Reducción del riesgo neonatal en el prolapso del cordón umbilical mediante medidas de alivio de presión.

AUTORES

1. María Ortín Novellón. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Juan Pastrana Cano. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Ana Lucía Pardos Pérez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Sara Moreno Yus. Enfermera Hospital Quirón Salud Zaragoza. España.
5. Celia Soler Marcén. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Lydia Manero Hernando Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El prolapso de cordón umbilical (PCU) es una urgencia obstétrica poco habitual pero potencialmente grave con alta incidencia en morbilidad y mortalidad fetal.

Se produce al descender el cordón umbilical a través del cuello del útero, existiendo varios tipos de prolapso dependiendo de su presentación.

Las secuelas en el neonato dependen del grado de hipoxia que se presenta debido a la falta de perfusión sanguínea por compresión del cordón. Aunque el tratamiento de elección en estos casos es la cesárea de urgencia, existen diversas maniobras que permiten aliviar la presión fetal sobre el cordón y mejorar la hipoxia contribuyendo así a mejorar los resultados neonatales. Las principales según literatura actual son colocar a la madre en posición Trendelenburg, el llenado vesical, el uso de fármacos tocolíticos, y la elevación manual de la presentación fetal.

En esta emergencia obstétrica es esencial un diagnóstico y tratamiento adecuado de manera precoz, por ello el entrenamiento del personal sanitario para saber actuar correctamente en estas circunstancias es esencial.

PALABRAS CLAVE

Prolapso cordón umbilical, emergencias, urgencias obstétricas.

ABSTRACT

Umbilical cord prolapse (UCP) is a rare but potentially serious obstetric emergency with a high incidence of fetal morbidity and mortality.

It occurs when the umbilical cord descends through the cervix, and there are several types of prolapse depending on its presentation.

The sequelae in the newborn depend on the degree of hypoxia that occurs due to the lack.

of blood perfusion due to compression of the cord. Although the treatment of choice in these cases is emergency cesarean section, there are various maneuvers that alleviate fetal pressure on the cord and improve hypoxia, thus contributing to improving neonatal outcomes. According to current literature, the main ones are placing the mother in the Trendelenburg position, bladder filling, the use of tocolytic drugs, and manual elevation of the fetal presentation.

In this obstetric emergency, an early diagnosis and adequate treatment is essential, for this reason the training of health personnel to know how to act correctly in these circumstances is essential.

KEY WORDS

Umbilical cord prolapse, emergencies, obstetric emergencies.

INTRODUCCIÓN

El prolapso de cordón umbilical (PCU) es una urgencia obstétrica poco habitual pero potencialmente grave. Con una incidencia de 1-6 cada 1000 partos (<0.5%) asociada a una alta morbilidad y mortalidad fetal, siendo esencial una correcta detección y rápida actuación^1,2.

Se produce cuándo el cordón umbilical desciende a través del cuello uterino (pasando el orificio interno y externo del cuello del útero) y las membranas permanecen intactas^3,4,5. En el caso de rotura de membranas, el cordón desciende simultáneamente junto al feto pudiendo sobresalir del canal del parto en este caso existe el riesgo de que se comprima el cordón y se detenga el flujo sanguíneo al feto. Además, si el cordón entra en contacto con un medio más frío puede llegar a producirse un vasoespasmo que aumenta la hipoxia fetal^3,6,7,8.

Esta bradicardia debida al prolapso del cordón umbilical se relaciona con una reducción del gasto cardiaco y una acidosis fetal las cuales provocan efectos adversos en el feto como encefalopatía hipóxico-isquémica⁹. Las posibles secuelas en el neonato dependen de realizar una correcta y rápida intervención, existiendo riesgo de lesiones neurológicas, daño cerebral por hipoxia aguda o muerte fetal. El tratamiento de elección es una cesárea urgente, el intervalo entre diagnóstico, decisión de tratamiento y el parto debe ser el mínimo posible pues de ello depende la supervivencia fetal^4,5,7.

El prolapso de cordón se identifica al palpar u observar el cordón dentro o fuera de la vagina. Se puede distinguir varios tipos de prolapsos: manifiesto o abierto dónde las membranas se encuentran rotas y el cordón se sitúa más allá de la presentación fetal y prolapso oculto, el cordón se encuentra al lado de las membranas (sin importar si se encuentran íntegras o rotas). Durante las contracciones uterinas puede ocurrir la compresión del cordón y si se llegan a romper las membranas puede llegar a salir de la vagina^1,5,10. Es importante el uso de la ecografía para detectar cualquier tipo de prolapso que no sea posible de localizar mediante observación u palpación³.

