Retinopatía diabética

AUTORES

1. Marta Morales Collada. Enfermera Atención Continuada Centro de Salud de Graus.
2. Beatriz Arrazola Ciutad. Residente en Enfermería Familiar y Comunitaria en Lleida.
3. Elsa María Garanto Palacín. Enfermera del Servicio de Pull del Hospital de Barbastro.
4. Gloria Bescós Silano. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro.
5. Lorena Ciutad Sopena. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro.
6. Marina Torres Álvarez. Enfermera del Centro de Salud de Aínsa

RESUMEN

La retinopatía diabética (RD) está considerada como una de las causas más frecuentes de ceguera en la población activa (entre los 40-60 años de edad) en países industrializados, siendo el edema macular el causante principal de la disminución de la agudeza visual en pacientes diabéticos. Se trata de la complicación más común de la diabetes mellitus, pues suele desarrollarse a los 10-15 años después de su diagnóstico ^1,2,3.

Se espera que para el 2045, 629 millones de personas en el mundo padecen diabetes, lo cual incrementa muchísimo la prevalencia de sufrir retinopatía. Con tal de prevenir dicho acontecimiento, se realizan revisiones periódicas del fondo de ojo a aquellos pacientes diabéticos con el objetivo de ser tratados a tiempo. Sin embargo, esta técnica es poco conocida dentro de la población sanitaria. Por ello, con la presente revisión se pretende dar visibilidad a esta enfermedad y conocer qué tan importante es su prevención ^1,2.

PALABRAS CLAVE

Retinopatía diabética, diabetes mellitus, angiografía fluoresceínica, fondo de ojo, diagnóstico precoz, tratamiento.

ABSTRACT

Diabetic retinopathy (DR) is considered one of the most frequent causes of blindness in the active population (between 40-60 years of age) in industrialized countries, with macular edema being the main cause of decreased visual acuity in diabetic patients. It is the most common complication of diabetes mellitus, as it usually develops 10-15 years after its diagnosis.

It is expected that by 2045, 629 million people in the world will have diabetes, which greatly increases the prevalence of retinopathy. In order to prevent this event, periodic eye fundus reviews are performed on diabetic patients in order to be treated on time. However, this technique is little known within the healthcare population. For this reason, this review aims to give visibility to this disease and to know how important its prevention is.

KEY WORDS

Diabetic retinopathy, diabetes mellitus, fluorescein angiography, fundus, early diagnosis, treatment.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) se define según la OMS como un trastorno metabólico que se presenta cuando el páncreas no secreta suficiente insulina o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce ⁴. La insulina es una hormona que regula la concentración de glucosa en sangre, es decir, la glucemia. Un efecto secundario de un mal control de la DM, es la hiperglucemia (glucemia elevada), lo cual puede producir daños en muchos órganos y sistemas del organismo, siendo los más afectados los nervios y los vasos sanguíneos ⁴.

La prevalencia de la diabetes mellitus está aumentando a nivel mundial por el incremento en el envejecimiento de la población asociado a los cambios en los estilos de vida más sedentarios y a la epidemia de obesidad existente ⁵.

La retinopatía diabética (RD) es una complicación microvascular de la DM que afecta a una de cada tres personas que la padecen. Constituye la tercera causa de ceguera a nivel mundial, pero la primera en personas de edad productiva en países en vías de desarrollo.

La ceguera por RD es prevenible en el 80 % de los casos con una detección y tratamiento temprano asociado a un manejo general. El 10 % de los pacientes con diabetes tienen una limitación visual severa y 2 % de ellos llega a la ceguera ⁵.

OBJETIVOS

Objetivo principal: llevar a cabo una revisión de la literatura disponible a cerca de la retinopatía diabética.

Objetivos específicos:

1. Describir qué es la retinopatía diabética, así como los factores de riesgo.
2. Describir los signos y síntomas más característicos y los métodos de diagnóstico precoz.
3. Identificar la clasificación de la retinopatía diabética, los diferentes tratamientos que se aplican actualmente en la sociedad y que recomendaciones son útiles en los pacientes afectados.

METODOLOGÍA

Para la realización de este artículo se ha llevado a cabo una exhaustiva búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, como son: Science Direct, Scielo, Pubmed y Elsevier. Para tener en cuenta los resultados más actuales, se ha seleccionado una serie de artículos utilizando el filtro de años entre el 2013 y el 2023. Para ello, se han utilizado diferentes palabras claves para la búsqueda bibliográfica, entre las que se incluyen “retinopatía diabética”, “diabetes mellitus”, “angiografía fluoresceínica”, “fondo de ojo”, “diagnóstico precoz” y “tratamiento”. Para la realización de este documento también se ha consultado en guías de práctica clínica y páginas web oficiales como la de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y la Organización Mundial de la Salud (OMS).

RESULTADOS

La retina es la capa del ojo que recibe los estímulos luminosos y percibe las imágenes que serán enviadas a nuestro cerebro. La presencia de niveles elevados de glucosa mantenidos durante mucho tiempo, produce alteraciones en los vasos sanguíneos de la retina originando un importante daño en el tejido ocular. Estas alteraciones vasculares dificultan el aporte de oxígeno en la retina, pudiendo desarrollar microaneurismas y hemorragias, entre otras, cuando la diabetes mellitus no está controlada correctamente ⁶.

La retinopatía diabética (RD) es según la OMS, una causa importante de ceguera y es la consecuencia del daño de los pequeños vasos sanguíneos de la retina que se va acumulando a lo largo del tiempo. El 2,6% de los casos mundiales de ceguera es consecuencia de la diabetes ⁷.

La RD es la principal causa de pérdida de visión irreversible y causa un 10% de los casos de ceguera anuales. El riesgo de ceguera que tiene una persona diabética es 25 veces mayor que una que no la padece, ya que el 98% de las personas con DM tipo 1 y el 60% de DM tipo 2 sufre algún tipo de retinopatía diabética tras los 20 años del diagnóstico de enfermedad ⁶.

Los síntomas son difíciles de identificar en las fases iniciales de la enfermedad. Los cambios que se producen no suelen afectar inicialmente a la porción central de la retina (la mácula), y por ello, no se traducen en una disminución de la agudeza visual, pasando inadvertidos por el paciente. Sin embargo, en aquellos casos que se desarrolla un edema macular, es el propio paciente quien experimenta una importante disminución de la visión, acompañado de una distorsión de las imágenes ⁸.

Esto quiere decir, que la retinopatía diabética puede evolucionar durante años sin que el paciente lo detecte, e incluso, estar ya presente en el momento del diagnóstico de diabetes mellitus ⁸. Aquí radica la importancia de un buen seguimiento de la enfermedad y un diagnóstico precoz para tratar cuanto antes las posibles complicaciones derivadas.

Así podríamos decir que los síntomas más habituales son disminución de la agudeza visual, distorsión de las imágenes y ceguera ⁸.

Como factores de riesgo, serían los siguientes: un incremento de niveles de glucosa mantenidos en el tiempo, el tipo de diabetes mellitus que padece el paciente ya que se ha demostrado mayor incidencia en aquellos que padecen DM tipo 1, los años que han transcurrido tras el diagnóstico de DM, mal control lípido e hipertensivo, microalbuminuria y nefropatía diabética fumar tabaco o estar embarazada ⁹.

Para poder llevar a cabo un diagnóstico, es necesario realizar una evaluación completa del ojo, donde se explora el fondo de ojo, ya que permite visualizar la cara posterior interna del globo ocular a través de un oftalmoscopio ⁸.

Para ello se pueden llevar a cabo dos tipos de pruebas, una retinografía o una angiografía fluoresceínica ⁸. La primera se utiliza para obtener fotos en color de la retina a través de una retinógrafo. El análisis se puede realizar “in situ” o por medio de “teleoftalmología” enviando las imágenes obtenidas para que sean estudiadas posteriormente, técnica que se realiza con mucha frecuencia en los Centros de Atención Primaria.

Gracias a los nuevos avances, existen retinógrafos que no quieren la previa dilatación de la pupila, que reciben el nombre de “retinógrafos no midiátricos”, aunque en la mayoría de ocasiones se requiere la aplicación de gotas para conseguir así una mayor calidad de las imágenes. La duración del efecto dilatador dura unas dos horas aproximadamente ⁸.

La angiografía es un procedimiento basado en la retinografía que permite tener una mejor y específica visualización de los vasos sanguíneos y estructuras como la papila o disco óptico, vasos retinianos, mácula o la retina. Esta prueba consiste en aplicar unas gotas en el ojo para aumentar el diámetro de la pupila y seguidamente administrar fluoresceína (tiene una coloración amarilla) de forma intravenosa, con el objetivo de que esa “coloración” pase a la retina y mediante el oftalmoscopio se vayan tomando imágenes ¹⁰.

La diferencia de estas pruebas, es principalmente, la administración de contraste de fluoresceína previamente y la utilización de un filtro específico para resaltar mucho mejor los vasos sanguíneos.

Cuando se tenga constancia de problemas de retina, el examen de fondo de ojo se tiene que realizar anualmente y cada dos años en caso de problemas de visión (miopía, hipermetropía). Esta prueba se puede realizar a cualquier edad y no presenta ningún tipo de contraindicación.

De esta forma se pueden visualizar hemorragias, exudados (como resultado de alteraciones de la permeabilidad vascular, que causa la extravasación de plasma y crea depósitos lipídicos o proteicos), manchas algodonosas, drusas, microaneurismas o neovascularización ⁸.

Cuando el daño se produce en los capilares de la parte central de la retina (la mácula), puede producir una fuga de líquido hacia el tejido de la retina que se conoce como edema macular diabético y conlleva a una disminución importante de la visión del paciente ⁸.

Para comprender mejor la clasificación de la retinopatía diabética, es importante conocer su mecanismo de desarrollo. Cuando un paciente tiene unos niveles demasiado elevados de glucosa en sangre, puede dar lugar a la obstrucción de los vasos sanguíneos presentes en la retina, desencadenando una inadecuada irrigación sanguínea. Como resultado, el ojo intenta desarrollar nuevos vasos sanguíneos y así nutrir todas sus estructuras. Sin embargo, estos nuevos vasos no se forman adecuadamente y pueden sangrar con facilidad.

Teniendo en cuenta estos aspectos, la severidad de la retinopatía diabética se puede clasificar en los siguientes niveles según la escala clínica internacional de gravedad de la retinopatía diabética ¹¹ (ANEXO 1):

• Sin retinopatía: no hay anormalidades.
• Retinopatía no proliferante leve: aparecen microaneurismas retinianos, pequeños puntos rojos de bordes nítidos causados por la dilatación de la pared capilar.
• Retinopatía no proliferante moderada: presenta hemorragias retinianas, aunque no abundantes, exudados duros (lípidos, de color amarillo brillante y bordes definidos) y blandos (algodonosos, engrosamientos isquémicos de las fibras nerviosas, de forma redondeada y bordes difusos) y dilataciones venosas con trayectos tortuosos y bifurcados.
• Retinopatía no proliferante severa: se caracteriza por la regla 4:2:1. Más de 20 hemorragias intrarretinianas severas y abundantes en los cuatro cuadrantes, dilataciones venosas tortuosas en dos cuadrantes o más y anomalías microvasculares intrarretinianas (vasos tortuosos anormales) en un cuadrante.
• Retinopatía proliferante: aparece neovascularización retiniana o papilar y/o hemorragia vítrea extensa.

El tratamiento de esta afectación es diferente en función de la etapa en la que se encuentre la enfermedad. En etapas previas, el tratamiento se basa principalmente en un correcto control metabólico, hipertensivo y lipídico. Una vez avanzada la enfermedad (en el estadio más avanzado, es decir, la retinopatía proliferante), se recomienda el tratamiento con fotocoagulación láser o incluso vitrectomía en casos muy avanzados y/o graves ^12,13.

La fotocoagulación láser o también conocida como panfotocoagulación, consiste en la cicatrización de la retina para evitar el desarrollo de neovascularizaciones y aumentar la adherencia de la retina a la pared ocular, controlar zonas isquémicas y eliminar zonas exudativas o proliferativas. En cambio, la vitrectomía es una microcirugía ocular en la que se extrae el vítreo y se sustituye por un gas o aceite de silicona hasta que el ojo lo reemplaza con humor acuoso ¹².

En el caso del edema macular, se utilizan fármacos antiangiogénicos y corticoides intraoculares como tratamiento, ya que estos medicamentos bloquean la acción de los principales factores bioquímicos implicados en la fuga de líquido ⁸.

Como complicaciones de este tipo de tratamientos, puede ser el desprendimiento de retina, el glaucoma y las hemorragias intraoculares, que suelen requerir un tratamiento quirúrgico para su resolución ⁸.

CONCLUSIÓN

La diabetes mellitus es una enfermedad crónico-degenerativa que afecta a múltiples sistemas del cuerpo humano, incluidos los globos oculares. Si existe un mal control de esta, puede desencadenar en una retinopatía diabética, generando una pérdida progresiva de la agudeza visual. Por lo tanto, el mejor tratamiento para la retinopatía diabética es la prevención.

Un control adecuado de los niveles de glucosa en sangre y de la hipertensión, una dieta sana y equilibrada, realizar ejercicio y una buena educación sanitaria del paciente diabético son los elementos esenciales que pueden ayudar a prevenir el desarrollo de esta enfermedad ⁹.

Sin embargo, se estima una alta prevalencia de la RD a causa de un incremento considerable de diagnósticos de diabetes mellitus. Un abordaje a tiempo de esta patología supone un aumento de las posibilidades de desarrollar una pérdida importante de visión, en el peor de los casos, ceguera. Por ello, acudir a las revisiones sistemáticas y realizar exámenes del fondo de ojo periódicamente, es de vital importancia para prevenir y tratar esta enfermedad ¹³.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Muñoz de Escalona-Rojas, J. E., Quereda-Castañeda, A., & García-García, O. (2016). Actualización de la retinopatía diabética para médicos de atención primaria: hacia una mejora de la medicina telemática. Semergen, 42(3), 172–176. https://doi.org/10.1016/j.semerg.2015.06.006
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8. Retinopatía diabética. (s/f). https://www.cun.es. Recuperado el 26 de agosto de 2023, de https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/retinopatia-diabetica
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13. Arellano-Barriga, Guillermo, Doimeadios-Rodríguez, Zulma, & Sagué-Larrea, Jorge. (2020). Retinopatía diabética y angiofluoresceinografía. Revista Archivo Médico de Camagüey, 24(3), e6812. Epub 01 de junio de 2020. Recuperado en 27 de agosto de 2023, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552020000300015&lng=es&tlng=es.

Anexo 1: Clasificación de la Retinopatía Diabética: