Reeducación abdomino-diafragmática en cirugía abdominal

 

AUTORES

1. Estefanía Latorre Badía. Fisioterapeuta. Hospital San Jorge (Zaragoza). España.
2. María Sanchez Gomez. Fisioterapeuta. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
3. Belen Rueda Martin. Fisioterapeuta. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) España.
4. Blanca Pueyo Acin. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
5. Esmeralda Aguas García. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
6. María Pilar Cambra Linés. Fisioterapeta. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

 

RESUMEN

La cirugía abdominal implica una incisión en el abdomen (transversal u horizontal). Esta intervención promueve cambios en la función pulmonar y dan lugar a complicaciones respiratorias.

Por lo tanto, la fisioterapia respiratoria juega un papel fundamental en la reeducación ventilatoria, drenaje de secreciones y mejora de la relación ventilación-perfusión; optimizando la capacidad funcional respiratoria, reduciendo el número de complicaciones respiratorias postoperatorias, disminuyendo la estancia hospitalaria y permitiendo una incorporación precoz a las actividades de la vida diaria.

Durante este estudio, damos importancia a la reeducación abdomino-diafragmática preoperativa porque, como dice la literatura, hay mucho dolor y cambios en la mecánica pulmonar en la fase postoperatoria.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia respiratoria, ejercicios respiratorios, complicaciones respiratorias postoperatorias, cirugía abdominal.

ABSTRACT

The abdominal surgery involves an incision on the abdomen (transverse or horizontal). This intervention causes changes in pulmonary function and leads to different respiratory complications.

Therefore, pulmonary rehabilitation plays a key role in ventilatory rehabilitation, drainage of secretions and improves the ventilation-perfusion, to optimize respiratory function, reducing the number of postoperative respiratory complications, decrease the days of hospitalization and allow the patient to come back earlier to do the dailylife activities.

During this study, we will give an importance to the preoperative abdomino-diaphragmatic reeducation because, as the literature say, there´s a lot of pain and mechanical lung changes in the postoperative phase.

KEY WORDS

Respiratory physical therapy, breathing exercises, postoperative pulmonary complications, abdominal surgery.

INTRODUCCIÓN

La cirugía abdominal implica una incisión que puede ser supra-infra umbilical, transversa o subcostal dependiendo del motivo de la intervención quirúrgica⁵, ya sea por tumores (estómago, intestino, páncreas, hígado, esófago), hernias (inguinales, abdominales) o accidentes (de tráfico, laborales).

La anestesia, el trauma de la cirugía y las condiciones inherentes al periodo postoperatorio, pueden promover cambios en la función pulmonar y en la mecánica respiratoria, dando lugar a disminución de la movilidad del diafragma, cambios en la relación ventilación-perfusión, reducción de la tos, aumento de la frecuencia respiratoria, reducción de los volúmenes y capacidades pulmonares, atelectasia, neumonía, dolor e inmovilización^1,4,5,6,17.

Las estrategias para reducir las complicaciones postoperatorias serán reducir los factores de riesgo, mejorar el estado preoperatorio incluyendo la educación, atención pulmonar, dejar de fumar, intraoperatorio¹⁴.

El tratamiento que se llevó a cabo en los estudios^2,4,17 consistía en ventilación dirigida (ejercicios de expansión pulmonar), reeducación de la tos, entrenamiento muscular respiratorio, drenaje de secreciones, ejercicios de disociación de cintura pelvica y cintura escapular, ejercicios de extremidades inferiores, para la prevención de las complicaciones pulmonares postoperatorias.

Se ha pensado que la reeducación abdomino-diafragmática preoperatoria ayudará al paciente a integrar este patrón respiratorio antes de la cirugía, lo que durante el preoperatorio inmediato le permitirá ser más eficiente en las técnicas y obtendrá mejores resultados.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Después de limitar con precisión el tema para estudiar, se establecieron como palabras clave para la búsqueda bibliográfica tanto en castellano como en inglés:

• Fisioterapia respiratoria: respiratory therapy/methods, chest physiotherapy, respiratory physiotherapy.
• Ejercicios respiratorios: breathing exercises.
• Complicaciones respiratorias: postoperative pulmonary complications, peroperative pulmonary comlications.
• Cirugía abdominal: abdominal surgery.
• Respiración diafragmática: diaphragm, respiratory.

 

Se dirigió la búsqueda utilizando:

1.- Internet a través de buscadores de base de datos bibliográficas:

– PubMed (Medline)(Inglés): http://www.ncbi.nlm.gov/pubmed.

– Biblioteca Cochrane (Español): http://www.cochrane.es.

– PEDro (Fisioterapia/español): http://www.pedro.org.au/spanish/.

Utilizando operadores lógicos (AND) para reducir la búsqueda, e incluir sólo la información en común al combinar las palabras claves. A través de esta búsqueda se seleccionaron artículos donde se trata: metaanálisis, artículos de revisión, estudios pilotos randomizados y ensayos clínicos randomizados.

2.- Internet a partir de Guidelines, Task force y/o comité de expertos:

– Guideline from the American College of Physicians²⁰.

– Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient²¹.

3.- Libros de texto impreso:

– Manual de Fisioterapia Respiratoria⁸.

– Kinésithérapie Respiratoire⁹.

 

DESARROLLO

Un paciente quirúrgico tiene una probabilidad de desarrollar una complicación pulmonar postoperatoria que puede prolongar su estancia hospitalaria y contribuir substancialmente a la morbilidad y mortalidad.

 

EVALUACIÓN PREOPERATORIA:

1.- FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO^7,20:

– Procedimiento quirúrgico: aún en pacientes sin ninguna patología respiratoria de base puede sufrir una complicación pulmonar postoperatoria después de una cirugía de alto riesgo (como es el caso de la cirugía abdominal).

– Duración de la cirugía: los procedimientos quirúrgicos que duran más de 3 horas se asocian a alto riesgo de complicaciones.

– Anestesia: La anestesia general probablemente aumenta el riesgo, pero es un área de investigación activa y con gran controversia.

– Técnica laparoscópica: Es un abordaje mínimamente invasivo, disminuye la duración de la estancia y el dolor postoperatorio; no obstante, los datos son insuficientes para determinar si reduce las complicaciones pulmonares postoperatorias.

– Laparatomía: Las incisiones transversales se basan en los principios anatómicos y fisiológicos, además de tener buen acceso a la cavidad abdominal; se asocian con menor número de complicaciones pulmonares. Las incisiones de la línea media se eligen en el caso que se requiere una entrada intraabdominal rápida (traumatismo) pero como diagnóstico preoperatorio, es incierto^15,16.

 

2.- FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE^3,7,20:

– Edad: la edad avanzada contribuye a las complicaciones.

– Enfermedad obstructiva crónica: es un factor significativo de riesgo.

– Fumar: es un factor pequeño pero significativo para las complicaciones.

– Insuficiencia cardiaca: contribuye a las complicaciones pulmonares.

– Dependencia funcional: Los pacientes que necesitan asistencia para las actividades de la vida diaria tienen un gran riesgo de complicaciones.

– Clasificación ASA: El propósito de este sistema de clasificación es evaluar el grado de «enfermedad» del paciente o «estado físico» antes de seleccionar la anestesia o la cirugía, también predice complicaciones cardiovasculares y pulmonares (³); ASA de II o superior aumenta el riesgo.

– EPOC, edad mayor a 60 años, ASA II o superior, dependencia funcional, Insuficiencia cardiaca, procedimientos de cirugía prolongada o de emergencia, albúmina por debajo de 3,5 g/dL y uremia con valores mayores o iguales a 21 mg/dL son factores que aumentan el riesgo de las complicaciones postoperatorias.

– En la fase preoperatoria es importante realizar una cuidadosa historia clínica y exploración física⁷.

 

EVALUACIÓN POSTOPERATORIA:

El periodo postoperatorio de la cirugía abdominal se asocia con la disfunción de los músculos respiratorios, disminución de la movilidad del diafragma, cambios en la relación ventilación-perfusión, reducción de la eficacia de la tos, aumento de secreciones bronquiales, pérdida de oxigenación, aumento de la frecuencia respiratoria, deterioro de la capacidad física y reducción de los volúmenes y capacidades pulmonares. La cirugía abdominal alta suelen desarrollar un patrón restrictivo y cambios en la mecánica pulmonar, lo que causa una reducción de la capacidad inspiratoria y en la ventilación de las bases pulmonares⁵. La anestesia y manipulación quirúrgica reducen la capacidad funcional residual^1,5,6,17.

