AUTORES
- María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Juan Blas Pérez-Gilaberte. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
RESUMEN
La gnatostomiasis cerebral es una manifestación rara pero grave de la infección por el nematodo Gnathostoma. Esta enfermedad se adquiere por el consumo de alimentos crudos o mal cocinados. Puede cursar como hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraparenquimatosa… Es imprescindible un diagnóstico para el inicio del tratamiento antiparasitario. Así mismo, es importante un inicio de la rehabilitación para evitar la mayor pérdida de la funcionalidad.
PALABRAS CLAVE
Ictus, gnatostomiasis, rehabilitación.
ABSTRACT
Cerebral gnathostomiasis is a rare but serious manifestation of Gnathostoma nematode infection. This disease is acquired by consuming raw or poorly cooked foods. It can present as subarachnoid hemorrhage, intraparenchymal hemorrhage… A diagnosis is essential for the initiation of antiparasitic treatment. Likewise, it is important to begin rehabilitation to avoid further loss of functionality.
KEY WORDS
Stroke, gnatostomiasis, rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
El Gnathostomaspinigerum, es un helminto endémico de Sudamérica, México y sureste asiático. El ser humano se infecta al ingerir agua contaminada o al consumir carne mal cocinada; ya que el pescado, el pollo o cerdo son huéspedes intermediarios1.
Este parásito no es neurotrópico, penetra accidentalmente en el sistema nervioso central cuando migra por los nervios periféricos, provocando tractos hemorrágicos, conduciendo a una inflamación leptomeníngea. Su migración puede provocar radiculitis o mielorradiculitis. En el sureste asiático, un 16% de las hemorragias subaracnoideas en niños y adolescentes es por el Gnathostoma1.
La clínica típica es la gnatostomiasis cutánea, pero pueden invadir órganos internos y provocar gnatostomiasis visceral dando manifestaciones oculares, articulares, pulmonares, gastrointestinales, genitourinarias y del sistema nervioso central. Si la enfermedad no se trata pronto seguirá causando gran morbilidad con intervalos de encontrarse el paciente asintomático2.
Si afecta al sistema nervioso central se puede manifestar como radiculomieloencefalitis, meningitis eosinofílica, hemorragia subaracnoidea, encefalitis primaria, hematoma intracraneal o hidrocefalia obstructiva transitoria2. Aunque es más patognomónico la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia subaracnoidea.
Para eldiagnóstico es importante la anamnesis,si el paciente ha viajado a alguna zona endémica, la exploración del paciente. Como prueba complementaria, se puede solicitar una resonancia magnética, las lesiones se ven hiperintensas difusas y mal definidas en las imágenes de T2 y se pueden observar los tractos hemorrágicos3. Así mismo, se puede solicitar un análisis del LCR, la muestra tendráeosinofilia, que sugiere parasitosis, pero la presencia del antígeno específico 24KDa de G spinigerum confirma el diagnóstico2.
En la actualidad los quimioterapéuticos efectivos son el albendazol y/o ivermectina combinados con corticosteroides, pero no garantizan un 100% de curación por lo que hay recaidas2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 46 años procedente de México, sin antecedentes personales relevantes, acude a urgencias por clínica de hemiparesia derecha brusca y con dificultad de la marcha. No refiere fiebre, ni proceso catarral previo, ni pérdida de peso. El paciente estuvo en su país natal hace casi un año, desde entonces presenta lesiones máculo-eritematosas pruriginosas migratorias.
A la exploración neurológica: sin alteraciones del lenguaje,no disartria, no alteraciones campimétricas, leve paresia facial inferior derecha y paresia del hemicuerpo derecho con un balance muscular global 5-/5, salvo dorsiflexión de pie derecho a 4/5. No presenta alteraciones de la sensibilidad, ni dismetría, con un reflejo cutáneo plantar indiferente. NIHSS 1.
Se realiza TAC cerebral en urgencias visualizando: numerosas lesiones nodulares parenquimatosas hiperdensas, en ambos hemisferios cerebrales y cerebelosos, la mayoría con halo hipodenso periférico. Las de mayor tamaño, se localizan en sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo, mide 20 mm y en hemisferio cerebeloso derecho, mide 16 mm, el resto de las lesiones son inferiores a 10 mm. Los hallazgos sugieren como primera opción lesiones metastásicas hemorrágicas.
El paciente ingresa en planta de neurología, se solicitan las siguientes pruebas:
- TAC toracoabdominal: sin objetivarse ninguna masa tumoral ni ningún hallazgo significativo. Se realiza punción de LCR sin hallazgos significativos.
- PET-TC con FDG: LOES intracraneales sin avidez por FDG, sin otros hallazgos.
- Gastroscopia y colonoscopia que son normales.
- Se solicita biopsia de las lesiones cerebrales.
