Reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Fisioterapia acelerada en sobrecarga excéntrica

1 abril 2024

 

AUTORES

  1. Blanca Pueyo Acin. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Esmeralda Aguas García. Fisioterapeuta Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
  3. María Pilar Cambra Linés. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. María Sánchez Gómez. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Belén Rueda Martin. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Estefanía Latorre Badía. Hospital San Jorge (Huesca).

 

RESUMEN

La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) representa una de las lesiones de mayor gravedad del deportista, con una incidencia de morbilidad durante el proceso de rehabilitación muy elevada, y hasta el 46%de lesiones musculares en los 6 meses posteriores del inicio de la actividad deportiva. Igualmente, en un porcentaje elevado de pacientes se ha observado prospectivamente una hipotrofia muscular mantenida, en especial del músculo cuádriceps. El objetivo de mi trabajo es ofrecer una nueva metodología de gestión de la rehabilitación del LCA, basada en los beneficios de iniciar de forma temprana el trabajo en sobrecarga excéntrica garantizando la seguridad del paciente y de la plastia. Beneficios que se amplían a la mejora y aumento de la sección transversal del músculo cuádriceps y por lo tanto hipertrofia muscular y aumento de fuerza, además de incremento de efectividad de los arcos reflejos secundarios de la rodilla, optimizando la activación neuromuscular para iniciar la actividad competitiva de forma precoz y reduciendo de forma significativa la morbilidad.

PALABRAS CLAVE

Ligamento cruzado anterior, cadena cinética cerrada, ejercicio excéntrico, fisioterapia, tratamiento.

ABSTRACT

The anterior cruciate ligament (ACL) injury represents one of the most serious injuries of the athlete, with a very high incidence of morbidity during the rehabilitation process, and up to 46% of muscle injuries in the 6 months after the start of sports activity. Likewise, in a high percentage of patients, sustained muscle hypertrophy has been prospectively observed, especially of the quadriceps muscle. The objective of my work is to offer a new methodology for managing ACL rehabilitation, based on the benefits of starting work early in eccentric overload guaranteeing patient and plasty safety. Benefits that extend to the improvement and increase of the cross section of the quadriceps muscle and therefore muscle hypertrophy and increased strength, in addition to increased effectiveness of the secondary reflex arches of the knee, optimizing neuromuscular activation to start competitive activity early and significantly reducing morbidity.

KEY WORDS

Anterior cruciate ligament, closed kinetic chain, eccentric exercise, physiotherapy, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

El LCA forma parte de los cuatro ligamentos más importantes de la rodilla, siendo un elemento importante en el control positivo de la articulación limitando el desplazamiento anterior de la tibia. Pero además de esta característica mecánica, se le considera un verdadero órgano propioceptivo, ya que forma un arco reflejo directo con los músculos isquiotibiales. Es un ligamento intraarticular compuesto principalmente por colágeno tipo I que le proporciona mayor resistencia y tiene una disposición helicoidal, compuesto por dos fascículos anteromedial y posterolateral. Rico en mecanorreceptores de adaptación rápida (Pacini) y lenta (Rufini) al igual que terminaciones nerviosas nociceptivas. Estos mecanorreceptores se encuentran localizados en las inserciones, que es donde hay más tensión.

Los elementos anatómicos que protegen el LCA son principalmente los músculos isquiotibiales y muy especialmente el bíceps femoral1,2.

ETIOLOGÍA

Los resultados a largo plazo de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) son buenos o excelentes; sin embargo, el 0,7% -20% de los pacientes que sufren de inestabilidad recurrente debido al fracaso del injerto. El objetivo de este trabajo fue analizar la etiología del fracaso y de las posibilidades de las estrategias quirúrgicas de revisión, con una descripción de nuestra experiencia. Obtuvimos buenos y óptimos resultados de nuestros pacientes3.

EPIDEMIOLOGÍA:

El ligamento cruzado anterior (LCA) junto con el ligamento cruzado posterior es el estabilizador central de rodilla. Estabiliza la tibia contra el aumento de traslación anterior y la rotación interna. Con una incidencia de 46/100 desgarros del LCA se encuentran entre las lesiones deportivas más comunes en Alemania. Los nuevos programas de prevención pueden reducir el riesgo de lesiones del LCA4.

Comentan que, del total de lesiones deportivas, el 39,8% son de rodilla con una mayor incidencia del LCA que supone el 20,3% del total de lesiones. La incidencia de la mujer con respecto al hombre es de una relación 6-8 a 15.

DIAGNÓSTICO:

Mediante metaanálisis. El objetivo es definir la exactitud de las pruebas clínicas para evaluar las roturas del (LCA). Los métodos y medidas que se realizaron fueron búsquedas en MEDLINE (1966 hasta abril 2005), EMBASE (1989 hasta abril 2005) y CINAHL (1982 hasta abril 2005). Los estudios seleccionados para la extracción de datos fueron aquellos que se consideran la exactitud de al menos una prueba de diagnóstico físico para la rotura del LCA y comparan el rendimiento del examen clínico de la rodilla con un estándar de referencia, como artroscopia, artrotomía o resonancia magnética. La prueba de Lachman es la prueba más valida para determinar los desgarros del LCA mostrando una sensibilidad del 85% y una especificidad agrupada del 94%. La prueba del cajón anterior muestra buena sensibilidad y especificidad en condiciones crónicas, respectivamente 92% pero no en condiciones agudas.

Conclusión. En caso de sospecha de lesión del LCA se recomienda hacer el test de Lachman6.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

El objetivo de la rehabilitación acelerada en la reconstrucción del LCA es que el deportista pueda volver al mismo nivel de exigencia garantizando la integridad del trasplante, estabilidad de la rodilla y la funcionalidad. La rehabilitación acelerada dependerá de distintos factores: 1) Isometricidad de la plastia, 2) Fijación de los túneles, 3) Resistencia del trasplante, 4) Protección del injerto ante resistencias elevadas, y 5) De los efectos beneficiosos de los ejercicios en la remodelación y el metabolismo de la plastia. Además de 1)Restablecer la extensión pasiva y la flexión lo más precozmente posible7, 2)Iniciar un entrenamiento excéntrico temprano para restablecer la fuerza y los distintos sistemas elásticos necesarios para contrarrestar las fuerzas de reacción y mejorar la coordinación neuromuscular8,9, 3) Priorizar el trabajo en cadena cinética cerrada (CCC) sobre el de cadena cinética abierta (CCA), para disminuir las fuerzas de cizallamiento y traslación10, 4)Trabajar dentro del sector óptimo funcional e 5)Introducir de forma precoz un programa de entrenamiento neuromuscular dinámico para retardar la activación de la musculatura antagonista (cuádriceps principal por el recto anterior) del LCA respecto a la musculatura agonista (isquiotibiales). Es decir, conseguir una adaptación neuromuscular debido al déficit neurosensorial que arrastra el injerto.

En la fase inicial o aguda postquirúrgica, los objetivos serán recuperar la movilidad completa, disminuir el derrame, retrasar la atrofia muscular y caminar sin dispositivos de ayuda.

1-Uno de los tratamientos más adecuados para reducir el edema es mediante la electroterapia compresiva con cocontracción de la musculatura del muslo. Se colocan cuatro electrodos directamente sobre la piel o se sumergen en un baño de agua helada a nivel de la articulación de la rodilla y se aplican corrientes pulsantes de alto voltaje con pulsos de espigas de gran amplitud (500V) y de corta duración de pulso (50-200 microseg) que se aplican con una frecuencia de 1-120 espigas por segundo.

2- El uso de rodilleras y vendaje compresivo disminuye el derrame y el hemartros, aunque no hay estudios suficientes que apoyen dicha hipótesis11.

La recuperación completa de la extensión será uno de los objetivos prioritarios en la fase inicial. La extensión pasiva de 0º-a 5º no supone tensión excesiva del injerto. El objetivo es restablecer el arco de movimiento de forma precoz, permite disminuir el dolor, disminuir los cambios adversos del cartílago articular, favoreciendo la nutrición de este. Promueve la cicatrización, previene la retracción capsular, evita la disminución de la resistencia de colágeno, evita la debilidad u osteoporosis, previene de adherencias fibroadiposas y de osteoporosis subcondral. El fisioterapeuta debe de evaluar las numerosas causas que pueden limitar el movimiento, como la hipo movilidad de la rótula, la inhibición del cuádriceps, disminución del movimiento accesorio de la articulación femorotibial y la defensa o tirantez muscular. Existe una correlación directa entre déficit de fuerza de los extensores e inestabilidad funcional11. Una atrofia prolongada de cuádriceps favorece la proliferación de adherencias del tejido conectivo. Considerando los hallazgos científicos, los esfuerzos por retrasar la atrofia muscular y facilitar la activación voluntaria del cuádriceps constituye la base de los programas de fortalecimiento progresivo precoz12. Un fortalecimiento progresivo y satisfactorio del cuádriceps ayuda a recuperar la extensión completa de rodilla, a restablecer la movilidad normal de la rótula y a corregir la marcha antiálgica.

EJERCICIOS DOMICILIARIOS:

En esta primera fase de la rehabilitación podemos introducir ejercicios de potenciación en cadena cinética cerrada. La ventaja de estos ejercicios es que implican una jerarquía de acciones excéntricas:

  • Isométricos y concéntricos.
  • Squat lateral: paciente en bipedestación se le pide que separe los pies más que el ancho de los hombros y la punta de los pies ligeramente hacia afuera. En la posición inicial se mantienen las piernas estiradas y el torso totalmente recto. Para empezar, apoya el peso sobre una pierna y flexiona y realiza una zancada hacia un lado, manteniendo la otra pierna estirada. Con la pierna flexionada, lleva la cadera más abajo del nivel de la rodilla, con el pecho recto y caderas abajo, y después realizamos lo mismo con la otra pierna.
  • Squat vertical. Paciente en bipedestación, con las rodillas abierta. Se le pide que lleve las caderas hacia atrás, flexionando las rodillas y bajando hasta que las caderas estén a nivel de las rodillas o un poco más abajo. El peso recae sobre los talones. En una fase más avanzada de la rehabilitación ,6-8º semana los objetivos son fortalecer la musculatura con trabajo excéntrico, introducir entrenamiento neuromuscular, mejorar patrón de la marcha e inicio de carrera con dificultad progresiva. La carrera empieza en cinta y posteriormente en pista8,10. Nuevas investigaciones sugieren que el ejercicio excéntrico de isquiotibiales mejora la adaptación neuromuscular12.
  • Squat lateral en sobrecarga excéntrica para el músculo del cuádriceps con bloqueo de tobillo, para conseguir mayor coordinación neuromuscular en la articulación de la rodilla.
  • Ejercicio en cadena cinética cerrada monopodal. El paciente se coloca en bipedestación en apoyo monopodal, mediante una resistencia que puede ser una banda elástica atada a la cintura sobre una espaldera. El objetivo es echar el peso hacia delante.
  • Ejercicios propioceptivos sobre plataformas móviles y bases inestables.
  • Entrenamiento con perturbaciones en cinta rodante con cambios de dirección.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Tous-Fajardo et al. The flywheel leg-curl machine: offering eccentric overload for hamstring development. Int J. Sports physiol. Performance; 2006; 1: 293-298.
  2. Sanchez- Ibañez, J.M. Fisiopatología de la regeneración de tejidos blandos. En Vila E; Sureda S eds. Fisioterapia del aparato locomotor. Ed. Mc Graw Hill; 2005.
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  10. Morrisey Mc y Cols. Effects of open versus closed kinetic chain training on knee laxity in the early period after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee surgery, sport. Traumatology, Arthroscopy; 2000; 8, 343-348.
  11. Jozsa L et al. the effect of Tenotomy and immobilization on intramuscular connective tissue. A more phometric and microscopic study in rat calf muscles. J Bone Joint Surg Br;1990; Mar; 72 (2): 293-7.
  12. Mandelbaum Br, et al. Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2-year follow-up. Am J. Sports Med; 2005; Jul; 33 (7): 1003-10.

 

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