Rabia: profilaxis pre y post exposición en pacientes susceptibles.

22 diciembre 2023

AUTORES

  1. Yolanda Giménez Gorría. Enfermera AP. CS Luna. Zaragoza.
  2. Silvia Martín Serrano. Enfermera del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Ana Nuez Sebastián. Enfermera del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  4. Arturo Acosta Serrano. Médico de A.P. CS de El Pobo de Dueñas. Guadalajara.

 

RESUMEN

La rabia es un problema de salud pública a nivel mundial por su gran extensión y por su letalidad. España está considerado como un país libre de rabia; pero hay que tener en cuenta que hay áreas cercanas que son endémicas, por lo que existe la posibilidad de nuevos casos.

Está causada por un virus RNA de la familia Rhabdoviridiae, género Lyssavirus y se transmite por la saliva de los infectados, que suelen ser perros en nuestro medio. El cuadro que se produce es una encefalomielitis progresiva y mortal.

Para hacer profilaxis postexposición, habrá que tener en cuenta la probabilidad de que el animal implicado tenga rabia (si es perro, gato, conejo…), la categoría de la exposición (características de la herida), la situación clínica del animal (si está agresivo, con comportamiento extraño…), la posibilidad de hacer o no seguimiento del animal (para observarlo, hacer pruebas de laboratorio…).

Para hacer profilaxis preexposición se tendrán en cuenta las personas con riesgo aumentado de exposición al virus de la rabia.

PALABRAS CLAVE

Rabia, profilaxis postexposición, profilaxis preexposición, vacuna contra la rabia.

ABSTRACT

Rabies is a public health problem worldwide due to its great extension and its lethality. Spain is considered a rabies-free country; but it must be taken into account that there are nearby areas that are endemic, so there is the possibility of new cases.

It is caused by an RNA virus of the Rhabdoviridiae family, genus Lyssavirus and is transmitted through the saliva of those infected, which are usually dogs in our environment. The condition that occurs is a progressive and fatal encephalomyelitis.

To carry out post-exposure prophylaxis, it will be necessary to take into account the probability that the animal involved has rabies (if it is a dog, cat, rabbit…), the category of the exposure (characteristics of the wound), the clinical situation of the animal ( if it is aggressive, with strange behavior…), the possibility of monitoring the animal or not (to observe it, do laboratory tests…).

To carry out pre-exposure prophylaxis, people with an increased risk of exposure to the rabies virus will be taken into account, both due to their work activity and their geographical location (travel, work in other countries…).

KEY WORDS

Rabies, pre-exposure prophylaxis, post-exposure prophylaxis, rabies vaccine.

DESARROLLO DEL TEMA

Epidemiología:

En el mundo, la rabia sigue siendo un problema de salud pública. Está presente en todos los continentes y es endémica en la mayoría de los países de África y Asia. Cada año fallecen unas 59.000 personas por esta causa a nivel mundial. Hasta el 99% de las muertes humanas por rabia en África y el 80% de las que ocurren en Asia se dan en poblaciones rurales, siendo el 40% de éstas, correspondientes a niños. Tanto en África como Asia el 95% de estos son por mordeduras de perros, en las Américas la causa fundamental son los murciélagos. En Europa los principales reservorios son los perros y animales salvajes (zorros y mapaches), principalmente en Europa Central y del Este, y los murciélagos insectívoros. Prácticamente cada año se declaran casos de rabia importados de zonas endémicas, mostrando la necesidad de los controles estrictos a la importación de animales domésticos. Además, en los últimos años se han declarado en Europa casos de rabia en viajeros procedentes de países endémicos. En España (península e islas) no existe rabia en animales salvajes terrestres desde 1978 (brote de Málaga). Las campañas de vacunación llevadas a cabo en perros fueron efectivas, erradicando la enfermedad de todo el territorio nacional. Ceuta y Melilla presentan casos de rabia en animales domésticos (perros y gatos), debido a la permeabilidad de sus fronteras con Marruecos. En 1987 se diagnosticó el primer caso de rabia en murciélagos insectívoros. En los últimos años el episodio más significativo ocurrió en Toledo donde en junio de 2013 se confirmó un caso de rabia en un perro que había mordido a cuatro niños y un adulto. Según la secuenciación genética se trataba de una cepa norteafricana, similar a las que circulan con más frecuencia en Marruecos. Y efectivamente el perro había estado en Marruecos y había permanecido en varios municipios de Cataluña y en Monzón (Aragón) antes de llegar a Toledo. Se declaró el Nivel de Alerta 1 durante 6 meses en las tres áreas del territorio español en las que había circulado el animal durante el periodo infectivo. Durante este periodo de 6 meses no se detectaron casos positivos ni en animales ni en humanos por lo que España recuperó el estatus de país libre de rabia el 23 de diciembre de 20131.