Durante el ingreso, es valorado por el servicio de rehabilitación, con la siguiente exploración: Paciente con hemiparesia derecha faciobraquiocrural, con un balance muscular en extremidad superior: deltoides 3/5, bíceps braquial 4/5, extensor del carpo 4/5 y prensión 5/5 pero con pinza débil. En extremidad inferior tiene un balance muscular: psoas y cuádriceps 4/5 y tibial anterior 2/5. El balance muscular en hemicuerpo izquierdo es 5/5.Presenta disestesias en hemicuerpo derecho y heminegligencia derecha de predominio miembro superior y pie, con alteración en sensibilidad artrocinética. El paciente realiza transferencias de decúbito a sedestación sin ayuda, en sedestación mantiene buen equilibrio de tronco aún con movimientos desestabilizantes. La bipedestación es inestable y conRomberg positivo con ojos cerrados a lado derecho, la marcha es inestable con pie equino,precisa ayuda de una persona.
Se pauta tratamiento rehabilitador durante ingreso, con fisioterapia y terapia ocupacional, para trabajar la neurofacilitación, tonificación de extremidades, el control de tronco en bipedestación, la reeducación de la marcha, las actividades básicas de la vida diaria, la terapia restrictiva y la terapia en espejo.
Se realiza biopsia cerebral a nivel frontal izquierdo, sin complicaciones durante la intervención, ni posteriores.
Se realiza RNM craneal:Numerosísimas lesiones hemorrágicas, muchas de ellas coincidentes en el tiempo y que han evolucionado de forma favorable desde el punto de vista radiológico, fundamentalmente las de mayor tamaño que presentaban edema vasogénico en los estudios iniciales. Ninguna de ellas se realza con contraste. El comportamiento de las lesiones es atípico para cualquiera de los posibles diagnósticos diferenciales que sugieren: metástasis, cavernomas, parasitosis, embolismo.
Ante los resultados anodinos de la biopsia, el LCR, TC cerebral, PET-TC, RM, se sospecha de una angiopatiaamiloide y se descarta metástasis, vasculitis secundaria, origen infeccioso y embolismos hemorrágicos.
Se solicita un PET-Amiloide: Siendo negativo para depósito de b-amiloide cerebral.
Durante el ingreso el paciente mejora sobre todo en la marcha, tiene menos inestabilidad, aunque persiste leve equino. Mejoría del balance muscular en hemicuerpo derecho. Por lo que se mantiene tratamiento de forma ambulatoria.
En la revisión de consulta de rehabilitación, el paciente refiere mejoría en todas las actividades básicas de la vida diaria. El balance articular es completo y el balance muscular en rodilla derecha 4/5, el resto es normal. Es autónomo para las ABVD, marcha, ha empezado a coger el automóvil. Deambula 2 km cada día. Persisten disestesias en pie y mano. Realiza tándem. Se suspende tratamiento ante mejoría
A los dos meses el paciente acude a urgencias de nuevo por alteración súbita del lenguaje de 12 horas de evolución y empeoramiento de hemiparesia derecha.
A la exploración el paciente presenta afasia motora con lenguaje hipofluente y bloqueos frecuentes, nomina, comprende y repite. También empeoramiento de hemiparesia derecha. En el TC: expansión de las lesiones hemorrágicas.
Revaloración por parte de rehabilitación por parte de rehabilitador foniatra y rehabilitador neurológico.
Por parte de rehabilitación neurológica, el paciente presenta hemiparesia derecha en miembro superior balance muscular a nivel próximal 4/5 y a nivel distal 5/5, en miembro inferior 4/5. A nivel sensitivo refiere hipoestesia en pie derecho. Realiza transferencias de forma autónoma, bipedestación estable y marcha estable salvo en giros.Se pauta tratamiento con fisioterapeuta y terapeuta ocupacional para neurofacilitación, mejoría de tono muscular, practicar actividades básicas de la vida diaria.
Por parte de foniatría, el paciente tiene un lenguaje hipofluente casi telegráfico, lenguaje automático con parafasias, nomina correctamente, presenta dificultad en obedecer órdenes más complejas, lectura de frases con parafasias y con la repetición. También presenta discalculia. Impresiona de afasia mixta de predominio motor, por lo que se pauta tratamiento logopédico con objetivos de mejorar fluencia, asociación palabra-imagen, automatismos, órdenes sencillas y complejas.
Se realiza biopsia y resección por parte de neurocirugía, se manda a anatomía patológica a centro de referencia para descartar parasitosis. Se decide inicio de tratamiento con albendazol 400mg cada 12 horas, praziquantel 600mg 2 comprimidos cada 8 horas y corticoides durante 14 días por parte de infecciosas, por posible parasitosis cerebral posible causa Paragonimusmexicanus.
En la revisión de rehabilitación, leve hemiparesia derecha con balance muscular de extremidades superiores global 5-/5 pero en miembros inferiores psoas y cuádriceps 4/5. Persiste disartria, sin alteraciones de la sensibilidad superficial salvo artrocinética, ligera dismetría talón rodilla, sin disdiadococinesia. Presenta dificultad para la psicomotricidad fina con la mano derecha. Realiza transferencias y marcha sin ayuda con ligero aumento de base, tándem imposible.
