AUTORES
- Sonia Gracia Lou. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
- Rebeca Fau García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Paula Gracia Ramiro. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- María Pilar Amor Rosillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Enma Erdociaín Herrero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Mónica Bitria Archilla. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
Paciente con diagnóstico de bulimia nerviosa, depresión y ansiedad. La paciente recibió el alta domiciliaría de la planta de psiquiatría, pero debe llevar un seguimiento por parte del equipo de atención primaria (EAP) y acudir a sus citas programadas con psiquiatría.
Desde enfermería de atención primaria se utiliza el proceso enfermero y la metodología NANDA para realizar un plan de cuidados individualizados para la paciente.
PALABRAS CLAVE
Bulimia, depresión, enfermería.
ABSTRACT
Patient diagnosed with bulimia nervosa, depression and anxiety. The patient was discharged home from the psychiatric ward but must be monitored by the primary care team (PCT) and attend her scheduled psychiatric appointments.
From primary care nursing, the nursing process and the NANDA methodology are used to carry out an individualized care plan for the patient.
KEYWORDS
Bulimia, depression, nursing.
INTRODUCCIÓN
La bulimia nerviosa se caracteriza principalmente por episodios recurrentes de atracones, comportamientos compensatorios inapropiados (vómito autoprovocado, uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, ayuno o ejercicio excesivo) y recurrentes para evitar el aumento de peso y la autoevaluación que se ve influida negativamente por el peso y la constitución corporal. Para llevar a cabo el diagnóstico, los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados deben tener lugar, de promedio, al menos una vez a la semana, durante 3 meses1.
El antecedente más frecuente de los atracones es el sentimiento negativo que la persona tiene hacia sí mismo. Un episodio de atracón se produce cuando el individuo ingiere en un periodo determinado de tiempo, generalmente inferior a dos horas, una cantidad de alimentos mucho mayor a la que la mayoría de las personas ingerían en circunstancias similares. El paciente refiere una falta de control, que puede no ser absoluta, para poder parar de comer una vez que se ha empezado1.
Diagnóstico diferencial con la anorexia nerviosa del tipo atracones/purgas. Los individuos que presentan episodio de atracones que tiene lugar exclusivamente mientras presenta las características de anorexia nerviosa se diagnostican de anorexia nerviosa del tipo con atracones /purgas y no se debe realizar un diagnóstico adicional de bulimia nerviosa. En pacientes con un diagnóstico inicial de anorexia nerviosa que tiene atracones o purgas, pero ya no cumplen con los criterios de la anorexia nerviosa de tipo con atracones/purgas, se realizará un diagnóstico de bulimia nerviosa únicamente cuando se cumplan todos los criterios de la bulimia nerviosa durante por lo menos 3 meses. Además, los individuos con bulimia nerviosa mantienen un peso corporal igual o mayor que el límite inferior normal, mientras que en la anorexia nerviosa presenta un peso corporal inferior a lo normal1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Adolescente, de 16 años, que lleva siendo tratada por la unidad de psiquiatría desde hace 6 meses por su patología de BN, ansiedad y depresión. Hace un mes fue necesario su ingreso en la planta de psiquiatría por empeoramiento de su estado mental. Tras un mejoramiento de su estado psicológico y un acuerdo con la paciente y sus padres, la paciente recibe el alta domiciliaría con la condición de un seguimiento por parte del equipo de atención primaria (EAP) 2 veces a la semana. Para llevar a cabo un seguimiento de su peso y su estado emocional. Además de acudir a sus citas programadas con psiquiatría.
Dos días después de recibir el alta, la paciente viene a la consulta de enfermería de atención primaria junto con su madre. Durante la revista y los datos que contiene la historia clínica electrónica (HCE) se recopilan los siguientes datos acerca de la paciente:
- Realizaba un promedio de cuatro purgas a la semana antes de ingresar en el hospital.
- Comía gran cantidad de comida con alto contenido calórico en un periodo corto de tiempo, hasta que le dolía la tripa y procedía a la purga.
- No le gusta mirarse al espejo porque se ve gorda y fea.
