Rehabilitación del suelo pélvico en un paciente con prolapso grado II. A propósito de un caso

 

AUTORES

1. Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
2. Ester Ibort Torres. Graduada en fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
3. Sandra Abadía Rosa. Graduada en fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
4. Jorge Montalvo Cosculluela. Graduado en fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
5. Laura Gistaín Buil. Graduada en fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Fraga.
6. Sonia Clusa Barbastro. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.

 

RESUMEN

Objetivo. El propósito de este caso clínico es describir el abordaje de una paciente, desde la entrevista, valoración inicial, objetivos, tratamiento, mejora y/o resolución de su patología, además de programar un plan de mantenimiento.

Descripción del caso. Mujer de 54 años, derivada desde ginecología por prolapso anterior pélvico (cistocele), con sensación de dolor y pesadez en suelo pélvico que le impide desarrollar su trabajo con normalidad. Durante la entrevista y en la exploración la paciente refiere incontinencia de esfuerzo de unos 10 años de evolución e incontinencia de urgencia, más acusada durante el último año, además de estreñimiento crónico. El tratamiento ha consistido en reeducación postural e higiénico dietética, fortalecimiento muscular abdominal y del suelo pélvico mediante hipopresivos y método 5p (winner Flow + tronco propioceptivo), electroestimulación, biofeedback, neuromodulación del nervio tibial posterior y reeducación vesical, además de 5 sesiones de diatermia.

Resultados. La paciente fue tratada durante dos meses y medio. Durante el tratamiento refirió desaparición completa del dolor y disminución progresiva de pérdidas de orina.

Conclusión. Una correcta valoración del suelo pélvico junto con una buena elección de tratamiento fisioterapéutico combinado con anticolinérgicos mejora la sintomatología evitando en muchos casos la cirugía.

PALABRAS CLAVE

Suelo pélvico, prolapso pélvico, cistocele, incontinencia urinaria.

ABSTRACT

Objectives. The purpose of this clinical case is a description of the approach to a patient, from the interview, initial evaluation, objectives, treatment, improvement and/or resolution of her pathology, in addition to programming a maintenance plan.

Description of the case. A 54-year-old woman, referred to a gynecologist for anterior pelvic prolapse (cystocele), with a sensation of pain and heaviness in the pelvic floor that prevents her from carrying out her work normally. During the interview and during the examination, the patient reported stress incontinence of about 10 years of evolution and urge incontinence, more pronounced during the last year, in addition to chronic constipation. The treatment consisted of dietary, postural and hygienic re-education, abdominal and pelvic muscle strengthening using hypopressives and the 5p method (winner flow + wood roller), electrostimulation biofeedback, neuromodulation of the posterior tibial nerve and bladder re-education, in addition to 5 diathermy sessions. 

Results. The patient was treated for two and a half months. During treatment, the complete disappearance of pain and the decrease in urine losses during the first month were reported. 

Discussion. A correct assessment of the pelvic floor together with a good choice of physiotherapeutic treatment combined with anticholinergics improves the symptoms, preventing surgery in these cases. 

KEY WORDS

Pelvic floor, pelvic prolapse, cystocele, stress urinary incontinence, urge urinary incontinence.

INTRODUCCIÓN

El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de uno o más órganos pélvicos como consecuencia del fallo de las estructuras de soporte y sostén. Es una variedad de hernia a través del hiato urogenital que puede generar una enfermedad multisistémica. Constituye una parte importante de las disfunciones del suelo pélvico. Se puede asociar a diversos procesos cómo disfunción urinaria, disfunción defecatoria, disfunción sexual y /o dolor pélvico crónico, requiriendo en muchos casos un enfoque multidisciplinar¹.

Sin embargo, las diferentes patologías de suelo pélvico, debido a factores socioculturales son patologías estigmatizadas por lo cual la demanda asistencial sigue siendo baja pese al impacto negativo en la calidad de vida de las pacientes, aunque en los últimos años se han conseguido grandes avances gracias a la difusión e información a la población².

Se estima que alrededor de un 50% de las mujeres que han tenido al menos un parto vaginal, en la exploración pélvica vaginal puede detectarse un descenso de órganos pélvicos. Estudios epidemiológicos reflejan que aproximadamente el 11% de las mujeres tendría que someterse a una intervención quirúrgica por prolapso genital³.

El objetivo de este artículo es describir el abordaje de una paciente con prolapso anterior pélvico y demostrar la importancia de la fisioterapia en la prevención y tratamiento de dicha disfunción para evitar el avance de la enfermedad, así como demostrar que dependiendo del grado de prolapso se puede revertir dicha patología a través de la fisioterapia evitando en muchos casos la cirugía.

TIPOS DE PROLAPSO⁴:

-Descenso de la pared vaginal anterior (uretrocele, cistocele).

-Descenso del cérvix, de la cúpula vaginal (en mujeres sin útero) o del fondo de Douglas (prolapso uterino, prolapso de la cúpula vaginal, enterocele).

-Descenso de la pared vaginal posterior (rectocele).

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS DE PROLAPSO⁴:

La clasificación POP-Q simplificada propuesta por la Sociedad Internacional para la Continencia-Asociación Internacional de Uroginecología (ICS-IUGA) define los prolapsos en 4 estadios:

-Estadio I: el punto más distal del prolapso está situado a más de 1 cm por encima del himen.

-Estadio II: el punto más declive del prolapso se encuentra en la zona situada entre 1 cm por encima y 1 cm por debajo de los restos del himen.

-Estadio III: el punto más distal del prolapso se encuentra situado a más de 1 cm por debajo del nivel del himen.

-Estadio IV: Eversión completa de toda la longitud del tracto vaginal.

FACTORES DE RIESGO:

-Factores predisponentes: constitucional (alteraciones del tejido conectivo).

-Factores favorecedores: embarazo y parto (multíparas, expulsivo muy largo).

-Factores agravantes: envejecimiento, obesidad, cirugía pélvica previa y aquellas situaciones que incrementan la presión abdominal.

 

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA SEGÚN LA ICS⁵:

• INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU):

 

Es la pérdida involuntaria de orina acompañada de deseo repentino. La vejiga es inestable por hiperactividad del detrusor. Dicha hiperactividad puede ser por una debilidad del suelo pélvico. Suele ir acompañada de polaquiuria y nicturia.

• INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE):

 

Se produce cuando la presión intravesical supera la presión uretral debido a un fallo en los mecanismos de resistencia uretral asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión intra-abdominal. Puede estar causada por una alteración de cierre de esfínteres o incapacidad de cierre uretral.

• INCONTINENCIA URINARIA MIXTA (IUM):

 

La incontinencia urinaria mixta es la percepción de pérdida involuntaria de orina asociada tanto a urgencia como al esfuerzo.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 54 años que acude a nuestra consulta de fisioterapia derivada desde ginecología (le han pautado Betmiga). La paciente actualmente se encuentra de baja laboral debido al dolor y pesadez que presenta en su suelo pélvico. El dolor se agrava a lo largo de su jornada laboral, cuyo turno es de 12 horas, en muchas ocasiones sin descanso y que requiere permanecer periodos prolongados en bipedestación.

Diagnóstico por el que se deriva a fisioterapia desde ginecología: Cistocele grado II, Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU) e Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE).

ENTREVISTA Y VALORACIÓN⁶

Tras la explicación de nuestra paciente sobre el problema que presenta y por el que acude a nuestra consulta se realiza la entrevista clínica.

Entre los antecedentes personales se encuentran dos partos vaginales a los 28 y 32 años, con episiotomía en el primer parto, menopausia a los 44 años, no cirugías abdominales previas y con normopeso. La paciente no realiza actividad física habitualmente, aunque ocasionalmente sale a caminar.

Se le pregunta sobre la micción (cuantas veces va al baño, si tiene que hacer fuerza, si queda residuo postmiccional, sensación de urgencia, escapes relacionados con esfuerzos), defecación (frecuencia, consistencia de las heces…) dolor en las relaciones sexuales, etc.

Nuestra paciente refiere sufrir pérdidas de orina al estornudar, toser o hacer algún tipo de esfuerzo desde hace más de 10 años, apareciendo unos 8 años después de su segundo y último parto vaginal. También transmite que en el último año va muchas veces a miccionar, cada media hora durante el día y 2-3 veces cada noche, casi todas con sensación de urgencia. En los últimos meses ha notado pérdidas de orina incluso caminando, sin tener ganas de orinar. No ha consultado a lo largo de todo este tiempo con su médico dicho problema pensando que era una situación normal para su edad. También comenta que desde hace años toma laxantes y pese a tomarlos habitualmente no consigue evacuar más de 2-3 veces por semana. Respecto a las relaciones sexuales cada vez son menos frecuentes ya que cada vez presenta menor deseo sexual, han disminuido las sensaciones e intensidad de los orgasmos y en algún momento presenta dolor durante el coito.

En la primera evaluación observamos la postura de la paciente en bipedestación, su movilidad pélvica, la respiración y competencia de la musculatura abdominal. Presenta actitud cifótica con hombros en antepulsión e incompetencia de la musculatura abdominal al toser (abombamiento infraumbilical). En la palpación y valoración de la respiración se observa retracción del diafragma más notable en lado izquierdo. La movilidad pélvica es normal.

Posteriormente se explora el suelo pélvico de forma externa, coloración, cicatriz de la episiotomía, sensibilidad y reflejos perineales. Se realiza una evaluación intracavitaria para valorar el tono y la fuerza del suelo pélvico tanto de la musculatura superficial como profunda. También se valora si hay prolapso de algún órgano pélvico.

En la valoración muscular presenta un 3/5 en la escala Oxford modificada y un PERFECT de 3,2,3,3. Se solicita a la paciente que realice una maniobra de Valsalva (pujo cerrando glotis simultáneamente) y también un golpe de tos. De esta manera se consigue poner en evidencia el órgano prolapsado que en el caso de nuestra paciente es un prolapso anterior (cistocele) en estadio II.

