Caso clínico de paciente con insuficiencia cardiaca

 

AUTORES

1. Marta López Rubio. Graduado en Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Paula Verdugo Altamirano. Graduada de Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. María Luisa Pineda Romero. Graduada de Enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Laura Pueyo Galindo. Graduada de Enfermería. Enfermera en Clínica Privada. España.
5. Karen Vanessa Mira Escobar. Graduada de Enfermería. Enfermera en Clínica Privada. España.
6. Juan Antonio López Rodríguez. Graduado de Enfermería. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

La insuficiencia cardiaca (IC) es la patología en la que el corazón, por diferentes motivos, no es capaz de bombear al resto del cuerpo la cantidad de sangre necesaria para su funcionamiento normal.

Sus manifestaciones clínicas son variadas, ya que dependen de la repercusión hemodinámica que origina en el resto de los órganos.

La cardiopatía de base de la IC puede ser congénita o adquirida.

Para el adecuado tratamiento de la IC deben contemplarse tres principios básicos:

• Eliminación de la causa primaria (por ejemplo, cirugía).
• Eliminación de la causa desencadenante (por ejemplo, anemia, infección respiratoria).
• Control de la insuficiencia cardíaca.
  • Disminución del trabajo del corazón: reposo físico, control del peso corporal y utilización de fármacos vasodilatadores.
  • Mejorar la función del corazón como bomba.
  • Reducir la retención de sodio y agua¹.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardiaca, edema.

ABSTRACT

Heart failure is the pathology in which the heart, for different reasons, is not able to pump the amount of blood necessary for its normal functioning to the rest of the body.

Its clinical manifestations are varied, since they depend on the hemodynamic impact it causes on the rest of the organs.

The underlying heart disease of HF can be congenital or acquired.

For the proper treatment of HF, three basic principles must be considered:

1. Elimination of the primary cause (for example surgery).

2. Elimination of the triggering cause (for example anemia, respiratory infection).

3. Control of heart failure.

a) Decrease in the work of the heart: physical rest, control of body weight and use of vasodilator drugs.

b) Improve the function of the heart as a pump.

c) Reduce sodium and water retention.

KEY WORDS

Heart failure, edema.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 53 años acude al servicio de urgencias con disnea y dificultad respiratoria sin especificar.

Tras la realización de la entrevista clínica, el paciente refiere que desde hace una semana presenta disnea progresiva de moderados-mínimos esfuerzos, con disnea paroxística nocturna y ortopnea, acompañada de edemas en extremidades inferiores, aumento de perímetro abdominal y disminución de diuresis. No existe dolor torácico ni palpitaciones. No transgresiones dietéticas. Aumento de peso de unos 4-5 kgs. Antecedentes personales: Bebedor 4 vasos de vino al día y fumador habitual una cajetilla de tabaco diaria

Alergias: Alopurinol

Exploración física: Tensión arterial: 109/80 mmHg, frecuencia Cardiaca: 102 p.m., saturación de oxígeno: 91%, frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto, auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos, normofrecuentes y sin soplos, auscultación pulmonar: crepitantes en ambas bases pulmonares con roncus disperso, abdomen: globuloso, con edema de pared, blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin defensa ni signos de irritación peritoneal, no se palpan masas, peristaltismo conservado. Extremidades inferiores edematizadas con fóvea bilaterales hasta raíz de muslo e insuficiencia venosa crónica. Temperatura: 37´6 ºC. Peso: 89 Kg. Talla: 168 cm.

Pruebas complementarias: Electrocardiograma: ritmo sinusal a 109 lpm, sin alteraciones en la repolarización. Radiografía de tórax: cardiomegalia radiológica, desflectamiento hiliar. Ecografía cardiaca: ventrículo izquierdo dilatado, fracción de eyección 25%. IM moderada, Ventrículo derecho dilatado e hipocontractil (comparativamente contracción mejor que a del ventrículo izquierdo). Vena cava inferior dilatada con ausencia de colapso inspiratorio.

Tratamiento médico habitual: Furosemida 80mg en el desayuno.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

-Oxigenación: permeabilidad de la vía aérea. Saturación basal a 91%. Es necesario administrar un aporte de oxígeno extra mediante gafas nasales. Datos que deben considerarse: El paciente anteriormente presentaba dificultad respiratoria por la cantidad de tabaco consumido a diario, 20 cigarrillos aproximadamente.

