insuficiencia renal y disfunción neurológica6.
En los resultados de las analíticas se suele observar que los recuentos de plaquetas son inferiores a 20 x 10 / depósitos extensos de fibrina (resultado de aparición de glóbulos rojos fragmentados) y el nivel de hemoglobina suele ser inferior a 80 g / L (8g/dl)7.
Como las características clínicas de la PTT son similares a otras entidades clínicas que se agrupan dentro de las Microangiopatías Trombóticas, resulta una herramienta muy útil la determinación de la actividad de ADAMTS-13 para ayudar al diagnóstico diferencial, para el seguimiento de la enfermedad, y para evaluar o modificar el tratamiento.
TRATAMIENTO:
Los tratamientos disponibles para la PTT adquirida comprenden el recambio plasmático total con infusión de plasma, esteroides, agentes inmunomoduladores (vincristina y ciclosporina) y rituximab; estos medicamentos son administrados teniendo en cuenta la naturaleza autoinmune de la PTT adquirida2.
Los tratamientos actuales implican, principalmente, la introducción de plasmaféresis combinada con corticosteroides, pero no abordan la trombosis microvascular. La plasmaféresis y los corticosteroides no tienen tanta efectividad inhibiendo los anticuerpos y como consecuencia los pacientes con PTT podrían experimentar PTT refractaria, exacerbación y recaída8.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sawler D, Parker A, Britto J, Goodyear MD, Sun HL. Time from suspected thrombotic thrombocytopenic purpura to initiation of plasma exchange and impact on survival: A 10-year provincial retrospective cohort study. Thromb Res [Internet]. 2020 Sep 1 [cited 2023 Feb 23];193:53–9.
2. Owattanapanich W, Wongprasert C, Rotchanapanya W, Owattanapanich N, Ruchutrakool T. Comparison of the long‐term remission of rituximab and conventional treatment for acquired thrombotic thrombocytopenic purpura: a systematic review and meta‐analysis. Clin Appl Thromb Hemost. 2019;25:1076029618825309.
3. Joly BS, Coppo P, Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017 May 25;129(21):2836-2846.
4. Xu X, Feng Y, Jia Y, Zhang X, Li L, Bai X, Jiao L. Prognostic value of von Willebrand factor and ADAMTS13 in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2022 Oct;218:83-98.
5. Vesely SK, George JN, Lämmle B, Studt JD, Alberio L, El-Harake MA, Raskob GE. ADAMTS13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients. Blood. 2003 Jul 1;102(1):60-8.
6. Zhu H, Liu JY. Thrombotic thrombocytopenic purpura with neurological impairment: A Review. Medicine (Baltimore). 2022 Dec 9;101(49):e31851.
7. ESPINOZA, Francisco; LEAL, José Luis y ARENAS, Guillermo. Púrpura trombocitopénico trombótico con respuesta exitosa a vincristina. Rev. méd. Chile [online]. 2007, vol.135, n.12 [Citado 2023-02-26], pp.1572-1576.
8. Chen B, Li X, Xiao D, Raimundo RD, Zhou R, Lei Y. Comparison of the efficacy and safety of caplacizumab versus placebo in thrombotic thrombocytopenic purpura: a meta-analysis and systematic review based on randomized controlled trials. Ann Transl Med. 2022 Jun;10(12):657.
