AUTORES
- Nerea Gracia Viñuales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
- Raquel Mauri Mur. Graduada en Enfermería. Graduada en Nutrición Humana y Dietética. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
- Carolina Rodellar Pico. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
- María Luz Pallardo Fernández-Molina. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
- María Cesarea Escartín Lanuza. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
- Lorena Saba Huerva. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Materno-Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
La retención aguda de orina es la incapacidad completa de orinar voluntariamente, siendo la urgencia urológica más frecuente en los servicios sanitarios. La prevalencia es mucho mayor en hombres, siendo la primera causa de producción de la misma la hipertrofia benigna de próstata (HBP). Su tratamiento debe ser precoz y consiste en la evacuación de la vejiga ya sea a través del sondaje vesical o realizando un cateterismo suprapúbico.
Las personas que tienen retención urinaria pueden presentar complicaciones como ,por ejemplo, una lesión renal que puede causar en algunos casos una enfermedad renal crónica e insuficiencia renal.
El objetivo de este artículo es realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado valorando las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y formulando diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones según NANDA, NIC, NOC.
PALABRAS CLAVE
NANDA, NIC, NOC, proceso de atención de enfermería, retención aguda de orina, insuficiencia renal.
ABSTRACT
Acute urinary retention is the complete inability to urinate voluntarily, being the most frequent urological emergency in health services. The prevalence is much higher in men, the first cause of its production being benign prostatic hypertrophy (BPH). Its treatment must be early and consists of evacuating the bladder either through bladder catheterization or by performing a suprapubic catheterization.
People who have urinary retention can present complications such as kidney injury, which in some cases can cause chronic kidney disease and kidney failure.
The objective of this article is to make an individualized nursing care plan assessing the 14 basic needs of Virginia Henderson and formulating nursing diagnoses, objectives and interventions according to NANDA, NIC, NOC.
KEY WORDS
NANDA, NIC, NOC, nursing care process, acute urine retention, kidney failure.
INTRODUCCIÓN
La retención aguda de orina (RAO) es el cuadro clínico que se caracteriza por la imposibilidad repentina e imprevista de realizar un vaciamiento vesical voluntariamente durante un periodo largo de tiempo. Se acompaña de manifestaciones clínicas tales como, dolor en hipogastrio, tenesmo, agitación y ansiedad. Es la urgencia urológica más frecuente a nivel hospitalario y la segunda en Atención Primaria por detrás de las infecciones urinarias.
Las causas se pueden clasificar en cuatro grupos: las más frecuentes serían las obstructivas, seguidas de las farmacológicas, las infecciosas e inflamatorias, y las neurológicas.
Hasta el 30% de los casos de RAO son causados por problemas urológicos como la neoplasia de próstata, la estenosis uretral, y otras causas como el consumo excesivo de alcohol, el uso de algunos fármacos, el estreñimiento, etc. Generalmente la hiperplasia benigna de próstata es la causa más común en los hombres1.
La exploración en un paciente con RAO es fundamental que incluya la palpación abdominal y percusión, exploración de los genitales (en el caso de los hombres descartar patología del pene como fimosis o estenosis uretral), tacto rectal para comprobar la próstata y exploración neurológica básica2.
Es conveniente realizar también una analítica sanguínea que incluya la función renal, y una analítica de orina básica y urocultivo (para descartar infecciones que pueden causar o empeorar la RAO).
La actuación ante una RAO es el vaciamiento de la vejiga mediante la utilización de catéteres urinarios. Estos pueden ser uretrales o suprapúbicos, siendo los primeros los de elección en la mayoría de los casos, y solo se utilizarían los últimos cuando no se consigue evacuar la vejiga con los uretrales1.
Los catéteres uretrales, comúnmente conocidos como sondas vesicales, son los elegidos para descomprimir la vejiga siempre y cuando no existan antecedentes de cirugía prostáticas con estenosis uretrales o problemas urológicos previos.
Se recomiendan por norma general sondas con calibres de 14-18 French Gauge (FG), aumentado hasta 20-22FG cuando el sondaje resulta complicado o calibres menores cuando hay patología prostática previa.
Si el sondaje vesical resulta dificultoso, se puede intentar la técnica con sondas vesicales de punta rígida y acodada como las “Tiemann”, siendo útiles si la obstrucción es producida por una hiperplasia benigna de próstata.
El tiempo recomendado para que el paciente porte el catéter urinario son generalmente 72h.
Hasta el 60% de los pacientes con RAO tras ser sondados, consiguen realizar micciones de forma espontánea entre las 48h y 72h. Disminuyendo el tiempo, se reduce el riesgo de aparición de complicaciones.
Si tras el primer intento de retirar la sonda vesical, se vuelve a producir otro episodio de RAO, se puede volver a realizar otro sondaje vesical, y en este caso sería aconsejable la valoración por parte Urología para realizar un estudio que identifique la causa de la retención y plantear un tratamiento definitivo.
Las personas que tienen retención urinaria pueden presentar complicaciones, como2:
- Infección de las vías urinarias. Cuando las vías urinarias se vacían completamente, las bacterias que normalmente entran en las vías urinarias se eliminan al orinar. Con la retención urinaria, la orina no sale del todo, lo que permite que las bacterias normalmente inofensivas se multipliquen e infecten las vías urinarias. Si la infección se propaga a los riñones, pueden presentarse problemas graves.
- Lesión de la vejiga. Si la retención urinaria se deja sin tratar, la vejiga puede estirarse demasiado o por períodos prolongados. Cuando se estira demasiado o durante períodos prolongados, los músculos de la vejiga pueden lesionarse y dejar de funcionar correctamente.
- Lesión renal. Las vías urinarias están diseñadas para que la orina fluya de los riñones y pase por los uréteres, luego a la vejiga y salga por la uretra. Cuando una persona tiene retención urinaria, no puede vaciar la orina de la vejiga y la orina puede devolverse a los riñones. Los riñones pueden llenarse tanto de orina que se hinchan y presionan los órganos cercanos. Esta presión puede lesionar los riñones y, en algunos casos, causar enfermedad renal crónica e insuficiencia renal.
- Incontinencia urinaria. Cuando la vejiga no se vacía completamente, puede causar una fuga de orina, conocida como incontinencia por rebosamiento.
Generalmente los pacientes con RAO pueden recibir el tratamiento adecuado por parte de Atención Primaria, pues la actuación básica urgente se resuelve con la colocación de una sonda vesical y el seguimiento del paciente hasta su retirada, así como asegurarse de que las micciones son normales y espontáneas post-retirada. Tan importante es esto como la educación para la salud en temas de medidas higiénico-dietéticas y régimen de vida adecuado a las necesidades del momento.
Serían criterios de derivación hospitalaria e ingreso, las complicaciones como estados sépticos, insuficiencia renal crónica o aguda, sospecha de origen maligno, o pacientes con pluripatología y gran dependencia por su difícil manejo.
La RAO es una urgencia urológica atendida en los Servicios de Urgencias que requiere protocolos estandarizados para Enfermería y Medicina que permitan acortar los tiempos de espera de los pacientes, permitiendo un vaciado vesical rápido. Así disminuye el dolor del paciente y se evitan complicaciones potencialmente graves.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 76 años que acude al Servicio de Urgencias hospitalarias el día 22/08/2024 por disminución de orina y hematuria. Portador de sondaje vesical desde el martes 20/08/2024 cuando acudió a este servicio por disminución de diuresis. Refiere que esta mañana ha cambiado la bolsa a las 07:00 horas donde había 750 cc de orina clara. Desde esta mañana ha orinado menos de 50cc. Además, ha objetivado por la mañana sangre en región perisonda y también en sonda vesical, no coágulos.
No fiebre, no dolor abdominal, no otra sintomatología asociada. Comenta haber bebido 1 litro y medio de agua esta mañana.
Antecedentes personales:
Datos clínicos: hipertensión arterial, obesidad, vértigo periférico, síncopes.
IQ: exéresis de lipoma en el hombro derecho y de un ganglión en la muñeca.
Medicación actual: EXFORGE HCT 10/320/25 mg 1-0-0; TAMSULOSINA 0,4 mg 0-0-1; DOXAZOSINA 4 mg 1-0-0; CLOPIDOGREL 75 0-1-0; ALOPURINOL 100 mg 1-0-0.
• Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración general:
Constantes vitales: Tensión Arterial: 97/66 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 112 p.m., Temperatura: 36,5 ºC, Saturación de Oxígeno: 97% basal.
– Buen estado general, consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado. Eupneico en reposo.
– Auscultación Cardiaca: Rítmico, sin soplos.
– Auscultación Pulmonar: MVC, sin ruidos patológicos sobreañadidos.
– Abdomen: Blando y depresible, sin masas ni megalias. Leve dolor a la palpación de hipogastrio y región suprapúbica. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente.
– EEII: No edemas, no signos de TVP. Pulsos femorales y pedios presentes y simétricos.
Pruebas complementarias:
– Analítica sanguínea:
*Bioquímica: glucosa 266 mg/Dl, Urea 122 mg/Dl, Cr 2.81 mg/Dl, FG 20.9, Sodio 135 mmol/L, Cloruro 94 mmol/L, resto iones normales, GGT 64 UI/L, resto hepático normal.
* PCR 0.88 mg/dL
*Hemograma: Hb 16.3 g/Dl, Hto 48%, plaquetas 202000/Ul, Leucocitos 14400/Ul, Neutrófilos 11200/uL
* Hemostasia: coagulación normal.
Evolución:
Se realiza ecografía abdominal a pie de cama sin objetivarse vejiga repleccionada. No se palpa ningún globo vesical. Sonda vesical permeable, tras lavado se extrae un pequeño coágulo.
En analítica sanguínea claro empeoramiento de la función renal. Se comenta con Servicio de Urología que bajará a valorar al paciente.
Urología:
Varón que acude por presentar desde esta mañana diuresis escasa y hematuria tanto en bolsa como perisonda.
El lunes 19/8 acudió al Servicio de Urgencias por dificultad para iniciar la micción de 24-48h de evolución, sin escozor, aunque con diuresis conservada, pautándole Permixón.
El martes 20/8 acudió otra vez al Servicio de Urgencias por RAO, realizándole un SV. Se retiró Permixón y se inició Tamsulosina.
Hoy acude por diuresis escasa desde las 07:00h de esta mañana. El paciente no presenta hematuria en Sonda Vesical (SV). Se realiza lavado vesical objetivando que la SV está bien colocada y normofuncionante.
No presenta dolor ni fiebre.
AS: Cr 2.81 mg/Dl, FG 20.9 (previas del 20/8 Cr 1.39, FGE 48.9, siendo las basales Cr 1,15 y FG 60), leucos 14400. Resto normal.
Impresión Diagnóstica(ID): Insuficiencia Renal Aguda prerrenal.
Plan:
– Mantenemos en el Servicio de Urgencias con fluidoterapia, reevaluando mañana con nueva analítica sanguínea de la función renal.
23/08/2024
Urología:
Acudimos a reevaluar al paciente.
EF: abdomen blando y depresible, no doloroso.
AS: Cr 1.4, FG 45, LEUCOS 10.2, resto no significativo.
Plan:
– Alta a domicilio portando sonda vesical hasta revisión en CCEE de Urología.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Valoración:
Realizamos una valoración completa siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.
1. Respirar normalmente: Ritmo y frecuencia respiratorios normales, ausencia de ruidos respiratorios anormales, saturación 97% basal.
2. Comer y beber adecuadamente: Alimentación autónoma, traga y mastica sin dificultad. Dieta adecuada, buen consumo hídrico.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Eliminación habitual autónoma, patrones de eliminación habituales adecuados. Actualmente sondaje vesical permanente con tapón.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Movilidad habitual autónoma, realiza ejercicio físico moderado frecuentemente.
5. Dormir y descansar: Descanso suficiente y adecuado, sin más datos de interés.
6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: Autónomo. En este momento le preocupa que la sonda suponga un problema para utilizar su ropa habitual o corra peligro al vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: Afebril, adecuada adaptación a los cambios de temperatura ambiental.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Adecuada higiene y cuidado de la piel.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Independiente, sin datos de interés.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Visión y audición normales y lenguaje comprensible. Discurso orientado en tiempo y espacio. Sin otros datos de interés.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: Sin datos de interés.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: Sin datos de interés.
13. Participar en actividades recreativas: Sin datos de interés.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: Interés por adquirir los conocimientos necesarios para gestionar de forma adecuada su nueva situación.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC3
NANDA 00004. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.
Dominio 11: Seguridad/Protección.
Clase 1: Infección.
Nivel de evidencia: 2.1.
Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Resultados NOC:
- NOC 1609. Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.
- NOC 1807. Conocimiento: control de la infección.
- NOC 1902. Control del riesgo.
- NOC 1908. Detección del riesgo.
Intervenciones NIC:
- NIC 6540. Control de las infecciones.
- NIC 6550. Protección contra las infecciones.
- NIC 6610. Identificación de riesgos.
Actividades:
- Instruir al paciente y a su familia sobre los signos y síntomas de infección y cuándo se debe informar de ellos.
- Enseñar al paciente y su familia a evitar infecciones.
- Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
NANDA 00016 Deterioro de la eliminación urinaria r/c infección del tracto genitourinario m/p retención urinaria, disuria.
Dominio 3: Eliminación e intercambio.
Clase 1: Función urinaria.
Nivel de evidencia: 2.1.
Definición: Disfunción en la eliminación urinaria.
Resultados NOC:
- NOC 0502. Continencia urinaria.
- NOC 0503. Eliminación urinaria.
Intervenciones NIC:
- NIC 0590. Manejo de la eliminación urinaria.
- NIC 0600. Entrenamiento de la vejiga urinaria.