– Nutrición: come de manera autónoma, siendo él quien gestiona la comida en el hogar. IMC 31,53. Obesidad tipo I.

– Eliminación: disminución de diuresis, tratamiento crónico con diuréticos. Gran edema generalizado en EEII y abdomen.

-Movilidad: presenta disnea ante mínimos esfuerzos.

-Reposos/sueño: necesita medicación para conciliar el sueño.

-Vestirse y desvestirse: baja movilidad física.

-Termorregulación: afebril.

-Higiene adecuada y protección de la piel: realiza con autonomía el autocuidado, aspecto descuidado y poco higiénico, especial vigilancia de EEII por edemas.

-Evitar peligros: el paciente es consciente del tratamiento.

-Comunicación y relación: paciente muy conversador, su nivel sociocultural es muy bajo, por lo que hay que adaptar el lenguaje a un vocabulario sencillo para que sea comprendido.

-Valores y creencias: refiere ser ateo.

-Ocuparse de su propia realización: jubilado.

-Actividades recreativas: no se observan.

-Aprendizaje: Conoce su enfermedad pero no la comprende, no es consciente de las complicaciones y el riesgo que supone.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2-5

NANDA: [00032] Patrón respiratorio ineficaz.

NANDA: [00023] Retención urinaria.

NANADA: [00092] Intolerancia a la actividad.

NANDA: [00126] Conocimientos deficientes.

 

PLANIFICACIÓN

–Diagnóstico 00032 patrón respiratorio ineficaz.

NOC:

0007 Nivel de fatiga.

0403 estado respiratorio: ventilación.

1211 nivel de ansiedad.

-Diagnóstico 00023 Retención urinaria.

NOC:

0503 eliminación urinaria.

2103 severidad de los síntomas.

2301 respuesta a la medicación.

-Diagnóstico [00092] Intolerancia a la actividad.

NOC:

0005 tolerancia de la actividad.

0300 autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

0003 descanso.

–Diagnóstico [00126] Conocimientos deficientes.

NOC:

1835 conocimiento: manejo de la insuficiencia cardíaca.

 

EJECUCIÓN

-Diagnóstico 00032 patrón respiratorio ineficaz.

NIC:

[3140] Manejo de la vía aérea.

[3320] Oxigenoterapia.

Actividades:

Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.

Enseñar a toser de manera efectiva.

Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.

Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda

Administrar oxígeno suplementario según órdenes.

-Diagnóstico [00023] Retención urinaria.

NIC:

0620 Cuidados de la retención urinaria.

2380 Manejo de la medicación.

Actividades:

Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión.

Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.

–Diagnóstico [00092] Intolerancia a la actividad.

NIC:

1850 Mejorar el sueño.

0200 Fomento del ejercicio.

Actividades:

 

Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

–Diagnóstico [00126] Conocimientos deficientes.

NIC:

4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

4170 Manejo de la hipervolemia.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).

Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.

Pesar a diario al paciente a la misma hora (p. ej., después de orinar, antes del desayuno) y monitorizar las tendencias.

Observar el patrón respiratorio por si hubiera síntomas de edema pulmonar (p. ej., ansiedad, disnea, ortopnea, taquipnea, tos y producción de esputo espumoso).

Monitorizar el edema periférico.

 

CONCLUSIONES

La Insuficiencia cardíaca es una enfermedad con un alto índice de prevalencia en nuestra población, por lo que es importantísima una detección precoz, incluso antes de la aparición de síntomas. Una vez diagnosticada la enfermedad la enfermería tiene un papel fundamental en el seguimiento del paciente y monitorización de síntomas para aliviar signos y síntomas que puedan aparecer.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. González Maqueda I, Gómez Guindal JA, González Lama I, Tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca; 2000
2. Johnson M, Bulecheck G, McCoskey J, Maas M, Moorhead S. Diagnósticos enfermeros. Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: Ediciones Harcourt Mosby, 2003.
3. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey-Dochtermann J, editores. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4ªed. Madrid: Elsevier; 2009.
5. Herdman TH. Editor. NANDA internacional diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. Madrid; Elsevier: 2010.