Desde que la rabia se eliminó de España se han declarado tres casos importados de rabia humana en Ceuta (2004), Comunidad de Madrid, (2014) y País Vasco (2019). El primero de ellos fue un turista austríaco y los otros dos ciudadanos marroquíes. Todos ellos se infectaron en Marruecos. Las directrices de vigilancia y prevención de la rabia humana están recogidas en los protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE).

Etiología:

La rabia es una encefalomielitis vírica aguda, casi siempre mortal, causada por un virus RNA de la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus.

Patogenia:

Tras la entrada, el virus se replica en tejidos no nerviosos (normalmente, el músculo) o accede directamente a nervios periféricos, donde sigue curso retrógrado axoplásmico hasta alcanzar el sistema nervioso central, de manera que el virus rábico sólo queda expuesto de forma pasajera al sistema inmune. Pueden verse implicadas tanto fibras motoras como sensoriales. Una vez infectado el encéfalo, se produce una migración del virus hacia el Sistema Nervioso Periférico, y a las glándulas salivares, desde donde se asegura la transmisión de la infección. La infección del cerebro normalmente conduce a la aparición de la sintomatología clínica, con una progresión rápida y fatal.

Periodo de incubación y clínica:

En el caso de la rabia humana, el período de incubación suele ser de dos a ocho semanas, pero puede ser muy variable (desde diez días hasta varios años), según la dosis de virus inyectado, tipo y lugar de la herida (más corto si la herida está cercana al sistema nervioso central). La enfermedad no se puede diagnosticar hasta el inicio de los síntomas clínicos, que son ligera fiebre y dolor o parestesia en la zona de la herida. A medida que el virus se propaga por el sistema nervioso aparece fiebre, cefalea, malestar general y alteraciones sensoriales indefinidas, que a menudo guardan relación con el sitio de la lesión provocada por el animal. La excitabilidad y la aerofobia son síntomas frecuentes, aunque ocasionalmente puede debutar con una forma paralítica, que puede representar un 20% de los casos y que se caracteriza por un debilitamiento progresivo de la neurona motora inferior2. La enfermedad evoluciona hasta la aparición de paresia o parálisis, con espasmo de los músculos de la deglución, lo que provoca miedo al agua (hidrofobia); después se presentan delirios y convulsiones. Sin intervención médica, el cuadro suele durar de dos a seis días o un poco más. Por lo general, la muerte sobreviene a consecuencia de parálisis respiratoria3.

Modo de transmisión:

Todos los animales de sangre caliente pueden ser reservorios de la enfermedad. La saliva del animal enfermo es el vehículo de infección. En los perros, el virus aparece en la saliva entre tres y cinco días antes de aparecer los síntomas clínicos y durante el curso de la enfermedad. En el resto de los mamíferos no se conoce con exactitud el periodo infectivo. En quirópteros (murciélagos) se ha descrito la diseminación de virus durante semanas en animales aparentemente sanos. El virus no penetra en piel intacta, por lo que es necesario herida o laceración para su inóculo. Se ha descrito transmisión aérea en circunstancias especiales (aerosoles con gran cantidad de virus, como laboratorios o cavernas con gran cantidad de murciélagos)3,4. El contacto de saliva con mucosas también es efectivo para la transmisión. La transmisión persona a persona es hipotéticamente posible, aunque solo se ha descrito en trasplantes (córneas, riñón, etc.).

Pauta postexposición:

Consideraciones generales acerca de la vacuna antirrábica postexposición:

– La primera atención del paciente requiere el lavado exhaustivo de la herida bajo un fuerte chorro de agua y limpieza con jabón durante un periodo aproximado de cinco minutos (si es posible 15 minutos), retirando todo tipo de cuerpos extraños y zonas desvitalizadas.

– El lavado profuso, la desinfección inmediata de la herida y la administración rápida de inmunoglobulina purificada y/o vacuna, aseguran la prevención de la infección en casi todas las circunstancias.

– No existen contraindicaciones para la profilaxis postexposición, ya que la rabia es una enfermedad mortal. Esto incluye a niños (cualquier edad) y embarazadas.

– En inmunodeprimidos, incluyendo VIH/SIDA, se administrará la inmunoglobulina, además de la vacuna. Está recomendado medir la respuesta inmune a las 2-4 semanas tras la vacunación para evaluar la necesidad de dosis adicionales.

