Rehabilitación cardiaca en pacientes que han sufrido un evento cardiovascular

AUTORES

1. Carlos García Naranjo. Enfermero ESAD. Sector II, Aragón.
2. Silvia Monzón Torralba. Enfermera en Atención Primaria de Tenerife.
3. Fátima Arranz Fernández. Servicio Aragonés de Salud.
4. María Isabel Manga González. Servicio Aragonés de Salud.
5. Ana Martín Abellán. Enfermera en Servicio de Neonatología, Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet. Sector II, Aragón.
6. Alberto Pascual Rupérez. Enfermero en Atención Especializada. Sector II, Aragón.

RESUMEN

Una de las enfermedades limitantes que disminuyen la calidad de vida, es la enfermedad cardiovascular. Estas enfermedades originan un gran porcentaje de invalideces y unos enormes gastos económicos. Por tanto, deben promoverse estrategias de intervención que disminuyan la morbimortalidad cardiovascular.

Dentro de las enfermedades cardiovasculares se encuentra el infarto agudo de miocardio que causa una elevada morbimortalidad. El tratamiento de elección continúa siendo la cirugía cardiaca que, asociado a la rehabilitación cardiaca posterior, aumenta la esperanza y calidad de vida de los pacientes. La ausencia de control y seguimiento de los pacientes incluidos en un programa de rehabilitación cardiaca aumentan el número de abandonos. La Atención primaria adquiere importancia para lograr la educación en salud de estos pacientes.

El soporte proporcionado por el personal de enfermería de atención primaria para la formación resulta fundamental para disminuir las consecuencias negativas de un mal control o manejo de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Factores de riesgo cardiovascular, infarto del miocardio, rehabilitación cardiaca.

ABSTRACT

One of the limiting diseases that reduce the quality of life is cardiovascular disease. These diseases cause a large percentage of disabilities and enormous financial costs. Therefore, they must intervention strategies that reduce cardiovascular morbidity and mortality should be promoted.

Within cardiovascular diseases is the acute myocardial infarction that causes high morbidity and mortality. The treatment of choice continues to be cardiac surgery which, associated with subsequent cardiac rehabilitation, increases the hope and quality of life of patients. The lack of control and monitoring of patients included in a cardiac rehabilitation program increases the number of dropouts. Primary care becomes important to achieve health education for these patients.

The support provided by primary care nursing staff for training is essential to reduce the negative consequences of poor control or management of the disease.

KEYWORDS

Heart disease risk factors, myocardial infarction, cardiac rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen uno de los problemas de salud más serios a nivel mundial y de años vividos con discapacidad en nuestro país. Estas enfermedades originan un gran porcentaje de invalideces y unos enormes gastos económicos. Por tanto, deben promoverse estrategias de intervención que disminuyan la morbimortalidad cardiovascular, aumenten la calidad de vida, acorten el tiempo de incapacidad laboral e inciten a la vuelta al trabajo, pero que además tengan una eficiencia adecuada, tanto en la prevención como en el tratamiento de

las enfermedades cardiovasculares^1,2.

La manifestación más predominante de las ECV es la cardiopatía isquémica, una enfermedad que disminuye el flujo en los vasos sanguíneos provocando isquemia e infarto de miocardio. Hay que incidir en el infarto agudo de miocardio (IAM) ya que es una de las más relevantes dada su alta incidencia, su elevada mortalidad, así como la importante morbilidad que determina. Actualmente su mortalidad en la fase intrahospitalaria es cercana a 10%, pero si se le suman las muertes que ocurren por arritmias fatales antes de la llegada al hospital, la misma podría rondar entre 20% y 30%^2,3.

Los síndromes coronarios agudos tienen una fisiopatología común (generalmente oclusión trombótica aguda secundaria a una placa de ateroma intracoronaria) y una presentación clínica muy similar. La tendencia actual es clasificar a los pacientes en dos grupos según la presencia o no de ascenso del segmento ST (anexo I) en el electrocardiograma. El SCACEST suele evolucionar hacia el desarrollo de un IAM que se define como un daño miocárdico secundario a isquemia miocárdica; considerando daño miocárdico como la detección de valores de troponina elevados por encima del percentil 99^4,5,6,

La mortalidad del IAMCEST sigue siendo significativa en países desarrollados y se encuentra en estrecha relación con factores de riesgo no modificables como la edad, la forma de presentación (clase de Killip “anexo II”), antecedentes de infarto de miocardio previos, diabetes mellitus, fallo renal, número de coronarias con enfermedad significativa y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La atención primaria recobra importancia para incidir en el paciente cardíaco en el control de los factores de riesgo modificables como obesidad/sobrepeso, dietas ricas en grasas, tabaquismo, sedentarismo o estrés^7,8,9.

El manejo del IAM -incluido diagnóstico y tratamiento- empieza en el lugar donde se produce el primer contacto médico. Este diagnóstico se suele basar en una historia previa de dolor torácico de 20 min de duración o más que no responde a nitroglicerina. Algunas claves importantes son la historia de cardiopatía isquémica y la irradiación del dolor hacia el cuello, la mandíbula o el brazo izquierdo. El dolor puede no ser agudo. Algunos pacientes presentan síntomas menos típicos, como náuseas/vómitos, disnea, fatiga, palpitaciones o síncope. Tener conciencia de estas presentaciones atípicas y el acceso fácil a la angiografía aguda para el diagnóstico precoz puede mejorar el resultado clínico¹⁰.

Los objetivos primordiales del tratamiento del IAMCEST son aliviar el dolor isquémico y la ansiedad, estabilización de la situación hemodinámica, aumentar el flujo coronario, disminuir la demanda miocárdica de oxígeno, detectar/abarcar las posibles complicaciones y mejorar el pronóstico. Para llevar a cabo estas medidas, son necesarios los anticoagulantes, los nitratos, la analgesia y la oxigenoterapia. Si el paciente ha perdido el nivel de consciencia o tiene una insuficiencia respiratoria grave se procederá a intubar^4,11.

A pesar de los avances en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular y el desarrollo del enfoque mínimamente invasivo, la cirugía cardíaca continúa siendo la intervención de elección en casos donde otras alternativas no pueden ser utilizadas. La Asociación Americana del Corazón ha reportado un aumento del 28% en el total de operaciones y procedimientos cardiovasculares entre los años 2000 y 2010. Aunque la tendencia de los últimos años pareciera ir en disminución, continúa siendo una de las condiciones que genera mayor número de procedimientos quirúrgicos¹⁴.

La implementación de estas medidas de manera progresiva mediante la ayuda que ofrecen los programas de rehabilitación cardiaca ha sido demostrada, especialmente en la era previa a la aparición de las técnicas modernas, pero persiste con eficacia en nuestros días¹⁵.

La rehabilitación cardiovascular (RC) ha sido definida como el programa desarrollado por un equipo multidisciplinario de trabajo (cardiólogos, médicos de atención primaria, rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras, psicólogos, especialistas en nutrición y dietética, trabajadores sociales) a largo plazo que incluye la evaluación médica, prescripción de ejercicio, modificación de los factores de riesgo cardiovascular, educación y consejos médicos^1,16,

Por lo general, la RC consta de 3 fases que reúnen ejercicios de entrenamiento, apoyo emocional, psicológico y educación sobre los cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades cardíacas. Este programa está designado para minimizar los efectos psicológicos y fisiológicos de la enfermedad cardíaca, reducir el riesgo de muerte súbita o de padecer otro IAM, control de los síntomas y reversión de los procesos ateroscleróticos, mejorando el estado psicosocial y ayudando al rápido reintegro laboral^16,17.

La RC se aplica a todos los pacientes portadores de cardiopatía, salvo que se encuentren inestables o presenten una contraindicación transitoria o expresa para la misma. Los pacientes deben ser incluidos rápidamente en un programa de RC, pues cuanto más precozmente se les involucre mayor será la adherencia al tratamiento^16,18.

En la fase I diferenciamos dos periodos. El periodo agudo “Ia” (fase hospitalaria) comienza inmediatamente postcirugía para obtener mayores beneficios e incluye tareas como asearse solo, sentarse al borde de la cama, ejercicios de respiración diafragmática, paseos por la planta suaves equiparables a 2-3 METS. El periodo subagudo “Ib” no debería extenderse más de 4-6 semanas tras el alta hospitalaria. A esta fase corresponderían ejercicios activos de flexión-extensión, control de los factores de riesgo, emociones, sueño-reposo, actividad sexual, alimentación y orientación familiar. La importancia de aumentar progresivamente la actividad física radica en realizar un entrenamiento gradual del corazón¹⁸.

En esta primera fase, la kinesioterapia juega un papel fundamental para disminuir el número de complicaciones respiratorias y en el control del dolor. Las sesiones también incluyen movilizaciones pasivas y activas, en la cama, sentados en el borde o de pie, tanto de las extremidades superiores como inferiores. En definitiva, se orienta hacia el retorno gradual de la autonomía del paciente¹⁹.

La fase II activa o rehabilitación ambulatoria tiene una duración promedio de 12 semanas.

Esta fase II se puede llevar a cabo en un espacio cerrado (interno), al aire libre controlado de manera independiente o en un régimen ambulatorio (centro especializado). El paciente lleva control de los factores de riesgo (obesidad, colesterol, hábito tabáquico, hipertensión arterial) mediante analíticas rutinarias de glicemia, perfil lipídico y contará con un apoyo psicológico-educacional²⁰.

En cuanto a la actividad física (anexo III), el paciente es valorado por el cardiólogo y el grupo rehabilitador. Al inicio del programa el paciente realiza una prueba ergométrica para ajustar el plan. De esta forma se adapta dicho entrenamiento a la situación de cada individuo, valorando la comorbilidad que presenta. Los pacientes con riesgo moderado/alto deberán ser monitorizados a la hora de realizar estos esfuerzos físicos.

En el programa de ejercicio físico se incluirán 3 sesiones semanales de una duración de 50- 80 min. La intensidad se controla mediante la frecuencia cardiaca con los valores de referencia obtenidos en la prueba ergométrica¹⁶.

La fase III de transición o mantenimiento precoz se inicia para aquellos pacientes que obtienen mejoría en la fase II y están asintomáticos. El paciente será independiente y autónomo a la hora de controlar los FR descritos y la actividad física recomendada (3 sesiones semanales de 50- 80 min). Requiere importancia mantener o incrementar la capacidad funcional y garantizar el bienestar psicológico²¹.

Actualmente, se incorpora una fase IV o de mantenimiento tardío que tiene una duración indefinida y se deben lograr cambios permanentes en el estilo de la vida para ayudar al retorno laboral y reinserción social. En esta fase el equipo de atención primaria recobra importancia ya que pueden hacer un seguimiento de estos pacientes motivándoles para continuar con el programa¹⁶.

La eficacia de la RC está bien demostrada. Diferentes estudios han concluido que la realización de estos programas mejora al menos en un 25% la morbilidad y la mortalidad postinfarto de miocardio. Además, hay mejoría en la calidad de vida, un aumento de la reinserción laboral, una disminución del consumo de fármacos y una excelente relación coste/eficacia con beneficios económicos, con datos en nuestro país que así lo demuestran.

CONCLUSIÓN

Las enfermedades cardiovasculares se encuentran entre las mayores causas de mortalidad en nuestro país y el mundo. Controlando los factores de riesgo que incrementan la posibilidad de padecer estas enfermedades, se disminuye la morbimortalidad y los costes socioeconómicos que conllevan los ingresos hospitalarios y su demanda. La atención primaria que se presta en los centros de salud adquiere una importancia en la educación para la salud, la detección temprana de riesgos y sintomatología y en el seguimiento de pacientes con diferentes pluripatologías que pueden limitar su autonomía y calidad de vida. En especial, el colectivo de enfermería reúne las condiciones, aptitudes y habilidades necesarias para contribuir a la mejora de la salud de estos usuarios. Seguidamente, se han plasmado tres conclusiones:

• La aparición de una enfermedad cardiovascular puede limitar la autonomía y aumentar los miedos, pero modificando estilos de vida y aumentando la motivación se pueden reducir la morbimortalidad y los costes económicos.
• El profesional de enfermería realiza una función importante en la educación de pacientes para facilitarles a superar situaciones que, mal afrontadas, conllevan a una disminución en la calidad de vida.
• El apoyo, control y seguimiento de pacientes en un programa de rehabilitación cardiaca por parte de atención primaria hace posible una menor demanda asistencial repercutiendo en los costes, carga asistencial y psicológica.

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