Reanimación cardiopulmonar en pacientes con Covid-19

AUTORES

1. Andrea Carreira Serrano. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Itziar Ibáñez Grima. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. María Victoria Martín Arévalo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Paula Romeo Cambra. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Carlos Lastanao Cortés. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
6. Pilar Ainara Cea Vaquero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Actualmente, el planeta está envuelto en una pandemia causada por la aparición de un nuevo virus, conocido como SARS-CoV-2. El origen de este virus se encuentra en Wuhan, China.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha llamado a la enfermedad causada por este virus como Covid-19, la cual se caracteriza por un cuadro clínico similar a la Gripe (Influenza) aunque puede cursar como un cuadro asintomático y en los peores casos cursa como un cuadro grave que requiere de cuidados avanzados en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Debemos tener en cuenta que este virus es altamente transmisible ya sea por contacto directo, por gotitas o por aerosoles, lo que hace que el número de casos a nivel mundial aumente rápidamente. Esto ha implicado la necesidad de replantearse la manera de llevar a cabo algunos procedimientos en el ámbito de la salud.

Una de estas prácticas que se han visto modificadas, es la realización de la reanimación cardiopulmonar (RCP) en pacientes con SARS-CoV-2. La reanimación cardiopulmonar genera partículas de aerosoles de la vía aérea del paciente incrementando el riesgo de contagio por SARS-CoV-2.

Este trabajo expone las recomendaciones a tener en cuenta en la realización de la reanimación cardiopulmonar en estos pacientes con Covid-19, siempre considerando que al ser un virus todavía en fase de conocimiento, estas recomendaciones pueden ir sufriendo progresivos y permanentes cambios.

PALABRAS CLAVE

Parada cardiorrespiratoria, reanimación cardiopulmonar, coronavirus, COVID-19.

INTRODUCCIÓN

Debido a la aparición del SARS-CoV-2, el mundo se encuentra en un estado de pandemia. Debemos tener en cuenta que este virus es altamente transmisible ya sea por contacto directo, por gotitas o por aerosoles, lo que hace que el número de casos a nivel mundial aumenta rápidamente^{1, 2}.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha llamado a la enfermedad causada por este virus como Covid-19, la cual se caracteriza por un cuadro clínico similar a la Gripe (Influenza) aunque puede cursar como un cuadro asintomático y en los peores casos cursa como un cuadro grave que requiere de cuidados avanzados en una Unidad de Cuidados Intensivos^2,3.

Se habla que, alrededor del 5% de pacientes Covid-19 a nivel mundial, requiere ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos debido al cuadro de gravedad relacionado con hipoxemia lo que conlleva que estos pacientes puedan requerir intubación orotraqueal así como colocar al paciente en decúbito prono para mejorar la oxigenación. Esta situación sumada a los antecedentes de los pacientes así como a los trastornos provocados por la enfermedad, puede provocar una situación en la que el paciente termina en parada cardiorrespiratoria y debemos proporcionar maniobras de reanimación cardiopulmonar^{2, 5-6}.

La reanimación cardiopulmonar (RCP), se podría definir como un procedimiento de emergencia en el que se lleva a cabo un conjunto de maniobras destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos vitales del paciente. Este procedimiento debe practicarse en todo paciente que se encuentre en parada cardiorrespiratoria^{1, 3,6}. Para constatar que se encuentra en parada cardiorrespiratoria debe cumplir lo siguiente:

• No responde: El paciente no responde a estímulos verbales ni dolorosos. Debemos de pedir ayuda en este momento.
• No respira: Siempre que el paciente no se encuentre intubado, debemos abrir la vía aérea para comprobar si respira, para ello debemos ver, oír y sentir su respiración, en caso de no sentirla, se empezaran las maniobras de reanimación.

Actualmente debido a la existencia del SARS-CoV-2, debemos tener en cuenta que podemos asistir tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario a pacientes sospechosos o confirmados de Covid-19, por lo que debemos extremar las precauciones en la realización de estas maniobras para evitar lo máximo posible el contagio del personal.

La modificación de los protocolos tradicionales se centran en la seguridad del personal sanitario con equipos de protección individual (EPI) ante maniobras que pueden provocar la expansión de aerosoles como es el caso de las compresiones torácicas y el manejo de la vía aérea^{2, 3}.

PROCEDIMIENTO:

Fases de la reanimación cardiopulmonar en pacientes con covid-19:

• FASE 1: Vigilancia del paciente, decisión de no RCP y diagnóstico de la parada cardiorrespiratoria.