Una complicación respiratoria postoperatoria se define como cualquier anormalidad pulmonar que ocurre durante el periodo postoperatorio resultado de una enfermedad o disfunción clínicamente significativa, que afecta negativamente al curso de la clínica¹⁴.

Las complicaciones pulmonares después de la cirugía abdominal se puede resumir de la siguiente manera¹:

– Reducción de la capacidad vital en un 50% a 60% y reducción de la capacidad residual funcional de un 30%.

– La disfunción diafragmática secundaria a la inhibición de reflejos después de la cirugía.

– El dolor y la inmovilización.

– Atelectasia y neumonía.

– Intercambio de gases alterado.

– Deterioro de la tos y aumento de secreciones.

– Microaspiración.

 

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA:

El preoperatorio puede prevenir y/o reducir estas complicaciones pulmonares postoperatorias (⁴); el objetivo de la prehabilitación es acelerar la recuperación postoperatoria mediante intervenciones preoperatorias¹⁷.

A nivel de evidencia científica proponen como preoperatorio el entrenamiento precoz de la musculatura inspiratoria (mediante ejercicios respiratorios, inspirómetro incentivo); otros proponen labios fruncidos, drenaje de secreciones, tos dirigida y ejercicios activos de extremidades superiores e inferiores. Llegan a la conclusión que la fisioterapia preoperatoria mejora la función pulmonar y el rendimiento físico funcional; aunque no se ha identificado que tratamiento es más eficaz. La falta de normalización de tipos de ejercicios, número de series, repeticiones, frecuencia pueden influir en el resultado de los estudios^{2,4,5,6,14,17}.

Hay una gran variedad de técnicas de fisioterapia respiratoria, se pueden identificar en dos grupos: aquellas que ayudan a la reeducación ventilatoria y las técnicas de drenaje de secreciones.

En el primer grupo se encuentra la ventilación dirigida abdomino-diafragmática y los ejercicios de expansión pulmonar (en Francia se denomina ventilación dirigida)^8,9,10.

Como técnicas de drenaje tenemos ejercicios a débito inspiratorio controlado (EDIC), drenaje autógeno (DA), espiración lenta total con glotis abierta en decúbito infralateral (ELTGOL), espiración lenta prolongada (Elpr), aumento del flujo espiratorio (AFE) y la tos, que puede ser dirigida o provocada.

A continuación se describen las maniobras:

– En la ventilación dirigida abdomino-diafragmática se busca la movilización del diafragma. Consiste en realizar una espiración lenta, prolongada y con labios fruncidos hasta que se retraiga el abdomen. A continuación se realiza una inspiración lenta y profunda por la nariz, dirigiendo el aire hacia el abdomen.

El fisioterapeuta coloca una mano a nivel del tórax para controlar que no haya un gran movimiento. La otra mano se colocará a nivel del abdomen para incentivar la inspiración y ayudar al vaciado en el momento de la espiración. Se puede realizar de diferentes posturas: decúbito supino (DS), sedestación (SD); siempre se escogerá la que se adecue mejor al paciente⁸.

– La ventilación dirigida consiste en aumentar la ventilación de una zona determinada del pulmón. El fisioterapeuta coloca su mano sobe la zona del tórax que va a tratar. El paciente inspira lentamente por la nariz tratando de dirigir el aire hacia la zona donde está la mano del fisioterapeuta. En la espiración, la mano del fisioterapeuta sigue la depresión torácica ejerciendo una presión en la última fase de la espiración y el paciente la realiza con labios pinzados⁸.

– Drenaje autógeno: El objetivo es lograr progresivamente un flujo espiratorio óptimo a través de todas las generaciones bronquiales sin causar un colapso dinámico de las vías aéreas. Es respirar cubriendo los volúmenes pulmonares entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total en las fases «despegar, recoger y evacuar».

Durante cada fase, la inspiración se realiza a través de la nariz con una apnea de 3 segundos al final de la inspiración (equilibrio entre los segmentos pulmonares por el flujo colateral), la espiración se realizará a través de la boca (glotis abierta). Un ciclo de 3 fases típicamente dura 1-4 minutos. Se establece una duración de 30 minutos. Las manos del fisioterapeuta colocan las manos sobre el pecho para percibir la migración del moco¹².

– La tos dirigida la podemos guiar verbalmente y/o colocando las manos para realizar presiones torácicas para ayudar a espirar. Para conseguir una tos eficaz, se tiene que concienciar al paciente de que evite toser cuando las secreciones no sean proximales, ya que, las sucesiones de tos ineficaz agotan⁸.

 

DISCUSIÓN

Al revisar la bibliografía encontramos que al realizar una revisión sistemática de los estudios aleatorios evaluando los efectos de los ejercicios respiratorios en la recuperación de la función pulmonar y prevención de las complicaciones respiratorias postoperatorias después de la cirugía abdominal alta; los resultados de esta revisión corrobora que hay indicios que podrían tener un efecto en la calidad de estancia hospitalaria y de la recuperación de estos pacientes. La falta de normalización del tipo de ejercicios, número de series-repeticiones-frecuencia pueden influir en el resultado del estudio⁵.

El estudio piloto randomizado no fue diseñado para proporcionar evidencia de los beneficios del entrenamiento muscular inspiratorio en la reducción de la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias, no obstante, se observó que el entrenamiento muscular inspiratorio conserva la fuerza muscular inspiratoria y la capacidad vital pre y postoperatoria. Aunque queda por ver si estas mejoras se traducen en una menor incidencia en las complicaciones postorperatorias. Cabe decir, que el entrenamiento de los pacientes lo realizaban en su casa 2 veces al día (sesión de 15 minutos) durante 2 semanas antes de someterse a la cirugía⁴.

El objetivo del ensayo controlado aleatorio fue comparar una muestra de adultos en espera de la cirugía abdominal superior preoperatoria. La conclusión fue que los pacientes que reciben fisioterapia preoperatoria antes de someterse a la cirugía abdominal mejoran la función pulmonar y el rendimiento físico funcional, tanto antes como después de la operación, en comparación al grupo que no recibió tal intervención. El mensaje clínico de este ensayo expresa que los pacientes en espera de cirugía abdominal pueden mejorar la función muscular respiratoria, el estado físico antes de la operación, siguiendo un protocolo de ejercicios funcionales respiratorios y generales¹⁷.

Al revisar todo lo citado anteriormente, se ha comprobado que no existen suficientes estudios ni evidencia científica acerca de la importancia y beneficios de la fisioterapia respiratoria preoperatoria. No hay que olvidar, que después de una cirugía abdominal existe la posibilidad de que aparezcan complicaciones respiratorias postoperatorias y que una reeducación-educación del patrón respiratorio y de la percepción e integración del mismo antes de la cirugía podría permitir la eficiencia en las técnicas y obtención de mejores resultados en el postoperatorio.

 

CONCLUSIONES

Hay escasa documentación bibliográfica acerca del preoperatorio en la cirugía abdominal y la falta de descripción de las técnicas utilizadas y del tipo de respiración. Sin embargo, existe documentación bibliográfica acerca de las complicaciones respiratorias postoperatorias en la cirugía abdominal.

A pesar de que los objetivos preoperatorios están enfocados en mejorar la movilidad del diafragma, mejorar la relación ventilación-perfusión, reeducar la tos, mejorar las capacidades y volúmenes pulmonares; se olvidan de la importancia de la reeducación abdomino- diafragmática antes de la intervención quirúrgica. El diafragma es el músculo principal de la ventilación; durante la inspiración se contrae y expande la cavidad torácica, disminuyendo la presión intratorácica; durante la espiración se relaja¹⁸.

El objetivo de este estudio es la reeducación, percepción e integración de la respiración abdomino-diafragmática preoperatoria para que el paciente obtenga un buen patrón respiratorio, expansión pulmonar y le permita realizar las otras técnicas de forma eficiente y así obtener mejores resultados en el postoperatorio. Ya que en el postoperatorio inmediato, el paciente manifestará dolor por la incisión. La atención será directa para eficar compensación de la musculatura accesoria durante la respiración.

 

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