Dependiendo de la presentación del cordón respecto al feto podemos distinguir entre proincidencia cuándo el cordón se sitúa por delante de la presentación fetal con las membranas rotas, procúbito cuándo las membranas están íntegras y el cordón cae por delante de la presentación y la lateroincidencia cuándo con las membranas rotas o intactas el cordón se sitúa junto al feto sin llegar a sobrepasarlo⁶.

La sospecha de un posible prolapso es debida a una bradicardia fetal severa mantenida con un inicio súbito o cambios en el registro tocográfico en presencias de membranas rotas, en ese caso se debe realizar un examen vaginal para descartar o diagnosticar PCU^5,6,8. La presentación del cordón es transitoria y generalmente insignificante antes de las 32 semanas, pero si se llega a diagnosticar en el tercer trimestre requiere un seguimiento controlado dándose en la mayoría de los casos en embarazos a término cuyo tratamiento es la finalización urgente del mismo¹⁰.

Los factores de riesgo asociados a un prolapso del cordón umbilical pueden ser prematuridad, bajo peso fetal, presentación podálica o transversa, gestación múltiple, polihidramnios, gran multiparidad, ruptura de membranas^2,3,4,6,10. Además, otros de los factores de riesgo pueden ser iatrogénicos debido a intervenciones obstétricas sobre todo en el momento de inducción al parto (rotura artificial de membranas, drenaje amniótico, rotación fetal, catéter de presión intrauterino)^1,5,6,10.

Aunque también se puede producir de manera espontánea, es necesario además evaluar otras causas que puedan ocasionar bradicardia fetal súbita como descenso de la tensión a desprendimiento de placenta o ruptura uterina^4,10. El identificar estos factores de riesgo permite reconocer de manera temprana el prolapso del cordón umbilical con membranas intactas y permite realizar medidas para evitar la ruptura prematura de membranas y el parto emergente³.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar medidas de alivio de presión adecuadas de manera temprana para disminuir el riesgo fetal en el prolapso de cordón umbilical.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Reconocer de manera precoz el prolapso de cordón umbilical como urgencia obstétrica grave.

Evitar el compromiso fetal elevándose de manera manual para aliviar la tensión sobre el cordón.

Realizar diversas técnicas de alivio de presión como colocar a la madre en posición Trendelenburg o llenado vesical mejorando así la perfusión fetal.

MATERIAL Y MÉTODO

Para comenzar con la revisión se describió la pregunta PICO que guiaría la idea del trabajo: ¿Una rápida intervención y la aplicación de medidas de alivio de presión en el prolapso del cordón umbilical, reduce el riesgo neonatal?

Se plantea esta revisión bibliográfica acerca de la “Reducción del riesgo neonatal en el prolapso del cordón umbilical mediante medidas de alivio de presión”. Este trabajo narrativo localiza, analiza y sintetiza la información de los estudios originales acerca del tema.

Las bases de datos utilizadas en las búsquedas han sido Pubmed y Cuiden. Según la la terminología “Mesh”, las palabras claves seleccionadas combinadas con los operadores booleanos para realizar las búsquedas en Pubmed fueron: “Umbilical cord prolapse”, “Emergencies”, “Management”, “Obstetric emergencies”.

Así los resultados de búsqueda fueron:

• (“Umbilical cord prolapse” [Mesh] AND “Emergencies” [Mesh] AND “Management” [Mesh])
• (“Obstetric emergencies” [Mesh] AND “Umbilical cord prolapse” [Mesh])

En Cuiden las palabras clave utilizadas fueron “Prolapso Cordón Umbilical”

Los criterios de inclusión de los artículos usados en la revisión fueron que estuvieran publicados en los últimos 5 años y en el idioma inglés y castellano con relevancia en el tema expuesto.

RESULTADOS

En estas situaciones si las membranas se encuentran rotas el manejo correcto del prolapso de cordón umbilical es la finalización lo más rápido posible para evitar el compromiso fetal por la compresión del cordón, la vía del parto suele ser la cesárea de emergencia, pero en ocasiones se puede intentar el parto vaginal o instrumentalizado (si es inminente). El intervalo entre el diagnóstico y el parto (se denomina DDI en inglés) debe ser menor a 30 minutos para mejorar el resultado neonatal^1,4,6,10.

Al diagnosticar un prolapso se debe solicitar ayuda (obstetra, matrona, anestesista…) y comenzar con medidas de mantenimiento:

Administrar oxígeno a la madre 6-8l/min, canalizar acceso venoso, monitorización continua del latido cardiaco fetal e intentar mantener el cordón húmedo (para evitar vasoespasmo que empeore la hipoxia) manipulando lo menos posible debido a que según la literatura actual la reducción de manera manual del cordón dentro de la cavidad no se recomienda^1,6,8.

Además, se deben iniciar ciertas maniobras para aliviar la presión del cordón sobre el feto mientras se prepara el parto de emergencia. Estas, permiten mejorar la frecuencia cardiaca fetal y reducir el riesgo de lesión cerebral por hipoxia en el momento del parto^1,3,6.

Entre ellas las más habituales y recomendadas son:

La elevación manual de la presentación fetal mediante dos dedos a través de la vagina se recomienda como primera medida al ser el método más rápido y directo, pero es complicada de mantener durante mucho tiempo^1,6,8,10.

Colocar a la madre en posición de Trendelenburg permite que la cabeza fetal desciende hacia la pelvis reduciendo el riesgo de prolapso, se puede colocar una cuña o almohadón para elevar algo más las nalgas y mejorar el ángulo de inclinación de esta manera se reducen las posibilidades de que protruye el cordón si se rompen las membranas inesperadamente. Otras de las posiciones en las que se recomienda colocar a la paciente son la posición de Sims “exagerada” (decúbito lateral izquierdo), o con las rodillas apoyadas sobre el pecho (genupectoral)^1,4,6,8,10.

Otra de las medidas más habituales utilizadas es llenar la vejiga materna con 500-700 ml de suero fisiológico mediante sonda vesical, de esta manera se consigue una distensión de la vejiga y de manera indirecta eleva la presentación fetal aliviando el cordón. Es útil en aquellos casos en los que se demora la cesárea urgente^1,6,8,10.

Mientras se prepara la cesárea y en situaciones donde se mantiene una frecuencia fetal anómala o se pueda retrasar el parto se pueden administrar fármacos tocolíticos que disminuyen las contracciones uterinas y relajan el útero. Se ha demostrado que contribuyen a mejorar la posición de Trendelenburg y mejoran la perfusión placentaria^3,5,6,8,10.

En aquellos casos dónde el prolapso de cordón ocurre cuándo las membranas permanecen intactas es esencial evitar su rotura. Para ello en una emergencia de prolapso de cordón se debe identificar de manera precoz cómo se encuentran las membranas, puesto que en estos casos la realización de medidas conservadoras de alivio de presión como las comentadas anteriormente pueden conseguir que se resuelva el prolapso de cordón. En caso de que no ocurra el tratamiento de elección sigue siendo la cesárea de urgencia^1,3.

DISCUSIÓN

Al igual en aquellas mujeres con un cuidado prenatal insuficiente es mayor la incidencia de PCU, se debe mejorar la atención obstétrica para evitar situaciones de urgencia recomendándole una ecografía rutinaria y en aquellas pacientes con rotura prematura de membranas realizar un control estricto^5,6.

Respecto a los factores de riesgo anteriormente comentados que pueden producir el prolapso de cordón hay algunos que son evitables como son las manipulaciones obstétricas, por eso se recomienda al personal que se individualice y se cuestione en cada gestación las consecuencias que pueden ocurrir y cómo se pueden evitar⁸. El manejo del prolapso del cordón umbilical y la cesárea consecuente puede resultar traumático para las pacientes¹⁰.

Para reducir o prevenir las complicaciones asociadas con el prolapso del cordón, se recomienda el recurso temprano a la cesárea, la atención prenatal adecuada y eficaz y el parto hospitalario debidamente supervisado⁵.

Para lograr una asistencia y diagnóstico precoz ante esta emergencia es imprescindible la formación de un equipo multidisciplinar que sepa manejar de manera apropiada dicha situación, por eso se recomienda el entrenamiento del personal sanitario mediante simulacros. Según bibliografía el entrenamiento de los sanitarios se ha asociado a la mejora de los resultados del paciente debido a la reducción en los tiempos de intervención^4,7,8.

Actualmente el pronóstico neonatal es positivo debido a varios factores como el corto intervalo entre diagnóstico y parto (inferior a 30 minutos), la monitorización continua y las amplias posibilidades de poder llevar a cabo una cesárea de manera urgente, además los mejores resultados se asocian a un buen diagnóstico por ello se debe sospechar de prolapso de cordón si se produce cambios en el monitor cardiotocográfico en una paciente con factores de riesgo^1,2,6,10.

CONCLUSIONES

Según los resultados obtenidos en esta revisión bibliográfica, se puede concluir que el prolapso del cordón umbilical es una emergencia obstétrica asociada a morbilidad y mortalidad neonatal por lo que precisa de una identificación y manejo precoz.

El tratamiento de medidas conservadoras mediante fármacos tocolíticos, llenado vesical o diferentes posiciones permiten mejorar de manera transitoria la perfusión de oxígeno y el resultado neonatal. Y que el “Gold Standard” ante el prolapso de cordón umbilical es el parto mediante cesárea de urgencia.

El conocimiento de factores de riesgo, el entrenamiento sanitario, y el diagnóstico precoz y un corto intervalo de parto son los puntos esenciales para mejorar el manejo en esta situación y evitar peores resultados fetales.

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