AUTORES

1. Izaskun Zarraluqui Anciso. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.
2. Jorge Ederra Mampel. Fisioterapeuta.
3. Ramiro Arbex Solanas. Fisioterapeuta en Residencia Pública.
4. Alba Yus Val. Fisioterapeuta en Hospital de Alcañiz.
5. María Serrano Lavilla. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.

 

RESUMEN

La tendinopatía Aquílea es una lesión degenerativa no inflamatoria del tendón de Aquiles muy común en patinadores de velocidad y corredores. El sobreuso, la carga excéntrica excesiva y el bajo suministro sanguíneo de la zona, hace que su recuperación sea lenta. Normalmente se realiza un tratamiento conservador.

Se ha encontrado evidencia científica en el tratamiento mediante los ejercicios excéntricos en combinación con otros tratamientos.

Se realiza una propuesta de tratamiento conservador combinado por fases en 16 semanas en base a la bibliografía encontrada para un caso de un patinador de 24 años que presenta una tendinopatía aquílea no insercional de 3 meses de evolución.

Se proponen como objetivos: Disminuir dolor e inflamación, restablecer la movilidad articular en flexión dorsal y plantar, ganar fuerza muscular en tríceps sural, recuperación del patrón de marcha normal y vuelta a la actividad deportiva.

Tras la revisión de la evidencia disponible parece ser que la mejor opción para el tratamiento de esta patología es una combinación del entrenamiento excéntrico con otras técnicas pero es necesario que haya más estudios recientes para determinar cuál es el mejor tratamiento a largo plazo.

 

PALABRAS CLAVE

Tendinopatía, fisioterapia, tendón calcáneo, dolor, ejercicio.

 

ABSTRACT

Achilles tendinopathy is a non-inflammatory degenerative lesion of the Achilles tendon that is very common in speed skaters and runners. Overuse, excessive eccentric load and low blood supply to the area, makes the lesion recovery slow. Conservative treatment is usually carried out.

Scientific evidence has been found in eccentric exercises in combination with other treatments.

A proposal for combined conservative treatment is made in phases in 16 weeks based on the bibliography found for a case of a 24-year-old skater who presented a non-insertional Achilles tendinopathy of 3 months of evolution.

The following objectives are proposed: Reduce pain and inflammation, restore joint mobility in dorsiflexion and plantar flexion, gain muscle strength in triceps surae, recovery of normal gait pattern and return to sports activity.

After reviewing the available evidence, it seems that the best option for the treatment of this pathology is a combination of eccentric training with other techniques, but more recent studies are needed to determine the best long-term treatment.

 

KEYWORDS

Tendinopathy, physiotherapy, achilles tendon, pain, exercise.

 

INTRODUCCIÓN

Las tendinopatías son muy frecuentes en el patinaje de velocidad, tanto la tendinopatía rotuliana (por microtraumatismo repetido debido a la posición continuada de flexión de rodillas a 90º), como la aquílea (desarrollada a continuación) debido al sobreuso de gemelos y sóleo y muchas veces asociado a la presión de la bota en el patín. Representa del 55% al 65% de todos los trastornos en el tendón de Aquiles².

La tendinopatía aquílea es una de las lesiones tendinosas más frecuentes del miembro inferior dándose muchos casos en los patinadores de velocidad causándoles una incapacidad importante para practicar el deporte¹.

Se trata de una inflamación con engrosamiento del tendón de Aquiles que generalmente afecta a deportistas como: corredores, jugadores de baloncesto, bailarinas, saltadores, esquiadores, patinadores… ya que esta zona absorber múltiples impactos como consecuencia de la práctica deportiva.

La tendinopatía aquílea de la porción media del tendón cursa con dolor en la zona intermedia del tendón (correspondiente a la parte del tendón localizada a 2-6 cm por encima de su inserción distal, que es la zona menos vascularizada)³.

 

Recuerdo anatómico⁴:

Los gemelos se unen al sóleo para insertarse en el calcáneo formando el tendón de Aquiles. Los gemelos o gastrocnemios son biarticulares (sobrepasan la articulación del tobillo y rodilla) lo que les hace que bajo una rápida contracción excéntrica (rodilla en extensión y tobillo en flexión dorsal) se produzca una sobrecarga de distracción.

El tendón de Aquiles no está rodeado por una auténtica vaina sinovial sino por una fina capa de células, con abundante vascularización, denominada paratendón. Se inserta distalmente en la porción inferior del calcáneo, en la tuberosidad postero-superior.

Su principal función es efectuar la flexión plantar del tobillo para favorecer el despegue del talón en la marcha, la carrera y el salto, donde el tendón puede llegar a recibir cargas equivalentes a diez veces el peso corporal. También contribuye de manera importante al mantenimiento de la postura, evitando la flexión dorsal del tobillo durante la bipedestación estática.

Entre el tendón y el hueso está presente la bursa retrocalcánea que actúa como medio de lubricación y entre el tendón y la piel hay una segunda bursa. Ambas bursas estarán involucradas en procesos inflamatorios en la disfunción distal del tendón.

La tuberosidad postero-superior del calcáneo puede encontrarse marcadamente prominente, lo que ha sido denominado como Deformidad de Haglund. Esta prominencia ósea está asociada a una inflamación crónica de la bursa retrocalcánea y puede mecánicamente erosionar el tendón de Aquiles en su inserción.

Epidemiología:

La tendinopatía aquílea es uno de las lesiones por sobreuso más comunes dentro de la patología deportiva, correspondiendo al 9% de las lesiones. Es más común en deportistas mayores y tres veces más frecuente en hombres que en mujeres. También es común en pacientes sedentarios pero no tenemos datos epidemiológicamente fiables⁵.

Mecanismo Lesional en el patinaje:

Esta patología es frecuente entre los patinadores ya que su actividad exige una sobrecarga excéntrica constante de los músculos posteriores de la pierna (gemelo interno, externo y sóleo). El tendón de Aquiles es especialmente vulnerable debido a su escasa irrigación y al posible efecto de torsión del tendón durante la pronación.

Otra causa posible es la tendinitis ocasionada por la bota del patín que provoca microtraumatismos repetidos en la parte media del tendón causando una irritación.

Con la edad, el riego sanguíneo se reduce aún más y la extensibilidad del colágeno disminuye, por lo que los deportistas mayores están más dispuestos a sufrir estas lesiones.

El proceso reparativo normal puede verse alterado si el deportista continúa realizando actividad física a pesar de los síntomas persistiendo, con eso, indefinidamente las alteraciones tendinosas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Patinador de velocidad de 24 años, compite desde los 14 años en carreras de fondo. Hace aproximadamente 3 meses presentaba un dolor leve (2 en la escala EVA) en el tendón de Aquiles de la pierna derecha después de entrenar pero acababa de cambiarse de botas y no le daba importancia. Progresivamente, le aumenta el dolor en la parte media del tendón cuando acaba de entrenar (4 EVA) pero sobre todo cuando se levanta de la cama (5 EVA). Sigue entrenando ya que al tiempo de ponerse los patines y calentar le disminuye el dolor hasta que llega un día que el dolor se le hace casi insoportable (6 EVA) y no puede ni empezar a entrenar ni ponerse ni siquiera las botas, anda cojeando.

Acude al médico de la Federación y con ecografía le diagnostica una tendinopatía aquílea no insercional y le recomienda AINES, crioterapia y reposo. Acude al fisioterapeuta de confianza para que le dé una solución alternativa.

 

HISTORIA CLÍNICA:

• Episodio actual:
  • Dolor incapacitante (5 EVA) en la región media del tendón de Aquiles de la pierna derecha que le impide patinar. Le aumenta el dolor al caminar, bajar escaleras y presenta cojera y dolor con rigidez matutino.
• Antecedentes:
  • No tiene antecedentes traumáticos. Constantes dolores lumbares.
• Datos deportivos:
  • Entrena 14 horas semanales combinando entrenamientos en patines, carrera continua, ejercicios pliométricos, gimnasio y ciclismo.
• Medicación:
  • AINES cuando aumenta el dolor.
• Pruebas complementarias:

Ecografía: tendinopatía aquílea no insercional.