- NIC 0620. Cuidados de la retención urinaria.
Actividades:
- Identificar las causas que producen incontinencia.
- Ayudar al paciente a identificar los patrones de la incontinencia.
- Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora en que se haya programado ir al baño.
- Establecer los intervalos iniciales para ir al baño, en función del patrón de eliminación urinaria del paciente.
- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
- Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
NANDA 00023 Retención urinaria r/c obstrucción urinaria m/p disuria, distensión vesical, goteo, dolor, etc.
Dominio 3: Eliminación e intercambio.
Clase 1: Función urinaria.
Nivel de evidencia: 3.1.
Definición: La retención urinaria es el estado en que el individuo presenta incapacidad para vaciar la vejiga por completo.
Resultados NOC:
- NOC 0502. Continencia urinaria.
- NOC 0503. Eliminación urinaria.
Intervenciones NIC:
- NIC 1876. Cuidados del catéter urinario.
- NIC 0590. Manejo de la eliminación urinaria.
- NIC 0600. Entrenamiento de la vejiga urinaria.
- NIC 0620. Cuidados de la retención urinaria.
Actividades:
- Proporcionar intimidad para la evacuación.
- Mostrar una respuesta positiva ante cualquier disminución de los episodios de incontinencia.
- Limitar la ingesta de productos irritantes para la vejiga (refrescos, café, té, edulcorantes, especias, alcohol, etc.).
NANDA 00132 Dolor agudo r/c obstrucción catéter urinario m/p conducta expresiva, información verbal.
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort físico.
Nivel de evidencia: 2.1.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de tres meses.
Resultados NOC:
- NOC 1605. Control del dolor.
- NOC 2101. Dolor: efectos nocivos.
- NOC 2102. Nivel de dolor.
Intervenciones NIC:
- NIC 1400. Manejo del dolor.
- NIC 2210. Administración de analgésicos.
- NIC 5230. Aumentar el afrontamiento.
- NIC 6482. Manejo ambiental: confort.
Actividades:
- Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
- Llevar a cabo aquellos ejercicios que disminuyen los efectos adversos de los analgésicos.
- Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
- Administrar analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, fundamentalmente con el dolor severo.
- Proporcionar un ambiente de aceptación.
NANDA 00214. Disconfort m/p síntomas relacionados con la enfermedad, inquietud, verbalización del paciente.
Dominio 12: Confort.
Clase 2: Confort físico.
Nivel de evidencia: 2.1.
Definición: El disconfort o confort deteriorado es la percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia de las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y/o social.
Resultados NOC:
- NOC 1211. Nivel de ansiedad.
- NOC 0208. Movilidad.
- NOC 0300. Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
Intervenciones NIC:
- NIC 1800. Ayuda al autocuidado.
- NIC 5820. Disminución de la ansiedad.
Actividades:
- Establecer claramente las expectativas de la conducta del paciente.
EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN
El paciente durante su estancia hospitalaria presenta mejoría del estado general y se muestra colaborador.
El paciente afianza conocimientos sobre los cuidados domiciliarios que necesita mientras sea portador de sondaje vesical, las medidas higiénicas y los signos de alarma y/o signos de infección a identificar. Además, se dan pautas de actividad física para mejorar de forma global su estado de salud.
La familia también se muestra muy dispuesta para ofrecerle ayuda en los cuidados y realizar los seguimientos necesarios hasta la retirada de la sonda y posterior entrenamiento vesical a fin de minimizar los episodios de retenciones de orina. Estos serán reforzados en consultas de medicina y enfermería de Atención Primaria en los próximos días y en las consultas de Urología en las próximas semanas.
El Proceso de Atención Enfermera desarrollado anteriormente y puesto en práctica por parte del equipo de Enfermería, y el equipo de salud en general durante la estancia del paciente en Urgencias, ha permitido una adecuada valoración, evaluación y se pretende mejorar la conducta del paciente, aumentando conocimientos y dotando de herramientas respecto a los episodios de retenciones agudas de orina.
La ejecución y desarrollo del proceso de atención enfermera se realiza de forma adecuada y la percepción del paciente al alta es satisfactoria.
BIBLIOGRAFÍA
- Parrilla Ruiz FMM, Aguilar Cruz I, Cárdenas Cruz D, Cárdenas Cruz A. Manejo urgente de la retención aguda de orina en hombres. Elsevier. 2013; 45(9): 498-500.
- Barrisford GW, Steele GS. Acute urinary retention. Updoate 2013. (Consultado 3 Sep 2024). Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-urologicas/retencion-urinaria/diagnostico
- Elsevier. NNNconsult. Herramienta para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC. https://www.nnnconsult.com/nanda. (Último acceso 1 de septiembre 2024)