- Se enfada o siente rabia cuando la vigilan para que no lleve a cabo las purgas.
- Siente ansiedad por lo que la gente piense de ella.
- Se siente triste y llora a menudo, pero no sabe expresar la causa de esa tristeza permanente.
- Presenta inestabilidad mental respecto a su imagen corporal. La paciente tiene un IMC de 19,53, talla 1,60 m y peso 50 kg.
- Comunica que no sabe muy bien cómo manejar la situación para dejar de vomitar y volver a sentirse bien con ella misma.
- No lleva una dieta equilibrada: come poco pescado y fruta y nada de verdura. Se alimenta a base de bollería.
- Apenas bebe un litro de agua al día.
- No realiza nada de ejercicio. No puede llevar el mismo ritmo que los adolescentes de su edad al realizar ejercicios de baja intensidad, debido a que presenta cansancio excesivo.
- Presenta estreñimiento. Lleva sin ir al baño desde hace 8 días. No utiliza laxantes. Hace 15 días le extrajeron un fecaloma.
- Mala relación familiar, con el padre están siempre peleando y discutiendo. La madre expresa su preocupación por su hija y el mal clima familiar.
- No sale apenas de casa
- Alergias no conocidas
- Medicación diaria: fluoxetina 20 mg 1/24h, Clonazepam 0,5 mg 1/24h y escitalopram 10 mg 1/24h.
Exploración física:
Temperatura: 36,5ºC.
Peso: 50 kg.
Talla: 1,60 m.
IMC: 19,53.
TA: 100/ 55 mmHg.
FC: 51 lpm.
FR: 18 rpm.
Signo de pliegue positivo.
Buena higiene corporal y dental.
Saturación 99%.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1. Respirar normalmente:
TA 100/55, FC 51, FR 18, saturación 99%.
El paciente refiere cansancio a la hora de realizar ejercicio físico de baja intensidad por debilidad existente.
Necesidad 2. Comer y beber adecuadamente:
Realiza purgas, vomita, cuando le duele la tripa tras llevar a cabo un atracón.
Presenta signo de pliegue positivo, deshidratación, causada por purgas y restricción hídrica por temor a aumentar de peso.
Se alimenta a base de bollería.
Necesidad 3. Eliminación:
Estreñimiento. Lleva 8 días sin ir al baño. Antecedente de fecaloma.
Necesidad 4. Moverse y mantener una postura conveniente:
No realiza ejercicio y no puede llevar el ritmo de la gente de sus años para realizar ejercicio de intensidad baja por debilidad debida a mala alimentación, deshidratación.
Necesidad 5. Descanso y dormir:
Refiere cansancio al realizar ejercicio de intensidad baja.
No tiene problemas para conciliar el sueño y dormir 8 horas seguidas.
Necesidad 6. Vestirse y desvestirse. Escoger ropa adecuadamente.
No hay datos.
Necesidad 7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
Temperatura: 36,51ºC.
Necesidad 8. Mantener la higiene adecuada y la integridad cutánea.
Buena higiene corporal y bucal. No presenta caries ni dientes astillados por el ácido del estómago.
Necesidad 9. Evitar peligros del entorno e impedir que perjudiquen a otros.
Presenta baja autoestima, depresión y aislamiento social. En este momento no presenta un riesgo para ella misma o los de alrededor.
Necesidad 10. Comunicarse y expresar emociones, necesidades, temores y opiniones.
Tiene amigos en el instituto, pero sale muy poco con ellos.
Respecto al núcleo familiar, con la madre se lleva bien, pero con el padre tiene una relación tensa.
Se siente triste y le cuesta expresar sus emociones.
Necesidad 11. Actuar según los valores y creencias.
No hay datos.
Necesidad 12. Trabajar y realizarse
Estudiante, saca buenas notas.
Necesidad 13. Participar en actividades de ocio y recreo
No hay datos.
Necesidad 14. Aprender.
No hay datos.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Desde enfermería se formulan 4 diagnósticos NANDA con sus respectivos objetivos (NOC) que se intentarán cumplir a través de unas intervenciones (NIC) y actividades 2.
NANDA [00011] Estreñimiento r/c dieta pobre en fibra y en agua m/p eliminación de menos de tres defecaciones por semana.
NOC [1015] Función gastrointestinal.
Crear un ambiente placentero durante la comida.
Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva.
Sentarse durante la comida para inducir sensación de placer y relajación.
Acompañar la comida con agua, si es necesario.
Comer sin prisas, lentamente.
Prestar atención al paciente durante la alimentación.
NIC [0430] Control intestinal.
Anotar la fecha de la última defecación.
Anotar los signos y síntomas de estreñimiento e impactación.
Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos.
Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
En caso de ser necesario, utilizar supositorios de glicerina.
Comentar al paciente cuáles son los alimentos con alto contenido en fibras.
NIC [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
Instruir al paciente sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación fecal.
Aconsejar al paciente que consulte con un médico si el estreñimiento o la impactación fecal persisten.
Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, según corresponda.
Informar al paciente acerca del procedimiento manual de desimpactación, si fuera necesario.
Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.
Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
NIC [5900] Distracción.
Animar al individuo a que elija la técnica de distracción deseada, como música, participar en una conversación o contar detalladamente un suceso o cuento, recordar un suceso positivo.
Enseñar al paciente los beneficios de estimular varios sentidos.
Identificar con el paciente una lista de actividades placenteras como salir a pasear.
Aconsejar al paciente que practique la técnica de la distracción antes del momento necesario, si fuera posible.
Fomentar la participación de la familia y los allegados y enseñarles, si resulta oportuno.
Evaluar y registrar la respuesta a la distracción.
NIC [5820] Disminución de la ansiedad.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Escuchar con atención.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
NIC [1570] Manejo del vómito.
Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la duración de la emesis, así como el grado en el que es forzado.
Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumenten el vómito (ansiedad, miedo y ausencia de conocimiento).
Controlar si hay daños en el esófago y en la pared posterior de la faringe en caso de que el vómito y las arcadas sean prolongados.
Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (biorretroalimentación, hipnosis, relajación, imágenes guiadas, musicoterapia, distracción, acupresión) para controlar el vómito.
NANDA [00118] Trastorno de la imagen corporal r/c bulimia m/p percepciones que reflejan una visión alterada del aspecto del propio cuerpo.
NOC [1627] Conducta de pérdida de peso.
NIC [5246] Asesoramiento nutricional.
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Establecer la duración de la relación de asesoramiento.
Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética.
Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
Ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en un período de 24 horas.
NIC [1030] Manejo de los trastornos de la alimentación.
Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener el peso marcado como objetivo.
Vigilar los parámetros fisiológicos (signos vitales y niveles de electrólitos) que sean necesarios.
Controlar la ingesta y eliminación de líquidos, según corresponda.
Establecer expectativas sobre conductas de alimentación adecuadas, de ingesta de comida/líquidos y la cantidad de actividad física.
Restringir la disponibilidad de comida, establecer comidas programadas, servidas de antemano y tentempiés.
Acompañar al paciente al servicio durante los momentos de observación establecidos después de las comidas/tentempiés.
NIC [0200] Fomento del ejercicio.
Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
Investigar experiencias deportivas anteriores.
Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios y animar al individuo a empezar y continuar con el ejercicio.
Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca del ejercicio o la necesidad del mismo.
Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
NIC [1260] Manejo del peso.
Comentar con el individuo los hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso.
Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por debajo del peso saludable.
Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.
Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, según corresponda.
NIC [5395] Mejora de la autoconfianza.
Identificar la percepción del individuo de los riesgos de no ejecutar la conducta deseada.
Identificar los obstáculos al cambio de conducta.
Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional durante el proceso de aprendizaje y durante la implementación de la conducta.
Fomentar la interacción con otros individuos que consiguen cambiar su conducta con éxito.
Preparar al individuo para los estados fisiológicos y emocionales que puede experimentar durante los intentos iniciales del desarrollo de una nueva conducta.
NIC [5330] Control del estado de ánimo.
Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
Considerar la posibilidad de hospitalización del paciente con alteraciones del estado de ánimo que plantea riesgos para la seguridad, que es incapaz de satisfacer las necesidades de autocuidado y/o carece de apoyo social.
Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia.
Limitar el tiempo que se permite al paciente para expresar los sentimientos y/o asuntos negativos de errores pasados.
NANDA [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c vómitos.
NIC [2000] Manejo de electrólitos.
Observar si los electrólitos en suero son anormales, según disponibilidad.
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos.
Obtener muestras para análisis de laboratorio de los niveles de electrólitos (gasometría arterial, orina y suero), según corresponda.
Instituir medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (dieta absoluta, cambio del tipo de diurético o administración de antipiréticos), según corresponda.
Instruir al paciente y/o a la familia sobre modificaciones dietéticas específicas, según corresponda.
NIC [4120] Manejo de líquidos.
Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
Animar al paciente a beber agua.
Explicar al paciente los beneficios de una buena hidratación.
NIC [2004] Manejo de electrólitos: hipernatremia.
Vigilar si hay manifestaciones cardiovasculares de hipernatremia.
Vigilar si hay manifestaciones gastrointestinales de hipernatremia.
Obtener las muestras adecuadas para el análisis de laboratorio de la alteración de los niveles de sodio.
NANDA [00119] Baja autoestima crónica r/c depresión m/p síntomas depresivos.
NOC [2601] Clima social de la familia.
NIC [8300] Fomentar el rol parental.
Proporcionar folletos, libros y otro tipo de material para desarrollar las habilidades parentales.
Remitir a grupos de apoyo a los progenitores, si procede.
Escuchar los problemas y las preocupaciones de los progenitores sin juzgarlos.
Enseñar y modelar habilidades de afrontamiento.
NIC [7110] Fomentar la implicación familiar.
Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.
Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos de los padres.
Observar la estructura familiar y sus roles.
Identificar la percepción por parte de los miembros de la familia de la situación y los sucesos desencadenantes, sentimientos del paciente y conductas de éste.
Reconocer y respetar los mecanismos de afrontamiento utilizados por la familia.
Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado del paciente.
NIC [5020] Mediación de conflictos.
Proporcionar un lugar reservado y neutral para conversar.
Permitir que las partes expresen sus preocupaciones.
Ofrecer consejos durante todo el proceso.
Facilitar la definición de los problemas.
Ayudar a las partes a identificar posibles soluciones de los problemas.
Facilitar la búsqueda de resultados aceptables para ambas partes.
Apoyar los esfuerzos de los participantes para favorecer la resolución.
Controlar el transcurso del proceso de mediación.
NOC [1208] Nivel de depresión.
NIC [4640] Ayuda para el control del enfado.
Utilizar un acercamiento que sea sereno y que dé seguridad.
Animar al paciente a que busque ayuda de parte del personal de enfermería u otras personas responsables durante los períodos en que aumente la tensión.
Evitar daños físicos si el enfado se dirige a uno mismo o a otros.
Enseñar métodos para modular la experiencia de la emoción intensa.
Establecer la expectativa de que el paciente puede controlar su comportamiento.
Instruir al paciente sobre las medidas que proporcionen calma.
NIC [5440] Aumentar los sistemas de apoyo.
Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
Remitir a programas comunitarios de prevención o tratamiento, según corresponda.
Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
NIC [6340] Prevención del suicidio.
Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio.
Determinar si el paciente dispone de medios para llevar adelante el plan de suicidio.
Considerar la hospitalización del paciente que tiene un alto riesgo de conducta suicida.
CONCLUSIÓN
El profesional de Enfermería debe tener habilidades y aptitudes para realizar un correcto seguimiento e intervención en estos pacientes. Las habilidades psicosociales son fundamentales para tratar alteraciones en el ámbito emocional y proporcionar un buen apoyo emocional al paciente, que es una de las principales intervenciones de enfermería.
Además de tener que ser capaces de detectar cuando el proceso se complica y es necesaria una intervención inmediata por parte del especialista de salud mental.
BIBLIOGRAFÍA
- American Psychiatric Association. Guía de consulta de los Criterios Diagnóstico del DSM-5™; 2014.
- Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [citado 27 mayo 2023]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