 

EXPLORACIÓN ESTÁTICA:

• Vista lateral: Leve hiperlordosis, hombros adelantados, pies cavos.
• Vista anterior: Pies levemente pronados. Cuádriceps izquierdo con más masa muscular que el derecho.
• Vista posterior: Retropies varos. Hipertrofia muscular en tríceps e isquiotibiales.
• A la palpación, presenta engrosamiento y dolor en la parte medial del tendón de Aquiles, presencia de un nódulo y leve inflamación en el pie derecho con aumento de la temperatura. Presenta leve crepitación al movimiento activo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL⁶:

1. Diferentes patologías del tendón de Aquiles:

• Tendinopatía (tendinitis, inflamación o tendinosis, degeneración).
  • No insercional: suele producirse a unos 2–6 cm en dirección craneal a la inserción en el calcáneo. Causa mecánica (hiperpronación, tibia vara, pie cavo con retropié, varo, pie equino, hipertrofia muscular). Deportistas. En ecografía hipoecogénico y engrosado en forma de huso.
  • Insercional: se presenta en 2 últimos centímetros del tendón, justo antes de la inserción en el calcáneo. Causa inflamatoria (psoriasis, espondilitis anquilopoyética). Descartar fascitis plantar y bursitis. Calcificaciones en la variante crónica. Puede ir asociado a Bursitis (retrocalcánea o aquílea superficial), síndrome de Haglund, tendinopatía calcificante, roturas parciales, hematomas y fibrosis.
  • Sindrome de Haglund: asociación de una exostosis posterosuperior en calcáneo, con tendinopatía insercional y bursitis retrocalcánea y/ó retroaquílea. Causa deporte y calzado inadecuado.
• Paratendinopatía: Designa tanto la patología inflamatoria como la degenerativa. Presenta la misma clínica y predisponentes que la tendinopatía. Mediante la exploración podemos realizar el diagnóstico diferencial entre ambas, puesto que en la afectación del tendón existe movilización del engrosamiento y del dolor con la flexión dorsal y plantar, hecho que no ocurre en la afectación del paratendón. Para confirmar el diagnóstico podemos realizar una ecografía que mostrará signos de líquido alrededor del tendón.
• Rotura del tendón de Aquiles: Es una lesión que aparece fundamentalmente en varones de 30 a 40 años, que realizan una actividad física intermitente sin un entrenamiento adecuado. También aparece en deportistas con antecedentes de tendinopatía previa, debido al sobreuso ó a la existencia de alteraciones biomecánicas
• En casos de tendinosis previa puede asociarse a trastornos sistémicos (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, gota, hiperparatiroidismo, fallo renal crónico, diabetes) o a la toma de ciertos medicamentos (fluoroquinolonas, estatinas, antagonistas del calcio, infiltración de corticoides).
• Clínicamente se presenta como un dolor agudo tras la realización de una flexión dorsal brusca o una flexión plantar contra resistencia.
• Se produce una impotencia funcional moderada, asociada a la incapacidad para ponerse de puntillas. Puede existir un hematoma ó fenómenos inflamatorios acompañantes. En el caso de una rotura completa puede observarse el signo del hachazo (discontinuidad del tendón a la observación y a la palpación) o la ausencia de reacción al test de Thompson (falta de flexión dorsal tras la compresión gemelar con el paciente en decúbito prono).

2. Fascitis plantar.

3. Tenosinovitis del flexor del dedo gordo.

4. Patología de la cola del astrágalo.

5. Síndrome del túnel tarsiano.

6. Osteonecrosis del astrágalo ó del calcáneo (enfermedad de Sever).

7. Fracturas de insuficiencia del calcáneo.

8. Artropatías.

9. Xantomatosis Aquilea- hipercolesterolemia familiar. Bilateral.

 

PRUEBAS FUNCIONALES⁷:

Se realizaron las siguientes pruebas funcionales:

• Prueba de Thompson (Nos indica si presenta rotura del tendón de Aquiles): Negativo.
• Signo de Hoffa (Nos indica una rotura antigua del tendón de Aquiles En la misma posición que en el de Thompson realizamos una flexión dorsal de ambos pies. Positivo si el tendón no muestra tensión): Negativo.
• No signo hachazo.

 

BALANCE ARTICULAR:

Se midió con un goniómetro la flexión activa dorsal y plantar en descarga presentando 15 y 20 grados respectivamente. En el pie sano encontramos una flexión dorsal y plantar de 25 y 30 grados respectivamente.

 

BALANCE MUSCULAR (DANIELS⁸):

Presentaba un tríceps sural con un 4 en escala Daniels.

 

EXPLORACIÓN DINÁMICA:

• Marcha con cojera.
• Dolor a la flexión plantar (5 EVA).

 

ESCALAS:

VISA-A16 (Victorian-Institute-of-Sport-Assessment-Aquilles)⁹.

Permite valorar la severidad sintomática, capacidad funcional y capacidad deportiva.

Puntuación obtenida: 40% (100%=sano).

DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO:

• Hipomovilidad álgica en flexión plantar y dorsal activa en descarga.
• Dolor en flexión plantar y dorsal en carga que le dificulta la marcha.
• Inflamación y engrosamiento en la parte media del tendón de Aquiles derecho.
• Leve disminución fuerza muscular tríceps derecho (4 DANIELS).
• Disminución de la capacidad funcional.
• Incapacidad deportiva.

PROPUESTA DE TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

OBJETIVOS:

• Disminución del dolor (de 5 a 0 en EVA) e inflamación.
• Restablecer la movilidad articular tanto en flexión plantar como en flexión dorsal (Aumento de 15º y 10º respectivamente).
• Ganar fuerza muscular en tríceps (de 4 a 5 en Daniels).
• Recuperación funcional (conseguir el patrón normal de la marcha).
• Vuelta a la actividad deportiva.

TRATAMIENTO CONSERVADOR:

• Fase I- Disminuir la inflamación y el dolor (1ª-2ª semana).
  • Cese de la actividad que causa dolor. Debemos evitar el reposo absoluto ya que la actividad moderada favorece la reparación del tendón. Nunca deberemos parar de hacer ejercicio, sino reducir la intensidad, frecuencia o duración de éste, en función de las molestias que se tengan, ya que una inmovilización provocaría la atrofia del tendón. Se ha denominado como un “Descanso Modificado”, ya que después de la actividad hay una respuesta metabólica, con un aumento de producción de Colágeno, que es máxima entre las 24-72 horas post-esfuerzo.
  • Calzado cómodo y uso de plantilla ortopédica para reducir el varo. Con objetivo de corregir las posibles descasaciones y disminuir la sobrecarga mecánica del tendón lesionado.
  • Crioterapia: Sesiones de 15-20 minutos. 3 veces/día. Aplicar después de la sesión de fisioterapia.
  • Buscaremos una disminución del aporte sanguíneo y una disminución del metabolismo celular, para así evitar la formación de proteínas de la matriz celular y la apoptosis celular. También tendremos en cuenta los efectos anestésicos y la reducción de temperatura local.
  • AINEs antes de la sesión de fisioterapia.
  • Ultrasonidos pulsátil: Mejora los procesos de síntesis de colágeno con lo que se refuerza mecánicamente y se mejora el desalineamiento de las fibrillas de colágeno. Intensidades bajas durante 10 minutos. Frecuencia de 1 MHz. 1W/cm2.
  • Láser de baja intensidad: Aplicación de forma puntual y superficial en el tendón. Efectos reparadores sobre los tejidos dañados, facilita la síntesis de colágeno y actúa sobre los fibroblastos y los factores de crecimiento. (Evidencia clínica).
  • Terapia manual: Masaje suave longitudinal alrededor del tendón para favorecer el drenaje y evitar adherencias y masaje de descarga del tríceps sural y planta del pie.
  • Vendaje neuromuscular para reducir tensión en tendón de Aquiles y la tensión de los gemelos.
• Fase II- Ganancia amplitud articular (3ª y 4ª semana).
  • Ejercicios de amplitud y fortalecimiento activa y pasiva 3 días/semana alternos combinados con láser todos los días antes de las movilizaciones y vendaje neuromuscular el último día de la semana de los 3 días de tratamiento.
• Tracción grado III articulación tibiotarsiana.
• Ejercicio activo para ganancia articular de flexo-extensión y prono-supinación de tobillo con plato de Frenan.
• Fortalecimiento dinámico con banda elástica: 3 series de 10 repeticiones de cada ejercicio (flexo-extensión, abducción y aducción). Sin llegar al dolor.
• Fase III (4ª-16ª semana).
  • Ejercicio suave en bicicleta para calentar el tendón antes del tratamiento.
  • Aines antes de comenzar los ejercicios.
  • Trabajo excéntrico según el protocolo de Alfred son et al.¹⁰ con duración aproximada de 12 semanas. Se realizan los ejercicios 2 veces al día. 7 días/semana. 3 series de 12-15 repeticiones con descanso de 1 minuto entre series. Se deben hacer los ejercicios soportando cierta molestia.
  • Pediremos al paciente se coloque al borde de un escalón apoyando solo el Antepie y dejando libre el retropié de la extremidad lesionada (apoyo unipodal), haciendo una flexión dorsal máxima del tobillo controlada y lenta (En 10-15”) haciendo el excéntrico del Tríceps partiendo desde la flexión plantar máxima y a continuación hacemos lo mismo pero con la rodilla flexionada. Al inicio el paciente solo usará el peso corporal para dejarse caer, pero para levantarse evitaremos la fase concéntrica utilizando la extremidad no lesionada para levantarnos. Cuando el paciente realice el ejercicio sin molestia o note que desciende, añadiremos peso.
  • Crioterapia, estiramientos lentos e indoloros del tríceps sural (en bipedestación enfrente de la pared) después de los ejercicios y si se alivia el dolor, proponemos estiramientos 2 veces al día, 5 repeticiones durante las 2-4 primeras semanas de trabajo excéntrico.
  • Masaje transverso profundo: Pinza pulgar índice. Teniendo en cuenta la tolerancia del paciente. Duración variable.
  • Tobillera Air Heel (tiene bolsas de aire, una localizada bajo el talón y la otra rodeando el tendón de Aquiles, y al andar el aire va pasando alternativamente de una bolsa a otra; ello da lugar a una vasodilatación de la zona y a un efecto masaje que puede incluso disminuir o eliminar las posibles adherencias ligadas al proceso patológico).
  • Férula nocturna para evitar dolor y rigidez matutina.
  • Ondas de choque extracorpóreas (5-10 sesiones): Produce efectos agresivos en el tendón pero acelera el proceso de reparación.
• Fase IV- Vuelta a la actividad y prevención (17ª-18ª semana).

Una vez eliminado el dolor, la inflamación y la movilidad, debemos preparar al paciente para la vuelta a la actividad. Para ello se harán ejercicios de potenciación general del miembro inferior a la vez que hacemos un trabajo preventivo (12 semanas) para evitar recaídas a la vez que se vuelve a la actividad progresivamente.

 

Pautas preventivas:

• • Calentamiento específico antes de comenzar a entrenar.
  • Estiramientos en tensión activa y de contraste en el inicio del entrenamiento y estiramientos pasivos al final del entrenamiento.
  • 3 veces/semana se harán los ejercicios excéntricos propuestos por Alfredson et al.
  • Posterior al entrenamiento crioterapia aplicada durante 15 minutos.

 

DISCUSIÓN

Tradicionalmente, el tratamiento conservador de las tendinopatía aquílea se ha dirigido a controlar la inflamación del tendón pero hoy en día, sabemos que es un enfoque inapropiado dada la ausencia de fenómenos inflamatorios físicos en los casos crónicos¹¹.

En la distinta bibliografía consultada hemos podido ver que se han propuesto varias medidas terapéuticas como tratamientos farmacológicos (por vía oral o local), reposo y/o modificación de la actividad, crioterapia, movimientos pasivos, electroterapia (ultrasonidos, láser de baja frecuencia, TENS, ondas de choque extracorpóreas), terapias manuales y programas de ejercicios (de estiramiento y fortalecimiento). A pesar de esto, hay una evidencia insuficiente en cuanto al tratamiento más adecuado.

Hace unos años, el tratamiento se basaba en terapias analgésicas y una vez eliminado el dolor se pasaba a realizar una potenciación con ejercicios básicamente concéntricos, pero Curwin y Stanish¹¹ destacaron la importancia de los ejercicios excéntricos como parte de la rehabilitación del tendón insistiendo en que el paciente no debía experimentar dolor, salvo en la última serie. Además de ejercicios excéntricos, proponían calentamientos con bicicleta, ejercicios abdominales y estiramientos del tríceps.

Más adelante, en 1998, Alfredson et al. adaptaron el programa de ejercicios excéntricos y evaluaron científicamente un tratamiento exitoso de una tendinopatía en la parte media del tendón de Aquiles. Este modelo de entrenamiento (que es el que hemos usado) no implica ninguna carga concéntrica y hace hincapié en la necesidad de los pacientes de completar el protocolo a pesar de tener dolor en el tendón (si no presentan dolor, hay que aumentar la carga). Este modelo ha sido escogido en mi caso clínico por presentar resultados clínicos buenos a corto plazo y largo plazo^10,12,13.

Este programa de 12 semanas se ha demostrado que es eficaz ya que la mayoría de los pacientes se muestran satisfechos y vuelven al nivel de actividad normal.

Los programas de entrenamiento excéntrico han sido en estos últimos años, el cambio más relevante en el tratamiento de las formas crónicas de tendinopatías ya que parecen reducir el dolor y mejorar la fuerza muscular, reduciendo la posibilidad (en el caso de la patología de la parte media del tendón de Aquiles) de tener que intervenir quirúrgicamente.

Además está demostrado que además de provocar cambios en el tendón también provoca cambios en la musculatura flexora plantar y algunos autores sugieren que esta modalidad de ejercicio asocia un componente de estiramiento muy marcado con posibles implicaciones terapéuticas.

En nuestro caso hemos optado por prolongar las 12 semanas del programa excéntrico de Alfredson et al para la prevención reduciendo las sesiones a la semana de 7 a 3 ya que ciertos autores lo recomiendan¹⁴.

El inconveniente que personalmente vemos para este programa es que requiere una motivación especial y una importante constancia para cumplir los requerimientos ya que el paciente tiene que soportar el dolor, trabajar todos los días de la semana y hacer un elevado número de repeticiones. Al ser un programa agresivo, además es necesario aplicar hielo o medicación analgésica posterior.

En 2007¹⁴ se comprobó la eficacia de un tratamiento combinado similar al que hemos aplicado con: órtesis semirrígidas, masaje transverso profundo, ultrasonido pulsátil, frío y ejercicios excéntricos (más eficaces en deportistas).

Las ondas de choque también han dado buenos resultados a corto plazo (analgesia) y a largo plazo (resolución de la patología) en las tendinopatías no insercionales en cambio en las insercionales no han dado buenos resultados^{13, 15}. En nuestro caso se han aplicado al tratarse de una patología de la parte media del tendón.

Petersen et al¹⁶ observaron en 101 pacientes durante 1 año que la órtesis AirHeel Brace era tan efectiva como el programa de ejercicio excéntrico y que la asociación de ambos no era superior a su empleo de forma aislada pero Knobloch et al. ¹⁷ observaron que el tratamiento combinado mejoraba la microcirculación del tendón. Es por esto por lo que he elegido un tratamiento combinado.

Los datos sobre la eficacia y la utilidad de los ejercicios de estiramientos que podemos extraer de la lectura crítica de la bibliografía son, pues, contradictorios. Creemos que los estiramientos pueden estar incluidos en el programa en aquellos casos en los que haya una disminución de la movilidad o si el paciente nota con ellos alivio de las molestias musculares diferidas producidas por el ejercicio excéntrico durante las dos primeras semanas.

En cuanto a diferentes propuestas de tratamiento, recientemente se ha publicado un estudio piloto publicado por Jonsson et al¹⁸ ha investigado un nuevo programa de ejercicio excéntrico muy prometedor que consiste en 1 solo ejercicio con rodilla en extensión similar al de Alfredson et al pero sin superar la posición neutra del tobillo partiendo de la máxima flexión plantar. Este tratamiento mostraba mejoría en el 67% de los pacientes a los 4 meses.

Otra técnica muy novedosa para el tratamiento de la tendinopatía que se está utilizando en la actualidad es la Electrolisis Percutánea Intratisular (EPI). Es una técnica invasiva que consiste en la aplicación ecoguiada de una corriente galvánica a través de una aguja de acupuntura que produce un proceso inflamatorio de carácter local permitiendo la fagocitosis y la reparación del tejido blando afecto. Hasta la fecha no existen estudios publicados por lo que no se ha podido incluir la técnica en esta revisión sobre el tratamiento. Esta técnica parece ser que aporta muy buenos resultados para el tratamiento de las tendinopatías por lo que habrá que tenerla en cuenta para futuros estudios además de seguir investigando sobre los ejercicios excéntricos.

Como conclusión, a partir de un estudio y lectura crítica de varios artículos he intentado elegir el tratamiento más adecuado para cumplir los objetivos propuestos tras la exploración del paciente.

Hipotéticamente, tras la fase I se espera una disminución del dolor gracias a las diferentes medidas analgésicas y antiinflamatorias nombradas. Esta disminución del dolor nos permitiría pasar a la fase II del tratamiento en la que se espera ganar amplitud articular suficiente para que en la fase III se puedan realizar los ejercicios excéntricos que es la parte más importante del tratamiento. Gracias a los ejercicios excéntricos en combinación con la tobillera y otras técnicas conseguimos una reducción completa del dolor y una ganancia de fuerza del tríceps sural para pasar a la vuelta progresiva a la actividad (fase IV) con el tendón en condiciones óptimas, pero con la necesidad de seguir las pautas preventivas nombradas anteriormente para evitar recidivas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. CASTILLO FJM. Recuperación funcional de las patologías más frecuentes del miembro inferior y superior. Jaén: Formación Alcalá; 2012; p.100-96.
2. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2015 Jul; 43(7): 1704-11. doi: 10.1177/0363546515584760. Epub 2015 May 27.
3. SAYANA MK, MAFFULLI N. Insertional Achilles tendinopathy. Foot Ankle Clin N Am. 2005; 10: 309-20.)
4. NETTER FH. Atlas de anatomía humana. 5ªed. Madrid: Elsevier 2011.
5. KADER D, SAXENA A, MOVIN T, MAFFULLI N. Achilles, tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. Br J Sports Med 36(4) (August 1, 2002), 239–249.
6. COBOS HUERGA C, VEGA GONZÁLEZ ML, ANGUITA MARTÍNEZ G, MARTÍN PEINADOR A. Lesiones del Tendón de Aquiles. Diagnóstico por imagen. Rev. Int. Ciencias Podológicas. 2011; 5 (2): 35-45.
7. EPLER ME, PALMER, ML. Fundamentos de las técnicas de evaluación musculoesquelética. 2002;1:461-462.
8. HISLOP H, AVERS D, BROWN M. Daniels y Worthingham. Técnicas de balance muscular: Técnicas de exploración manual y pruebas funcionales. Elsevier. 2014; 253-258.
9. ROBINSON JM ET AL. Victorian Institute Of Sport Tendon Study Group. The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity os Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2001 Oct; 35(5): 335-41.
10. ALFREDSON H, PIETILÄ T, JONSSON P, LORENTZON R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998; 26:360-6.
11. REES JD, WILSON AM, WOLMAN RL. Current concepts in the management of tendón disorders. Rheumatology. 2006; 45: 508-21.
12. FAHLSTRÖM M, JONSSON P, LORENTZON R. ET AL. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf‐muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003.
13. MAGNUSSEN RA, DUNN WR, THOMSON AB. Nonoperative treatment of midportion Aquilles tendinopathy: a systematic review. Clin J Spot Med. 2009 Jan; 19(1):54-64
14. ALFREDSON H, COOK J. A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy: new treatment options: Br J Sports Med. 2007; 41: 211-6.
15. FURIA JP. High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for chronic noninsertional Aquilles tendinopathy. Am J Sports Med. 2008 Mar; 36(3): 502-8
16. PETERSEN W, WELP R, ROSENBAUM D. Chronic Achilles tendinopathy: a prospective randomized study comparing the therapeutic effects of eccentric training, the AirHeel brace and a combination of both. Am J Sports Med. 2007; 35: 1659-67.
17. KNOBLOCH K. SCHREIBMUELLER L, LONGO UG, VOGT PM. Eccentric exercises for the management of tendinopathy of the main body of the Achilles tendon with or without the AirHeel Brace. A randomized controlled trial. A: effects on pain and microcirculation. Disabil Rehabil. 2008; 30: 1685-91.
18. JONSSON P, ALFREDSON H, SUNDING K, FAHLSTRÖM M, COOK J. New regimen for eccentric calf muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Br J Sports Med. 2008; 42: 746-9