Se pasan varios cuestionarios de calidad de vida como el ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionnaire) y el King´s Health Questionnaire  y se entrega a la paciente un calendario miccional.

Se recoge toda la información obtenida y se plantea un plan de tratamiento con los objetivos.

TRATAMIENTO

– Medidas higiénico-dietéticas. En cuanto a ingesta líquida, se recomienda beber 1,5l al día evitando las horas previas antes de dormir (la paciente ha disminuido su ingesta hídrica a menos de 1 litro para evitar pérdidas y disminuir su frecuencia miccional). Se explica a la paciente el efecto de bebidas estimulantes como alcohol, té y café y se recomienda disminuir e incluso eliminar en la medida de lo posible.

Igualmente se enseña a la paciente higiene postural (cómo sentarse, levantarse, cómo caminar, cómo levantar pesos, como defecar, etc.) evitando en la medida de lo posible la maniobra de Valsalva. Cuidar la higiene postural en las actividades de la vida diaria favorece la salud pelviperineal, ya que permite a nuestro suelo pélvico llevar a cabo funciones del modo en el que está diseñado para hacerlo.

-Reeducación vesical. El objetivo del entrenamiento vesical es llegar a controlar los episodios de urgencia miccional y aumentar el intervalo de tiempo entre micciones, logrando un mayor control sobre su vejiga⁷.

Tras la realización del diario miccional se planifican las estrategias y se marcan los objetivos. La paciente al inicio del tratamiento acudía al baño cada media hora por lo que nuestro punto de partida es ir cada 45 minutos y así progresivamente aumentar semanalmente 15 minutos hasta alcanzar las 2:30-3h.

La motivación y la constancia son muy importantes, los objetivos se consiguen de forma gradual y pueden tardar entre 6 a 8 semanas.

-Neuromodulación del tibial posterior. Se realizó una neuromodulación del tibial posterior (1 vez/semana), durante 12 sesiones. Se utilizó corriente bifásica rectangular simétrica a 20 Hz y 200 ms durante 20 minutos⁸.

– En la exploración nos aseguramos de que comprende y realiza correctamente la contracción de su suelo pélvico por lo que comenzamos con ejercicios con biofeedback y electroestimulación intracavitaria. (1 vez/semana)⁹.

Se insiste en realizar correctamente la maniobra de Knack que consiste en la anticipación a un aumento repentino de presión abdominal, realizando una contracción voluntaria de suelo pélvico para evitar dicho aumento brusco de presión que suele suceder cuando estornudamos, tosemos o levantamos mucho peso (la manera de prevenir es anticiparse). La paciente trabaja dicha maniobra en consulta con el biofeedback para posteriormente llevarla a cabo en su vida diaria.

– Un día por semana se realizan ejercicios en consulta:

• • Relajación del diafragma de forma manual si es necesario antes de la sesión.
  • Ejercicios respiratorios.
  • Autoelongación vertebral.
  • Hipopresivos en decúbito supino, cuadrupedia y bipedestación^10,11,12.
  • Método 5p, con tronco propioceptivo, Winner Flow y bandas elásticas.
  • Ejercicios de estabilización lumbar.

 

-A lo largo de los dos meses y medio de tratamiento se realizaron 5 sesiones de diatermia intracavitaria y externa en vulva, cicatriz y centro perineal.

RESULTADOS

El dolor desapareció a los 15 días de tratamiento, mejorando en este tiempo su postura corporal.

Al finalizar el tratamiento la frecuencia miccional había disminuido considerablemente llegando a ser cada

2:30-3h durante el día y 6 horas durante la noche.

Las pérdidas de orina que al inicio eran varias veces al día, pasaron a ser muy ocasionales, una o dos veces al mes. Además, ya no tenía perdidas caminando.

Se observó una disminución del grado de prolapso, pasando a ser prolapso grado I.

Su tránsito intestinal fue normalizado (1 vez/día).

En la reevaluación post tratamiento obtuvo un Oxford 4/5 y PERFECT 4,5,4,6.

Se recomendó a la paciente continuar realizando los ejercicios aprendidos en consulta de forma habitual, para continuar mejorando su control de suelo pélvico evitando recidivas.

CONCLUSIONES

La fisioterapia del suelo pélvico es esencial en el tratamiento conservador del suelo pélvico. Este caso pone de manifiesto la importancia de la fisioterapia para revertir los prolapsos grado II y las posibles afecciones urinarias, en este caso IUM asociada a dicho prolapso a través de técnicas que mejoran el tono y fortalecen la musculatura, favoreciendo un mejor soporte de las estructuras pélvicas, además de mejorar la respuesta contráctil y coordinada ante los esfuerzos.

Una buena valoración y una correcta elección de técnicas junto con una paciente colaboradora, motivada, constante e implicada en su tratamiento es esencial para obtener buenos resultados.

El tratamiento conservador ha de constituir la principal forma de manejo inicial tanto de la IUE, de la IUU como del prolapso grado I y grado II.

BIBLIOGRAFÍA

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