– Las personas que se presenten para evaluación y tratamiento, aún meses después de haber sido mordidas, deberán tratarse de la misma manera como si el contacto hubiera ocurrido recientemente.

– La vía habitual para administrar la vacuna antirrábica es intramuscular (IM): El sitio recomendado para la administración IM en adultos y ≥2 años es el deltoides; y en los niños <2 años, el área anterolateral del muslo.

– En pacientes con problemas de coagulación, la vacuna puede aplicarse subcutáneamente (ID). Para todos los grupos de edad, los sitios de inyección intradérmica (ID) son el deltoides y la región anterolateral del muslo, o las regiones supraescapulares.

– Nunca debe aplicarse intravenosamente.

– Si se aplicara en el mismo miembro junto a la vacuna antitetánica, se pondrá al menos a 2 cm de distancia5.

– En caso de tener que administrar inmunoglobulina:

– Las suturas se aplazarán, si es posible; si es necesario suturar, asegurarse que inmunoglobulina se ha aplicado localmente. – Si es posible se inoculará en las primeras 24 horas, con un máximo de tiempo de 7 días, junto con la primera dosis de vacuna antirrábica.

– Se infiltrará tanta cantidad como sea factible anatómicamente, alrededor de la herida. El resto debe inyectarse por vía IM en un sitio distante al de la inoculación de la vacuna; por ejemplo, en el muslo anterior.

– No se inoculará en la misma localización anatómica que la vacuna ni en la misma jeringuilla. No se administrará a personas previamente vacunadas.

– Se aconseja que, tanto las vacunas, como la inmunoglobulina, no se inyecten en la región glútea, ya que la inducción de una respuesta inmune adecuada puede ser menos fiable5.

Profilaxis postexposición:

Factores a tener en cuenta para iniciar la profilaxis postexposición:

1. Probabilidad de que el animal implicado tenga rabia.

2. Categoría de la exposición: Características de la herida.

Esta clasificación no hace distinciones entre mordeduras en zonas cubiertas o descubiertas, ya que una mordedura a través de la ropa puede ser grave y permitir la entrada de saliva en la herida, pese a la misma.

3. Situación clínica del animal.

4. Posibilidad de observación del animal y de realización de pruebas de laboratorio5.

 

+ Agresiones por perro, gatos y otros animales domésticos:

– Si el animal está vivo, pero manifiesta signos clínicos compatibles con la rabia (comportamiento agresivo) en el momento de la agresión, se establecerá la profilaxis postexposición con carácter urgente (Vacuna+Gamma), que podrá ser interrumpida si el laboratorio confirma un diagnóstico negativo.

– Si es una mascota doméstica sin vacunación en regla, pero sin antecedentes de haber tenido contacto con animales sospechosos, no será necesario iniciar profilaxis, salvo que los Servicios Veterinarios encargados de la observación reglamentaria informen que aprecian signos compatibles con rabia en el animal observado.

– Si el animal está sano, identificado y correctamente vacunado, no será necesario iniciar profilaxis, salvo que los Servicios Veterinarios informen que aprecian signos de rabia.

– Animal no localizable ni disponible para la observación: En principio, mientras se mantenga en España la condición de país libre de rabia, no es necesario iniciar la profilaxis. No obstante, se podrán considerar como factores que indiquen la recomendación de iniciar la profilaxis postexposición: Las características clínicas y el comportamiento del animal, la categoría asignada a la herida (Categoría III); y la localización anatómica de la agresión (más graves cabeza y cuello)3,5.

+ Exposiciones a Quirópteros:

Todos los murciélagos se consideran sospechosos de rabia en nuestro país. El contacto con quirópteros tiene la consideración (según el protocolo de la RENAVE) de herida de Categoría III: Se iniciará la Profilaxis Postexposición de manera inaplazable (Vacuna+Gamma).

+ Agresiones por Carnívoros Salvajes:

Los carnívoros salvajes se consideran rabiosos salvo que las pruebas de laboratorio indiquen lo contrario. Por lo tanto, en todos los casos, se recomienda la profilaxis, que podrá ser interrumpida si el laboratorio confirma un diagnóstico negativo. No se recomienda observación antirrábica, dado que se desconoce para cada especie a considerar las formas clínicas del proceso y el periodo de incubación en condiciones naturales. Si por alguna circunstancia el cadáver del animal estuviera disponible, se enviaría al laboratorio para su análisis.

+ Agresiones por Lagomorfos:

La exposición a roedores y lagomorfos (conejos y liebres) ha de considerarse individual y raramente requiere tratamiento antirrábico específico.

Profilaxis preexposición:

Se consideran personas con riesgo aumentado de exposición al virus de la rabia:

+ Personal de laboratorio de diagnóstico, investigación y producción de vacunas.

+ Veterinarios.

+ Trabajadores de establecimientos de animales.

+ Guardas de espacios naturales que se exponen frecuentemente a animales potencialmente infectados.

+ Visitantes de áreas endémicas de rabia. La vacuna de la rabia puede administrarse al mismo tiempo que otras vacunas del viajero, aunque debe aplicarse preferentemente en distinto miembro. Si se tuviera que aplicar en el mismo miembro, ponerla al menos a 2 cm de distancia6.

Dosis de recuerdo (Booster):

– Se recomiendan para aquellas personas con riesgo frecuente y mantenido de exposición al virus de la rabia.

– Se pautan en función de los test de anticuerpos realizados regularmente, en general con una periodicidad de 6 meses a 1 año.

– Los títulos >0,5 UI/ml indican protección, si son inferiores, administrar una nueva dosis de vacuna.

– Cuando no es posible una prueba serológica, puede considerarse como opción válida una dosis de recuerdo cada 5 años7,8.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Protocolos RENAVE. Ministerio de Ciencia e Innovación. (Revisión 3 septiembre de 2016; acceso el 25 septiembre de 2023). Inicio (1 pantalla). Disponible en: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Paginas/ProtocolosRENAVE.aspx
  2. A C Jackson. Rabies: a medical perspective. Rev Sci Tech. 2018 Aug; 37(2): 569-580.
  3. Olga Redondo González. Protocolo de Actuación en Pacientes Susceptibles de Vacunación Antirrábica pre y post-exposición. noviembre de 2019. Disponible en Intranet SESCAM.
  4. Organización Mundial de la Salud Animal (Sede web). (Acceso 2 de octubre de 2023). Descripción general (1 pantalla). Disponible en: https://www.woah.org/es/enfermedad/rabia/#ui-id-1
  5. Plan de Contingencia para el control de la Rabia en Animales Domésticos en España. Dirección general de recursos agrícolas y ganaderos (ministerio de medio ambiente y medio rural y marino) dirección general de salud pública y sanidad exterior (ministerio de sanidad y política social) instituto de salud carlos III (ministerio de ciencia e innovación). (Revisión en enero 2011; acceso el 28 septiembre de 2023). Descripción de la enfermedad. (páginas 4-11). Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/zoonosis/Plan_contingencia_control_rabia.pdf
  6. Dirección General de Atención Sanitaria y Calidad. Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla La-Mancha. Dispensación de la vacuna antirrábica post-exposición y protocolo de actuación en pacientes susceptibles de vacunación. Toledo; noviembre 2010.
  7. Guía actualizada de la OMS de profilaxis antirrábica pre- y post-exposición, en humanos. (Acceso: 30 septiembre de 2023). Disponible en: https://www.paho.org/es/file/1093/download?token=UNLkzY5b
  8. Rabies vaccines and immunoglobulins: WHO position April 2018. (Acceso: 30 septiembre 2023). Disponible en: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/immunization/position_paper_documents/rabies/pp-rabies-summary-2018.pdf?sfvrsn=c9d92ce5_2
  9. World Health Organization. Weekly epidemiological record. Rabies vaccines WHO position paper – April 2018. Weekly epidemiol record. 2018; 93(16):201-220. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9316
  10. WHO Expert Consultation on Rabies, third report: WHO Technical Series Report, Geneva 2018. (Acceso 1 de octubre de 2023). Disponible en: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/272364/9789241210218-eng.pdf

 

ANEXOS

Tabla 1:

Definición de la categoría de la exposición y recomendaciones del uso de reactivos antirrábicos7.

CATEGORÍA DE EXPOSICIÓN RECOMENDACIÓN
Categoría 1: tocar o dar de comer animales, lameduras en piel sana. No se requiere profilaxis.
Categoría 2: mordisqueo de piel no cubierta, arañazos o abrasiones sin sangrado, lameduras sobre piel lesionada. Vacunación inmediata y administración de inmunoglobulina en individuos inmunocomprometidos.
Categoría 3: mordeduras o arañazos transdérmicos, contaminación de mucosas con saliva por lameduras, lameduras de lesiones cutáneas. Cualquier exposición a murciélagos. Vacunación inmediata y administración de inmunoglobulina.

 

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