Finalmente se obtiene resultado de anatomía patológica siendo positiva para Gnathostomaspinigerum. Por lo que se inicia tratamiento con albendazol e ivermectina, presentando mejoría clínica.
En la siguiente revisión el paciente refiere leve mejoría de afasia, lenguaje levemente hipofluente, obedece órdenes complejas, persiste discalculia. A nivel motor el paciente refiere mejoría pero con un balance muscular global en hemicuerpo derecho 5-/5, inicia tándem, pero no mantiene monopedia. Presenta leve dismetría talón rodilla, mejoría de la psicomotricidad fina de la mano. Realiza ABVD sin dificultad.
DISCUSIÓN
La gnatostomiasis es una enfermedad rara incluso en los países tropicales. Se recomienda el tratamiento con albendazol oral a 400mg /12horas durante 21 días o ivermectina 200 μg/kg durante 2 días, ambos asociado a corticoides4,5. Las tasas de curación varían del 78,5 al 94% con albendazol, y del 76 al 95% con ivermectina5.
El caso expuesto ocurrió durante 2 años, hasta que se llegó a un diagnóstico. Hay que tener en cuenta la cronicidad de las manifestaciones clínicas, la larva puede sobrevivir 16 años4.
La dificultad del diagnóstico reside: en la falta de la especificidad clínica, se puede confundir con otras enfermedades tropicales, es un diagnóstico parasitológico difícil, ya que rara vez se detectan las larvas en muestras de tejidos o líquidos; la resonancia puede ser útil pero no es específica; por tanto, depende del diagnóstico serológico, pero tiene limitaciones como reacciones cruzadas con otras helmintos, además la sensibilidad y la especificidad pueden variar dependiendo de la fase de infección.
Los pacientes sobrevivientes a un accidente cerebrovascular tienen limitaciones como espasticidad, pérdida de fuerza y destreza, disminución del rango de movimiento de articulaciones, falta de precisión, coordinación, déficit en la marcha y en el equilibrio.
La rehabilitación durante los tres primeros meses posteriores a un accidente cerebrovascular, son los más importantes para la recuperación neurológica a nivel de la función motora y en las funciones cerebrales superiores6.El objetivo de la rehabilitación, es mejorar la calidad de vida mediante la prevención del empeoramiento de la función física, optimizando las capacidades residuales y la participación en la vida social6.
La movilización temprana es un factor importante en la recuperación del sistema nervioso central, la efectividad de la neurorrehabilitación aumenta con un inicio más temprano siempre que el paciente esté estable termodinámicamente, además se asocia a una estancia hospitalaria más corta. Debería iniciarse dentro de las primeras 24-48 horas con movilización pasiva o activo-asistida y terapia cognitiva para la orientación7,8.
Anjos et al.7, realizó un ensayo clínico aleatorizado, donde el grupo de intervención recibió tratamiento dentro de las 12 horas posteriores a la trombolisis, el tiempo empleado en la movilización fueron 15 minutos. El grupo control recibió una movilización 24 horas después del ictus. La rehabilitación temprana es segura y efectiva, aun así no mostró superioridad a los 7 días después del ictus ni a los 90 días desde el alta hospitalaria.
Se ha visto una relación entre las horas de tratamiento con el resultado funcional del paciente. Muchos estudios establecen al menos realizar 45 minutos de cada terapia, en total como mínimo 3 horas al día durante 5 días a la semana8.
Se están investigando nuevas tecnologías en la rehabilitación del paciente con daño neurológico adquirido. La realidad virtual totalmente inmersiva ha mostrado mejora en la destreza de las extremidades superiores, en el equilibrio dinámico respecto a la rehabilitación estándar6. A los pacientes les resulta más estimulante que la repetición de tareas en la rehabilitación estándar, lo que puede influir en disminuir el dolor. Los posibles efectos secundarios pueden ser dolor de cabeza y mareos.
Rattanawong et al.6, realizan una revisión, muestra que la realidad virtual inmersiva tiene un efecto beneficioso en la marcha (velocidad, longitud de paso) y equilibrio dinámico. Una de las ventajas es el apoyo e integración para enfoques neurocognitivos en la neurorrehabilitación como el reconocimiento de acciones, imaginería motora y terapia en espejo. También favorecen la integración de las sensaciones táctiles y activación de los nervios periféricos,esto puede favorecer la reorganización de las conexiones corticales, y en consecuencia, la funcionalidad motora.
CONCLUSIONES
Actualmente, dada a la globalización hay que tener en cuenta diagnósticos que en un principio no se podrían dar en nuestro entorno. Un diagnóstico precoz puede disminuir la morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes, ya que precisará de un tratamiento específico, sin el cual la enfermedad avanza.
La rehabilitación ha contribuido a aumentar la supervivencia y mejorar la discapacidad en los pacientes con enfermedad cerebrovascular. En este paciente dada la recurrencia de los accidentes cerebrovasculares, es imprescindible un seguimiento por nuestra parte para una mejoría de la funcionalidad.
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