Enfermería

Valoración de enfermería en un paciente tras un accidente cerebrovascular isquémico

11 julio 2024

AUTORES

Lucía Quintilla Campodarve. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Inés Peralta Nicolás. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Diego Klaas Fábregas. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Paula Sánchez Acereda. Graduada en enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Miguel Alcalá Galve. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Laura Pilar López López. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

El ictus es una enfermedad con un gran impacto sanitario, económico y social a nivel mundial. Se debe considerar como una emergencia médica, por lo que una identificación rápida y un adecuado tratamiento, junto con la necesidad de desarrollar un plan de cuidados de enfermería, es vital para que tanto los pacientes como sus respectivos cuidadores tengan los conocimientos e información suficiente para conseguir una mejor recuperación funcional.

PALABRAS CLAVE

Ictus, plan de cuidados de enfermería, conocimiento, escalas.

ABSTRACT

Stroke is a disease with a great health, economic and social impact worldwide. It should be considered a medical emergency, so rapid identification and appropriate treatment, along with the need to develop a nursing care plan, is vital so that both patients and their respective caregivers have sufficient knowledge and information to achieve better functional recovery.

KEY WORDS

Stroke, nursing care plan, knowledge, scale.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular, también conocido como Ictus, es una enfermedad con un gran impacto sanitario, económico y social debido a su alta prevalencia e incidencia: a nivel mundial, afecta a 15 millones de personas anualmente, siendo la primera causa de mortalidad en mujeres y la segunda en hombres^1-3.

El Ictus es una afectación cerebrovascular en la que hay una disminución u obstrucción del flujo sanguíneo que irriga el cerebro. Estas situaciones disminuyen la perfusión cerebral pudiendo conllevar a la muerte celular. Según la naturaleza de la lesión encefálica se pueden clasificar en isquémicos (85%) o hemorrágicos (15%), siendo la mortalidad de estos últimos considerablemente mayor^1,3,4,5.

Los factores de riesgo se pueden clasificar en modificables (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, tabaquismo, sedentarismo, obesidad y fibrilación auricular), aquellos sobre los que prevención primaria debe tomar una serie de medidas para educar a la población; y no modificables (edad avanzada, sexo, raza y factores hereditarios)^3,4.

Los síntomas comunes del ictus son la debilidad facial, el brazo caído y los trastornos del lenguaje, diagnosticándose cuando se presentan dos de ellos, según la Escala Cincinatti⁶.

Mediante técnicas de neuroimagen, resonancia magnética y tomografía computarizada, se puede observar el tejido de penumbra isquémica, además de realizar técnicas complementarias como un análisis, un ECG y una radiografía de tórax, para saber la posible etiología del ictus⁷.

Se debe considerar como una emergencia médica que precisa atención hospitalaria inmediata. Cuando un paciente acude a los Servicios de Urgencias con síntomas de esta enfermedad se activa el ‘Código Ictus’ y se le da el tratamiento especializado: el tratamiento fibrinolítico es más eficaz en las primeras 4-5 horas del inicio, y la trombectomía en las primeras 16 horas^3,6.

Los pacientes que sobreviven a un Ictus presentan numerosas complicaciones que empeoran el pronóstico. La identificación rápida, su diagnóstico etiopatogénico y un adecuado tratamiento, junto con los cuidados general en unidades de ictus es vital para disminuir el daño cerebral irreversible y conseguir una mejor recuperación funcional del paciente^2,3,6,7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 82 años acude a urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet por un cuadro de disartria, asimetría facial y hemiparesia izquierda con una evolución de 2 horas.

Paciente alérgico al plátano. Antecedentes personales: hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica, disnea grado funcional I-II, edema agudo de pulmón e hipotiroidismo. No fuma ni bebe alcohol. Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su mujer.

En tratamiento actual con bisoprolol 5mg/24h, amlodipino 10 mg/24h, valsartán 320 mg/ 24h, furosemida 40 mg/12h, AAS 100 mg/24h, atorvastatina 40 mg/24 h, eutirox 100mg/24h y omeprazol 20 mg/24h.

Se activa código ictus.

Exploración física: tensión arterial 150/60, frecuencia cardiaca 60 lpm, saturación de oxígeno 98% y glucemia capilar 109 mg/dl. Afebril. Paciente consciente, orientado y colaborador. Disartria moderada, desviación de la mirada hacia la derecha y hemiplejia izquierda. Obedece órdenes sencillas y complejas.

Se realiza una auscultación cardiaca y pulmonar junto con una analítica de sangre, radiografía de tórax y un electrocardiograma como pruebas complementarias. En el TAC sin contraste realizado sobre el cráneo se determina que el paciente presenta un ictus isquémico extenso en territorio de la arteria cerebral media derecha. NIHSS 16.

El paciente cumple criterios de tratamiento con fibrinólisis. Se administra bolo de alteplasa de 6mg y perfusión de 61 mg a las 14:30h.

Sube a planta de neurología.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Al ingresar el paciente a la planta de neurología, éste se encuentra consciente y orientado.

Necesidades de Virginia Henderson.

Necesidad 1. Necesidad de respirar.

Monitorización de la saturación arterial de oxígeno: 97%. Colocar oxígeno suplementario si la sat 02 es menor al 94%⁸.
Control estricto de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial (el límite de la TA en pacientes sometidos a trombólisis es de 185/110 mmHg)⁸: TA 160/75 y Fc 67 lpm.
Portador de vía periférica en el antebrazo derecho.

Necesidad 2. Necesidad de comer y beber.

El paciente se encontrará en dieta absoluta hasta nueva indicación médica. En ese momento, se realiza test de deglución mediante el método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V), método de cribado que permite detectar a los pacientes con disfagia, la existencia de aspiración clínica o silente, seleccionar el volumen (5, 10 y 20 ml) y la viscosidad (néctar, líquido y pudding) del bolo más seguro y eficaz para la ingesta^9,10. Una vez hecho, se determina que el paciente tolera textura néctar en cantidades pequeñas.
Vigilar las glucemias cada 4 horas, ya que cifras elevadas de azúcar en sangre se asocian con un peor pronóstico⁹. Glucemia capilar: 108 mg/dl. Si la glucemia es superior a 180 mg/dl se debe corregir con insulina rápida SC.
Mantener una buena hidratación.

Necesidad 3. Necesidad de eliminar los desechos.

Paciente continente.
Registro tanto de la diuresis como de las deposiciones diarias.

Necesidad 4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Hemiplejia izquierda. Se realiza el índice de Barthel (anexo 1) con una puntuación de 30 puntos (dependencia grave). Junto al fisioterapeuta se enseñará al paciente y a la familia los cuidados posturales, movilizaciones y ejercicios a realizar⁹.

Necesidad 5. Necesidad de descansar y dormir.

Duerme 8 horas diarias sin necesidad de medicación.

Necesidad 6. Necesidad de vestirse y desvestirse.

Paciente dependiente.

Necesidad 7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

La fiebre durante la fase aguda está relacionada con la progresión del ictus, de ahí la importancia del control de la temperatura corporal cada 4 horas⁹: 36,8ºC.

Necesidad 8. Necesidad de mantener la higiene corporal.

Precisa ayuda parcial.

Necesidad 9. Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Se realiza la escala de Norton (anexo 2), con una puntuación de 16 puntos. Paciente con riesgo bajo de padecer úlceras por presión. Se intentará sedestación precoz según orden médica⁹.

Necesidad 10. Necesidad de comunicarse.

Disartria moderada.
Muestra preocupación por su situación actual, ya que ha pasado de ser una persona independiente a necesitar ayuda total o parcial en las actividades básicas de la vida diaria.

Necesidad 11. Necesidad de expresar sus creencias.

No valorable.

Necesidad 12. Necesidad de trabajar y realizarse.

Paciente jubilado.

Necesidad 13. Necesidad de participar en actividades de ocio.

Vive con su mujer, no tienen hijos.

Necesidad 14. Necesidad de aprendizaje.

Paciente dispuesto a conocer y comprender el motivo por el que se ha desencadenado el ictus y a obtener información para el manejo de su enfermedad.

Las escalas neurológicas nos permiten detectar empeoramientos o mejoras de los déficits en las funciones neurológicas básicas, se deben aplicar de forma sistemática al ingreso y en intervalos establecidos. Entre las escalas neurológicas específicas para el ictus la más difundida en nuestro medio es la Escala Neurológica Canadiense (anexo 3)⁹. En este caso, el paciente presenta una puntuación total de 3,5 puntos.

La NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) se emplea para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, y monitorizar su evolución clínica, detectando de manera adecuada los cambios. Su puntuación tiene una buena correlación con el volumen del infarto, predice el pronóstico funcional y la respuesta a la fibrinolisis⁹. NIHSS 16 (anexo 4).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, INTERVENCIONES Y RESULTADOS: NANDA, NOC Y NIC

[00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con ausencia de las habilidades motoras manifestado por ausencia de la movilidad de una o más extremidades.

Resultados:

Estimula la fuerza y destreza de la extremidad afectada.
Organiza el entorno para compensar las deficiencias físicas o sensoriales.

Intervenciones:

Colocar al paciente en la posición adecuada cuando esté tumbado o sentado, según protocolo de ictus.
Facilitar la recuperación de las partes corporales anuladas y su función.
Incluir a la familia en el proceso de rehabilitación para apoyar los esfuerzos del paciente y ayudar con los cuidados, según corresponda.

[00039] Riesgo de aspiración relacionado con trastornos de la deglución.

Resultados:

Prevención de la aspiración.

Intervenciones:

Ayudar al paciente a sentarse en una posición erguida (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio.
Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y deglutir.
Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.
Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
Adaptar la textura de los alimentos a las necesidades del paciente para evitar la aspiración.

[00126] Conocimientos deficientes relacionado con conocimiento insuficiente de los recursos manifestado por expresiones verbales de no conocer la enfermedad y el régimen terapéutico.

Resultados:

Conocimiento acerca del proceso de su enfermedad.

Intervenciones:

Proporcionar al paciente/cuidador la educación sanitaria que precisa para comprender su proceso de enfermedad específico.
Proporcionar al paciente/cuidador la educación sanitaria que precisa para desarrollar, en lo posible, habilidades que le permitan identificar síntomas, prevenir complicaciones, factores contribuyentes…, en definitiva, saber manejar la enfermedad y los cuidados necesarios.
Analizar con el paciente/cuidador los factores de riesgo potenciales.
Proporcionar la educación sanitaria que precisen para que tengan los conocimientos y habilidades de autocuidados necesarios en el domicilio.

[00120] Baja autoestima situacional relacionado con fracaso al afrontar la situación manifestado por expresiones verbales de inutilidad o impotencia para afrontar la situación.

Resultados:

Participa en las decisiones de los cuidados de salud.
Expresiones de optimismo sobre el futuro.
Busca apoyo emocional.

Intervenciones:

Ayudar a establecer objetivos realistas para aumentar la autoestima.
Ayudar a identificar estrategias positivas para afrontar adecuadamente sus limitaciones y manejar su estilo de vida.
Alentar una actitud positiva y realista como forma de manejar la impotencia.
Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el apoyo.

[00061] Cansancio del rol de cuidador responsabilidades de cuidados durante las 24 horas manifestado por tiempo insuficiente para satisfacer las necesidades personales

Resultados:

La familia comparte las responsabilidades de los cuidados.
Satisfacción con la realización de los roles habituales.

Intervenciones:

Enseñar técnicas de cuidados para mejorar la seguridad del paciente.
Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental.
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.

CONCLUSIONES

La necesidad de desarrollar un plan de cuidados de enfermería para la atención de los pacientes que han sufrido un ictus va a ser considerado necesario para que tanto éstos como sus cuidadores tengan los conocimientos y la información suficiente para el manejo del tratamiento, una prevención de los factores de riesgo y de las complicaciones, con el fin de manejar su situación de salud, favoreciendo la autonomía y la independencia.

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ANEXOS

ANEXO 1¹¹:

Índice de Barthel. La puntuación global está entre 0 y 100 puntos. Una puntuación total de 100 indica el máximo nivel de independencia del paciente, y 0 el máximo grado de dependencia.

ANEXO 2¹²: