Infección por histoplasmosis genital en paciente inmunocompetente, a propósito de un caso.

12 febrero 2022

AUTORES

  1. Santiago Vigil Torres. Residente de Urología del Sanatorio del Salvador (Córdoba, Argentina).
  2. Julio Andrés Álvarez Ortiz. Residente de Urología del Sanatorio del Salvador (Córdoba, Argentina).
  3. Carlos Enrique Guerrero Pin. Médico especialista en medicina de emergencia y desastres. Docente de la Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí. Hospital General Portoviejo. (Portoviejo, Ecuador).
  4. Gustavo Alejandro Caicedo Peñafiel. Clínica de Especialidades Medycin (Pujilí – Ecuador).
  5. Martha Yolanda Gusñay Mullo. Hospital del día Génesis (Guayaquil, Ecuador).
  6. Betzabé Patricia Guevara Lara. Hospital Metropolitano (Quito, Ecuador).
  7. Dolores Mayita Sornoza Cedeño. Especialista en Anatomía Patológica. Docente de la Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí. Hospital General Portoviejo (Portoviejo, Ecuador).

 

RESUMEN

La histoplasmosis es una infección endémica en américa latina, que está dada por la invasión principalmente de las vías aéreas por el hongo Histoplasma capsulatum, infrecuentemente afecta a órganos extrapulmonares de forma secundaria por diseminación hematógena, sin embargo, se han presentado casos de infección primaria atípicas como una inoculación cutánea del hongo. En el presente texto se reporta un caso clínico desarrollado en paciente inmunocompetente de sexo masculino de 42 años, residente en la ciudad de Córdoba – Argentina, con presentación de histoplasmosis genital con afectación de prepucio, resuelto quirúrgicamente y que se instauro tratamiento clínico en contexto de histoplasmosis secundaria.

 

PALABRAS CLAVE

Infección, histoplasmosis, histoplasma capsulatum.

 

ABSTRACT

Histoplasmosis is an endemic infection in Latin America, which is caused by the invasion mainly of the airways by the fungus Histoplasma capsulatum, it infrequently affects extrapulmonary organs secondary to hematogenous spread, however, there have been cases of atypical primary infection such as a skin inoculation of the fungus. In this text we report a clinical case developed in a 42-year-old male immunocompetent patient, resident in the city of Cordoba – Argentina, with presentation of genital histoplasmosis with foreskin involvement, resolved surgically and clinical treatment was established in context of secondary histoplasmosis.

 

KEY WORDS

Infection, histoplasmosis, histoplasma capsulatum.

 

INTRODUCCIÓN

La histoplasmosis es una infección por el hongo Histoplasma capsulatum el cual fue descrito por primera vez por Darling en 1906, el histoplasma capsulatum tiene dos variedades, la capsulatum y duboisii, la primera variante es considerada endémica en América, África y Australia, en zonas con climas templados, precipitaciones anuales alrededor de 1.000 mm y humedad relativa entre 67 y 87%3, en Argentina es considerada endémica en provincias del centro y norte del país 1.

La infección se produce por inhalación de las microconidias que viven en la tierra o sobre deyecciones de aves o murciélagos, con un periodo de incubación de 15 días y determinan cuadros respiratorios leves con síntomas gripales, en menor proporción se presenta infección a tejidos extrapulmonares dada por la diseminación del patógeno por vía hemática y se presenta con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, sin embargo se han descrito infecciones primarias atípicas como una inoculación cutánea del hongo.

Se han reportado muy pocos casos de infección genital tanto en hombres como en mujeres, por lo que consideramos de importancia presentar el caso de un paciente argentino inmunocompetente con histoplasmosis con afectación mucocutánea genital.

 

A PROPÓSITO DE UN CASO

Paciente sexo masculino de 42 años, residente en la ciudad de Córdoba – Argentina, como único antecedente personal patológico Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales adherido al tratamiento, trabajador administrativo; que consulta por balanopostitis severa, infectada, necrótica sin respuesta al tratamiento con amoxicilina- Acido Clavulánico y Rifamicina local. (imagen 1)

Debido a la mala evolución del paciente; se decide realizar una postectomía electiva.

La evolución postoperatoria fue favorable, con mejoramiento local y desaparición de los tejidos necróticos y placas infectadas. (Imagen 2)

Se realizaron exámenes complementarios como serología para HIV, sífilis y hepatitis B, los resultados fueron negativos, se le realizó una radiografía de tórax, en donde no se evidencio ninguna imagen sugestiva de infección pulmonar.

El reporte de la anatomía patológica: Necrosis e inflamación aguda en la epidermis, dermis e hipodermis.

Tinciones de PAS, Grocott y BAAR negativas. Tejido compatible con Histoplasmosis genital.

Además de la resolución quirúrgica, se instauró tratamiento antimicótico a base de itraconazol 200 mg cada 12 horas por 12 meses en contexto de una infección por histoplasmosis secundaria.

 

DISCUSIÓN

Como se mencionó anteriormente, la histoplasmosis es una infección micótica endémica en América latina por el hongo Histoplasma capsulatum Variedad capsulatum, en Argentina es endémico en las provincias del centro y norte del país tanto zonas urbanas como rurales.

La infección se produce por inhalación de las microconidias presentes en la tierra o sobre excretas de aves o murciélagos, generalmente las personas se infectan por exposición durante actividades ocupacionales o recreativas 2. Una vez el hongo invade al huésped, la temperatura y humedad corporal permiten su transformación a levadura, estado en el cual el patógeno es capaz de multiplicarse, estimula a los linfocitos T (CD4+) y producción de citoquinas principalmente IFN-γ y TNF-α que activan a los macrófagos y producen granulomas epitelioides que tienden a controlar la infección, curando espontáneamente en la mayoría de las personas, en el paciente inmunocompetente se desarrollan cuadros respiratorios leves que ceden en forma espontánea, también puede presentar síntomas gastrointestinales como vómito, diarrea o pueden cursar la infección de forma asintomáticos 1,2,8. La edad, la intensidad de la exposición infectante y el estado inmunológico del huésped son los factores que determinan la forma clínica y el pronóstico de la enfermedad.

La histoplasmosis diseminada crónica era la forma clínica más frecuente en América del Sur antes de la pandemia de SIDA, es considerada una patología oportunista en pacientes inmunocomprometidos, tanto así que fue reconocida como infección marcadora de VIH/SIDA en 1985, en Argentina la histoplasmosis asociada al HIV/sida presenta una prevalencia de 5.3-6.0%6. El compromiso cutáneo mucoso es la presentación más frecuente de infección extrapulmonar que ocurre en general por diseminación hemática desde un foco pulmonar en un 4 al 5% de los casos 5,6. Sin embargo se ha descrito también la histoplasmosis cutánea primaria como una rara forma de inoculación cutánea del hongo, que desarrolla la aparición de un nódulo o una úlcera acompañada de una adenopatía satélite, similar al complejo primario tuberculoso. Con respecto al compromiso de los genitales externos, existen escasas comunicaciones, tanto en mujeres como en varones, la mayoría de los casos fueron interpretados como debidos a una histoplasmosis diseminada, que en forma secundaria afectó los genitales, generalmente se llega a un diagnóstico definitivo por biopsia de la lesión mucocutánea. por lo que es una presentación de difícil diagnóstico y representa un desafío para los profesionales.

El diagnóstico en pacientes con sospecha de infección diseminada se realiza con pruebas de detección de antígenos de Histoplasma, en el caso de infecciones mucocutáneas, pulmonar o del sistema nervioso central se utiliza cultivo de líquidos o secreciones corporales, también son de utilidad diagnóstica el estudio histopatológico de biopsias de tejidos 7. Los hemocultivos son positivos en más de 70 % de los pacientes con histoplasmosis asociada al sida y en alrededor de 20 % de ellos constituye el único elemento de diagnóstico 9. En el caso presentado por tratarse de una presentación inusual, muy pocas veces reportada y de difícil diagnóstico clínico, el estudio histopatológico de la muestra de prepucio fue fundamental para llegar al diagnóstico definitivo que marcó la conducta subsecuente respecto al tratamiento farmacológico.

El tratamiento en casos severos se inicia tratamiento endovenoso a base de anfotericina b liposomal en dosis de 3,0 mg/kg durante dos semanas y posteriormente pasar a tratamiento de mantenimiento con itraconazol, en los casos moderados y leves se recomienda administrar itraconazol en dosis de 200 mg tres veces al día durante tres días y luego 200 mg dos veces al día por 12 meses 7,11.

 

CONCLUSIÓN

Las manifestaciones clínicas de la histoplasmosis son el resultado de la interacción entre el huésped y el hongo, por un lado, y de la afectación de diferentes órganos por el otro. Tanto las formas diseminadas progresivas como las infecciones primarias autolimitadas pueden presentar diversas localizaciones, lo que contribuye al aspecto multifacético de esta micosis. En cada caso, una multiplicidad de diagnósticos diferenciales deben ser planteados. La poca frecuencia de la localización genital, la ausencia de factores predisponentes y de síntomas sistémicos, así como el aspecto predominantemente necrótico de la lesión y la ausencia de granulomas y tinciones para hongos negativas en la biopsia, determinó en nuestro caso la dificultad para arribar al diagnóstico temprano. El tratamiento quirúrgico sumado al tratamiento medicamentoso a base de itraconazol determinó la resolución exitosa del proceso.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Prof. Dr. M. Marini, Dra. F. Starck, Dra. S. Parra y col, Histoplasmosis genital. Un caso de difícil diagnóstico, Act Terap Dermatol 2006; 29: 184.
  2. Ángela María Tobón, Protocolo de estudio y manejo de histoplasmosis, Infectio. 2012; 16 (Supl 3) 126-128.
  3. Liliana María Calanni, Rufina Ana Pérez, Susana Brasili, Norma Graciela Schmidt, et al. Brote de histoplasmosis en la provincia de Neuquén, Patagonia Argentina, L.M. Calanni et al / Rev Iberoam Micol. 2013;30(3):193–199. https://doi.org/10.1016/j.riam.2012.12.007
  4. Diego Pietrobon, Liliana Negro-Marquínez, Jorge Kilstein, Jorge Galíndez, Alcides Greca, Carlos Battagliotti. Histoplasmosis diseminada y sida en un hospital argentino: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento, Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(3):156-9. https://doi.org/10.1016/S0213-005X(04)73056-6
  5. Rubén Solari1 , Marcelo Corti1 , Diana Cangelosi1 , Manuel Escudero1 ,et al. Disseminated histoplasmosis with lesions restricted to the larynx in a patient with AIDS. Report of a case and review of the literature, Rev Iberoam Micol 2007; 24: 164-166. https://doi.org/10.1016/S1130-1406(07)70036-0
  6. Adriana G. López Daneri, Alicia Arechavala, Cristina A. Iovannitt, María Teresa Mujica, HISTOPLASMOSIS DISEMINADA EN PACIENTES HIV/SIDA. BUENOS AIRES, 2009-2014, MEDICINA (Buenos Aires) 2016; 76: 332-337.
  7. Organización Panamericana de la Salud (OPS), DIRECTRICES PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL MANEJO DE LA HISTOPLASMOSIS DISEMINADA EN LAS PERSONAS CON INFECCIÓN POR EL VIH, abril del 2020. Disponible en https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52419/9789275322482_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  8. Alicia Wierna, Ana Ansonnaud, Analía Soria, Mauricio González, HISTOPLASMOSIS ORAL LOCALIZADA: REPORTE DE UN CASO CLÍNICO EN TUCUMÁN, ARGENTINA,Rev Med Chile 2010; 138: 586-589. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872010000500009
  9. Luis Ángel Trombetta Durante, Amadeo Javier Bava de Soto, DIAGNÓSTICO DE LA HISTOPLASMOSIS DISEMINADA ASOCIADA AL SIDA, Revista Cubana de Medicina Tropical. 2013; 65(1) 137-143.
  10. Ricardo Negroni, Fernando Messina, Alicia Arechavala, Gabriela Santiso, Mario Bianchi, Eficacia del tratamiento y de la profilaxis antifúngica secundaria en la histoplasmosis asociada al sida. Experiencia del Hospital de Infecciosas Francisco J. Muñiz, de la Ciudad de Buenos Aires, Rev Iberoam Micol. 2017;34(2):94–98. https://doi.org/10.1016/j.riam.2016.10.002
  11. Ricardo Negroni, Histoplasmosis en América Latina, Rev. Biomédica 2011, Volumen 31, No. 3.

 

ANEXOS

Imagen 1.

 

Imagen 2.

 

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