Para que las maniobras de reanimación cardiopulmonar sean lo más eficaces posible, es fundamental la prevención de la parada cardiorrespiratoria así como la preparación previa de todo el material necesario ya sea del Equipo de Protección Individual (EPI) como del carro de paradas, desfibrilador.

Un punto muy importante es determinar con la familia o con el paciente en caso de que sea totalmente consciente de sus actos, la decisión de reanimación o no reanimación (en casos como enfermedad terminal previa, lesión neurológica severa ya conocida, asistolia no asistida de más de 10 minutos) ^2,3.

• FASE 2: Evaluación del ritmo cardiaco.
  • Desfibrilable:

En los ritmos desfibrilables encontramos la Taquicardia Ventricular y la Fibrilación Ventricular, en estos casos se recomienda la desfibrilación precoz. En pacientes con Covid-19, si el personal no está vestido con EPI, se recomienda realizar 3 descargas consecutivas (360 J), sin compresiones previas ya que así evitamos generar aerosoles mientras llega personal que se encuentra equipado con EPI.

Para el proceso de desfibrilación se recomienda el uso de parches adhesivos en lugar de palas externas, para evitar el contacto directo con el paciente durante la descarga⁷.

Una vez que hay personal equipado, se puede proceder a la realización de compresiones torácicas así como intubar al paciente en caso de que este no estuviera intubado^{3, 4}.

• • No desfibrilable:

La Asistolia y la actividad eléctrica sin pulso son ritmos no desfibrilables, por lo que hasta que el personal no esté equipado con EPI, no se comenzarán las maniobras de reanimación^{3, 4}.

• FASE 3: Compresiones torácicas y vía aérea.

La seguridad del personal sanitario es primordial por lo que sin EPI no debemos comenzar las maniobras de reanimación aunque ello suponga que se retrase el inicio de estas.

Las compresiones torácicas deben ser a ritmo de 100-120 compresiones/minuto. Las compresiones torácicas provocan aerosoles, ya producen ventilación pasiva asociada con la generación de volúmenes corrientes pequeños^5-7. Se recomienda interrumpir las compresiones en el momento de la intubación.

Mientras que para la vía aérea, debemos tener en cuenta de que bajo ningún concepto debemos realizar la maniobra boca a boca ya que implicaría la retirada del equipo de protección. Por lo que se recomienda la intubación de precoz por una persona experimentada para evitar la ventilación con bolsa de resucitación y mascarilla para evitar aerosoles^2-4.

Está totalmente desaconsejado en pacientes con Covid-19, comprobar la respiración con la técnica ver, oír y sentir porque implica un contacto estrecho con el paciente.

Se recomienda la colocación de un filtro para partículas de alta eficacia en entre el tubo endotraqueal y las tubuladuras del respirador. Debemos evitar las desconexiones de la vía aérea del paciente ventilado^1-3.

Riesgos para el personal encargado de la reanimación cardiopulmonar:

Que la prioridad es la seguridad del personal que realiza las maniobras de reanimación, es algo que no se ha visto modificado en los protocolos durante la pandemia.

Por lo tanto, todo personal sanitario en contacto con paciente sospechoso o confirmado de Covid-19, debe estar equipado con Equipo de Protección Individual (EPI). Sin este equipo, nunca debe realizarse ningún tipo de procedimiento que implique un posible contagio, ya que la realización de maniobras de reanimación o cualquier técnica implica no mantener la distancia de seguridad entre el paciente y el personal.

Todo el personal sanitario, debe estar capacitado para ponerse y quitarse el Equipo de Protección Individual de forma segura según un protocolo para evitar la autocontaminación^{6, 7}. Se recomienda, un entrenamiento previo en la colocación y retirada del EPI.

También se aconseja realizar este procedimiento en modo espejo para supervisarse unos a otros.

Recomendaciones para RCP en pacientes con la COVID-19:

3 deben ser los reanimadores encargados del proceso:

• Un reanimador que tome el control de la situación y se encargue de la vía aérea.
• Un reanimador que realice las compresiones torácicas.
• Un reanimador encargado del desfibrilador y de la administración de medicación.

Cada 2 minutos deberían realizar cambio de funciones entre los reanimadores ya que a la exigencia habitual debemos añadir los equipos de protección individual que dificultan la visión, aumentan la temperatura corporal.^4-6

Se sugiere el uso de dispositivos mecánicos para realizar las compresiones torácicas si se dispone de éste.

Es aconsejable tener kit de EPI preparados junto al carro de RCP.

Decúbito Prono, técnicas de RCP:

Colocar a los pacientes con SARS-CoV-2 en posición Decúbito Prono, ayuda a mejorar la oxigenación, por lo que es bastante frecuente que podamos encontrar a estos pacientes en dicha posición, siempre y cuando sea tolerada.

Si el paciente con Covid-19 no está intubado, pero se encuentra en prono, en caso de parada cardiorespiratoria, debemos colocar al paciente en decúbito supino y comenzar RCP.

Mientras que si el paciente se encuentra intubado en prono y en parada cardiorespiratoria debemos evitar voltear al paciente para colocar en supino, ya que podrían producirse desconexiones o entubación que conllevan mayores aerosoles así como mayor pérdida de tiempo debido a la dificultad del cambio de posición y podría ser muy mal tolerado por el paciente^2.4.6.

En prono, las compresiones torácicas se realizan con las manos en posición estándar sobre las vértebras. Si las maniobras resultan efectivas y aparecen signos de recuperación, es en este momento cuando se recomienza voltear al paciente a decúbito supino, ya que podrían producirse recaídas.

La desfibrilación en pacientes con Covid-19, se realizaría con pegatinas colocadas en la línea media axilar izquierda y escápula derecha o en ambas líneas medias axilares^{5, 7}.

CONCLUSIONES

La seguridad del personal sanitario a la hora de realizar cualquier procedimiento y especialmente en casos de Covid-19, es primordial. En PCR en estos pacientes, deben actuar el personal mínimo necesario.

A la hora de tratar a pacientes con Covid-19, es imprescindible el uso de Equipos de Protección Individual (EPI). Por lo que a pesar de que se pueda retrasar el comienzo de las maniobras de reanimación, es necesaria la colocación de un EPI antes de iniciarlas.

La técnica correcta de colocación y retirada de EPI es en modo de espejo entre el personal sanitario para evitar la autocontaminación. El personal debe ser entrenado previamente.

Debemos tener en cuenta la alta transmisibilidad del virus a través de aerosoles, por lo que debemos intentar disminuir los procedimientos que puedan expandir aerosoles.

En caso de PCR de pacientes Covid-19, se recomienda intubación precoz así como evitar la ventilación manual a través de bolsa de resucitación más mascarilla para ventilación.

100-120 compresiones/minuto es el ritmo al que se deben realizar las compresiones torácicas en las maniobras RCP.

Voltear a un paciente intubado que se encuentra en prono, supone un riesgo tanto para el paciente como para el personal sanitario por lo que mientras sea posible se iniciará la RCP en prono.

BIBLIOGRAFÍA

1. Monares-Zepeda E, Rodríguez-Guillén JE, Herrera-Elizalde RE, et al. Reanimación cardiopulmonar en pacientes con enfermedad por COVID-19 en el ambiente hospitalario. Rev Mex Anest. 2020; 43(2):145-150. Doi: 10.35366/92874.
2. Recomendaciones para la reanimación cardiopulmonar en pacientes diagnosticados o con sospecha de COVID-19. Sociedad Argentina de Cardiología. 29 de noviembre de 2020. Disponible en: https://sac.org,ar/consejos-científicos/recomendaciones-rcp-covid-19/ 2. Christian MD, Loutfy M, McDonal
3. Rodríguez Yago MA, Alcalde Mayayo I, Gómez López R, Parias Angel MN, Pérez Miranda A, Canals Aracil M, et al. Recomendaciones sobre reanimación cardiopulmonar en pacientes con sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2 (COVID-19). Resumen ejecutivo. Med. Intensiva. 2020. Disponible en https://doi. org/10.1016/j.medin.2020.05.004.
4. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. 2020. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 41:145–151. doi:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003.
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6. Montes de Oca Amy Torres, Ramírez López Beatriz, Durand Morán Yisel. Desafíos de la reanimación cardiopulmonar avanzada en pacientes con COVID-19. MEDISAN [Internet]. 2020 Oct [citado 2020 Nov 29]; 24(5): 1004-1013. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192020000501004&lng=es. Epub 14-Sep-2020.
7. Sagardía J, Orlandi C, Romero V, San Emeterio J, Lozano J, Bongioanni H, et al. Recomendaciones para el tratamiento del Paro Cardiorrespiratorio en pacientes adultos con COVID-19. RATI 2020; Supl 1:21-6. Disponible en: http://revista.sati. org.ar/index.php